XVIII Workshop de Urologia Oncológica Braga, 12 e 13 de Abril de 2013 Caso Clínico: CCRm de rim nativo em recetor de transplante renal Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental (CHLO) Adélia Félix 1, Filipe Lopes 2, António Martinho 3, Margarida Bruges 4,, Sância Ramos 5, J Nunes Marques 1, Ana Martins 1 CHLO 1 Unidade de Oncologia Médica; 2 Serviço de Urologia; 3 Serviço de Cirurgia; 4 Serviço de Nefrologia; 5 Serviço de Anatomia Patológica
Homem, 46 anos DRC por GN membranosa HD por 9 meses, a partir de abril 2000 TR cadavérico em 26/01/2001 Terapêutica imunossupressora permanente Jan 2013: inicia tosse seca RX tórax: 2 massas para-hilares direitas
Em 20/2/2013 fez os seguintes exames: TAC torácica: Volumosa massa para-hilar direita, com 6 x 5 cm Condensação nodular sub-pleural no segmento posterior do LSD, com 2,5 x 2,5 cm Nodulo sub-pleural próximo à condensação nodular sub-pleural, com 1,3 cm Nódulos justa-centimétricos nos LSD e LSE Adenopatias para-traqueais, retro-cava e pré-traqueais Eco abdominal: Volumosa formação nodular sólida (7,5 x 7,3 cm) no polo superior do rim direito
Que fazer a seguir? 1. Biópsia do nódulo sub-pleural? 2. Biópsia do tumor renal? 3. Fibrobroncoscopia? 4. Todos?
Resultado da punção aspirativa do nódulo pulmonar: Identificam-se alguns pequenos agregados de células epitelióides de citoplasma claro, núcleo arredondado com membrana bem definida, cromatina finamente granular e pequeno nucléolo bem evidente Não se obteve qualquer população celular com cell block Diagnóstico os achados favorecem a hipótese de metastização pulmonar de CCR
Que sub-tipo histológico de CCR aumenta de frequência nos doentes recetores de transplante renal? 1. de células claras 2. papilar 3. de células cromófobas 4. dos ductos coletores de Bellini 5. Com translocação Xp11
Sub-tipos histológicos de CCR em rim nativo de recetores de transplante renal Leveridge M et al. J Urol. 2011 3 568 doentes 45 RCC: - 21 cél claras - 20 papilar - 3? Susan KD et al. Transplantation, 2011 18 tumores: - 11 papilar - 4 cél claras - 3 cromófobo Végso G et al. Transplant Proc 2011 3003 doentes 43 RCC: - 27 cél claras - 13 papillar - 2 cromófobo - 1 sarcomatóide
Observado na consulta de oncologia em 1/4/2013: Homem de 46 anos Exame objetivo: massa no flanco/f.i. dta, compatível com enxerto PS Karnovsky - 90% LDH 446 U/L Ca c 9,1 mg/dl Hb 9,6 g/dl Neutrófilos 57,8% : 6010 Plaquetas 219 000 Creatinina 2,83 mg/dl Depuração Creatinina 24 ml/min
Fatores de prognóstico em doentes com CCRm Modelo do MSKCC Modelo de Heng diag trat < 1 ano diag trat < 1 ano PS Karnofsky < 80% PS Karnofsky < 80% LDH > 1,5 LSN Ca c > LSN Ca c > LSN Hb < LIN Hb < LIN Neutrófilos Plaquetas > LSN > LSN Sobrevida por grupo de prognóstico Modelo do MSKCC Modelo de Heng Favorável 0 fat 30 m 0 fat OS NA Intermédio 1-2 fat 14 m 1-2 fat 27 m Mau 3 fat 6 m 3 fat 8,8 m
Que fazer? 1. Repetir biópsia de nódulo pulmonar 2. Fazer biópsia renal? 3. Proceder a nefrectomia cito-redutora? 4. Iniciar terapêutica dirigida?
Impacto da nefrectomia inicial no tratamento dos doentes com CCRm Ensaios que mostraram benefício da nefrectomia radical seguida de IFNα: EORTC - Mickish et al. Lancet 2001 SWOG Flanigan et al. N Enggl J Med 2001 Ensaios de fase III a decorrer atualmente: EORTC-30073 (SURTIME): - braço A: nefrectomia sunitinib - braço B: 3 ciclos sunitinib nefrectomia 2 ciclos sunitinib P070144 (CARMENA): - braço A: nefrectomia sunitinib - braço B: sunitinib Choueiri et al. The impact of cytoreductive nephrectomy on survival of patients with metastatic renal cell carcinoma receiving vascular endothelial growth factor targeted therapy. J Urol. 2011 neste estudo retrospetivo de 314 doentes, a nefrectomia (201 doentes) associou-se a sobrevida prolongada (19,8 v. 9,4 m); o benefício foi observado nos doentes com prognóstico bom e intermédio
Em RDT/Cir/HSC de 8/4/2013, com a presença de cirurgia geral, nefrologia, anatomia patológica, imagiologia e oncologia, foi decidido: Modificar o esquema de imunossupressão actual (Tacrolimus + Myfortic + Prednisolona), substituindo o Tacrolimus por Sirolimus) Proceder a nefrectomia cito-redutora
Se: for realizada a nefrectomia, for adaptada a terapêutica imunossupressora o diagnóstico histológico mostrar tratar-se de CCR, células claras, Qual a proposta terapêutica? 1. Sunitinib? 2. Pazopanib? 3. Tensirolimus? 4. Everolimus?
Comentários e questões Obrigado pela participação J C Nunes Marques