UNISALESIANO. Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium

UNISALESIANO Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium Curso de Pós-Graduação Lato Sensu em Terapia Ocupacional: Uma Visão Dinâmica em Neurologia RAQUEL AGUIAR MOREIRA DE OLIVEIRA USO DO GMFCS POR TERAPEUTAS OCUPACIONAIS: REVISÃO DE LITERATURA Lins SP 2013

RAQUEL AGUIAR MOREIRA DE OLIVEIRA USO DO GMFCS POR TERAPEUTAS OCUPACIONAIS: REVISÃO DE LITERATURA Monografia apresentada a Banca Examinadora do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Terapia Ocupacional: uma visão dinâmica em neurologia, sob a orientação da Professora Doutora Ana Amélia Cardoso Rodrigues. Lins SP 2013

Oliveira, Raquel Aguiar Moreira de O51u Uso do GMFCS por terapeutas ocupacionais: revisão de literatura / Raquel Aguiar Moreira de Oliveira. -- Lins, 2013. 28p. il. 31cm. Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium UNISALESIANO, Lins-SP, para Pós-Graduação Lato Sensu em Terapia Ocupacional: uma visão dinâmica em neurologia, 2013. Orientador: Ana Amélia Cardoso Rodrigues 1..Classificação em Paralisia Cerebral. 2.GMFCS. 3.Terapeuta Ocupacional. I Título. CDU 615.851.3

AGRADECIMENTOS Não há como iniciar os agradecimentos, se não for primeiramente à Deus. Ele que me permitiu chegar onde estou, dar forças para nunca desistir e que se anda sempre para frente. Ele me proporcionou sabedoria, perseverança, capacidade, inteligência e força de vontade, além de esperança que sempre consigo e dará tudo certo no final. Obrigada Pai Amado. Este é mais uma conquista abençoada pelo Senhor! À Professora Doutora Ana Amélia Cardoso, minha orientadora, que mesmo durante a vivência da maternidade, dedicou alguns de seus momentos a colaborar e me orientar neste estudo. Obrigada por estes momentos, pela sua paciência e dedicação. À Madá e a Rosana, que se dedicaram e disponibilizaram a mais um ano em oportunizar esta pós-graduação, que me ensinou, clareou ideias e complementou minha prática clínica e atuação profissional. À minha mãe Cibele e meu irmão Rodrigo, sempre me apoiando e acreditando na minha capacidade. Estão sempre comigo na minha fraqueza e minhas vitórias. À minha amiga Karina e família. Ela por ter confiado em mim e me incentivado a iniciar esta formação e que, junto a sua família me acolheram e cuidaram de mim. À equipe Lumen Et Fides, mães e usuárias da instituição. Com vocês aprendi e hoje me tornei a profissional que sou, com um conhecimento grande de atuação, mas de vida e convivência também. E como teria muito mais pessoas a citar e especificar, agradeço a família e amigos que confiam em mim e em minha capacidade. Estão torcendo sempre por mim em qualquer que seja minha luta. A minha força também vem de vocês! Obrigada sempre!

RESUMO A Paralisia Cerebral (PC) é uma patologia de ordem neurológica caracterizada por desordens motoras que podem limitar ou incapacitar as crianças portadoras desse quadro patológico em suas habilidades, seus desempenhos funcionais e sociais. Esta patologia possui classificações que são subjetivas considerando diferentes profissionais em um processo reabilitador. Baseando nisso, foi criado, testado e universalizado um sistema de classificação que considera o nível motor em que a criança se encontra, o Gross Motor Function System (GMFCS). Esta classificação é um roteiro em que estão descritas, detalhadamente, as características motoras globais da criança necessárias para ser classificada naquele nível, conforme a faixa etária que ela se enquadra, aplica-se a qual nível a criança pertence através de observação de suas ações. Esse sistema para consulta tem publicado os cinco níveis de comprometimento motor, sendo o nível I o de melhor potencial para independência na locomoção e o nível V o de maiores limitações funcionais, em cinco faixas etárias diferentes Como o terapeuta ocupacional possui um papel vital no processo de reabilitação, o conhecimento desta classificação por este profissional é de extrema importância e de grande contribuição, principalmente ao direcionar quais objetivos poderão ser traçados e permitir uma visão e linguagem comum entre os diferentes profissionais reabilitadores. Este estudo, através de uma revisão crítica de literatura brasileira em base de dados, teve como objetivo verificar se há aplicação do GMFCS por terapeutas ocupacionais. Um escasso número de artigos atuais foi encontrado para tal pesquisa o que nos leva a refletir sobre a importância dos terapeutas ocupacionais se atualizarem numa terminologia comum para valorização do seu papel e continuar com mais pesquisas referente ao assunto para maior conhecimento do tema. Palavras - chave: Classificação em Paralisia Cerebral; GMFCS; Terapeuta Ocupacional.

ABSTRACT Cerebral Palsy (CP) is a neurological pathology characterized by motor disorders which may limit or impair children with this condition, regarding their skills and their social and functional performances. This pathology has classifications that are subjective, considering different professionals in a rehabilitation process. Basing on it, a rating system that takes into consideration the child s motor level - the Gross Motor Function System Classification (GMFCS) - was created, tested and universalized. This classification is a script where the children's global motor characteristics necessary to be classified at that level, according to her age, are described in details. It also applies to what level the child belongs to by observing her actions. This system has published five motor impairment levels for consultation, where level I is the one with the best potential for motion autonomy, and level V with greater functional limitations, in five ages range. As the occupational therapist has a vital role in the rehabilitation process, it is extremely important and a great contribution for this professional to be acquainted to this classification, especially when defining the goals, allowing the thought and common language between different rehabilitation professionals. This study, through a critical review in the database of Brazilian literature, aimed to check for the application of GMFCS by occupational therapists. A reduced number of recent articles were found for this research which leads us to reflect on the importance for occupational therapists to improve in a common terminology to enhance their role and to continue with more researches concerning the subject, for greater knowledge. Keywords: Classification in Cerebral Palsy; GMFCS; Occupational Therapy.

BVS - Biblioteca Virtual em Saúde LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS CIF- Classificação Internacional de Funcionalidade GMFCS - Gross Motor Function Classification System ( Sistema de Classificação da Função Motora Grossa) LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde MACS- Manual Abilites Classification System ( Sistema de Classificação das Habilidades Manuais) MEDLINE - Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Sistema Online de Busca e Análise de Literatura Médica) ODTBASE- Occupational Therapy Journal Literature Search Service PC Paralisia Cerebral PUBMED- Públicações Médicas SCIELO - Scientific Electronic Library Online SNC Sistema Nervoso Central PEDI Pediatric Evaluation of Disability Inventory (Inventário de Avaliação Pediátrica de Incapacidade) GMFM- Gross Motor Function Measure (Medida da Função Motora) LISTA DE QUADROS Quadro 1:...20 Quadro2:...

SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 09 2 OBJETIVOS... 14 2.1 Objetivo geral 2.2 Objetivos específicos 3 MÉTODO... 15 3.1 Critério de inclusão 3.2 Critério de exclusão 4 ANÁLISE DOS RESULTADOS... 16 5 DISCUSSÃO... 10 CONSIDERAÇÕES FINAIS... 24 REFERÊNCIAS... 25

9 1 INTRODUÇÃO Atualmente, muitas pesquisas baseiam-se na investigação de diversos assuntos envolvendo a patologia neurológica paralisia cerebral (PC), pelo seu comprometimento motor, sua mutabilidade devido à variação de quadro clínico, fatores cronológicos e comprometimentos secundários à lesão cerebral e diferentes formas de intervenções e evoluções. Há diferentes formas de classificações e avaliações, algumas mais gerais e outras mais específicas, algumas direcionadas a uma área de atuação e outras descritas em linguagem universal, proporcionando interação entre diferentes profissionais (ZERBINATO; MAKITA; ZERLOTI, 2003). Paralisia Cerebral é definida como uma lesão cerebral não progressiva que afeta o Sistema Nervoso Central (SNC) imaturo durante seu desenvolvimento fetal ou infantil, o que provoca desordens variáveis no desenvolvimento motor, resultando em incapacidade da criança em manter posturas e realizar movimentos normais, associadas a problemas de fala, visão e audição (BOBATH,1990). Outras alterações também relacionadas são déficits perceptuais, cognitivos, comportamentais, problemas musculoesqueléticos secundários e algumas podem apresentar convulsões ocasionais ou frequentes. (MACIEL, 2011). Algumas crianças com este quadro patológico, ao apresentar algumas desordens citadas acima, poderão apresentar ainda os reflexos primitivos, alteração de aprendizagem e comprometimento no processo de aquisição de habilidades. Este complexo de sintomas pode limitar a realização de atividades, dificultando o desempenho e função de tarefas cotidianas, tornando essas crianças incapacitadas. (MANCINI et al, 2002). A PC pode ser classificada quanto os sinais clínicos apresentados (espástica, atetósica, hipotônica, atáxica e mista); quanto à localização do corpo comprometida (tetraplegia, diplegia, hemiplegia e monoplegia); e também quanto a gravidade de seu comprometimento (leve, moderada ou severa) (BOBATH,1990). As desordens motoras desta patologia apresentam variações em relação as suas manifestações clínicas, gravidades, aspectos etiológicos que,

10 associadas a fatores pessoais e ambientais, interferem na evolução motora da criança e, consequentemente, em seu prognóstico. O desafio dos profissionais reabilitadores está em traçar um prognóstico individualizado de cada paciente, conhecer quais as limitações e quais funções foram afetadas e, a partir daí, traçar planos de tratamentos e métodos para alcançar o objetivo. Assim, esses profissionais são considerados agentes incentivadores e facilitadores do desenvolvimento das funções do indivíduo (GIANNI, 2003; ZERBINATO; MAKITA; ZERLOTI, 2003). O sucesso do processo de reabilitação dá-se através de um conjunto que inclui uma avaliação minuciosa, objetiva, porém multidimensional do paciente; o diagnóstico precoce e apropriado para a determinação de seu prognóstico global de forma mais objetiva possível; e pela ação de uma equipe multidisciplinar capacitada e entrosada, que ao conhecer bem a criança que receberá as intervenções, serão mais capazes de trocar ideias e terão mais capacidade em trabalhar em conjunto (GIANNI, 2003). A formação do Terapeuta Ocupacional oferece condições para o estabelecimento e efetivação de programas de tratamento que visam promover a realização e facilitação do movimento, propiciar o desenvolvimento dessa aprendizagem motora em diferentes atividades, estimular e explorar as diferentes funções cognitivas e sensoriais, como também auxiliar na execução e adaptação das atividades a serem realizadas de forma mais independente possível, incentivando a realização das atividades de vida diária, o brincar e o lazer, enfim, propiciando o fazer, considerando idade cronológica e nível funcional da criança (ZERBINATO; MAKITA; ZERLOTI, 2003). O processo de avaliação, ponto inicial da reabilitação, deve conter informações da criança quanto a seu aspecto motor, sensorial e cognitivo, se apresenta alguma comorbidade como convulsões, que podem influenciar em sua participação. É de vital importância que a avaliação contenha dados sobre o contexto em que a criança está inserida, quais seus interesses e sua rotina. Esses itens podem ser coletados por observação, como também através de entrevistas com a família, aspecto importante, pois além de fazer parte da vida da criança, a família poderá expor suas expectativas e reproduzir sua interação com a criança. Esse primeiro passo, permitirá uma visão mais detalhada e precisa da criança, seus interesses e suas limitações, ajudando na elaboração

11 de um plano de tratamento efetivo e direcionado (PRADO, 2007; ZERBINATO; MAKITA; ZERLOTI, 2003). A avaliação específica de cada profissional da equipe, em sua área de atuação, permite direcionar o raciocínio clínico na escolha da melhor técnica ou métodos que poderiam ser mais eficazes na reabilitação daquele caso em questão e, a partir disso, traçar objetivos pré-determinados tanto para intervenções individuais daquela área profissional, quanto para as intervenções conjuntas, em equipe. O item essencial comum à avaliação de todos os integrantes da equipe de reabilitação, como parte dos dados pessoais do paciente, é a classificação do tipo clínico de paralisia cerebral e o nível motor conforme o GMFCS (Gross Motor Function Classification System- Sistema de Classificação da Função Motora Grossa) (PALISANO et al, 2007). O GMFCS é uma ferramenta mundialmente utilizada e também considerada como um sistema padronizado para classificar a severidade do acometimento do movimento, direcionando as metas funcionais e o nível motor que a criança se encontra, uma vez que o nível de gravidade é subjetivo, variando conforme considerações de cada profissional (KANASHIRO; ARAÚJO; FAVO, 2011; NARUMIA; OZU; GALVÃO, 2010). Os autores Dorren et al (2010) dizem do objetivo do GMFCS como uniformizar conceitos e, assim, utilizar uma linguagem padrão que permite a comunicação entre pesquisadores, gestores, profissionais da saúde, organizações da sociedade civil e usuários em geral, além contribuir para um melhor entendimento sobre o prognóstico. A literatura aponta que este sistema de classificação apresenta confiabilidade e validação em diferentes países, já tendo passado pelo processo de adaptação transcultural e testagem para população brasileira, sendo que uma das pesquisadoras é terapeuta ocupacional. Há equivalência entre a adaptação da versão brasileira com a original tanto na semântica e conceitos quanto em sua aplicabilidade por diferentes profissionais (HIRATUKA; MATSUKURA; PFEIFER, 2010). Sabendo que GMFCS é bastante usado nas práticas clínicas e em pesquisas, as autoras Hiratuka, Matsukura e Pfeifer (2010) consideraram importante o processo de adaptação transcultural desta classificação. Esse processo teve que ser rigoroso, pois alguns pesquisadores não consideram a

12 adaptação como não sendo apenas uma simples tradução de idiomas, mas também incluir avaliações semânticas, considerar aspectos culturais e os estilos de vida da população que utilizará o instrumento em estudo O processo de adaptação transcultural contou com dois tipos de procedimentos, um tradução e adaptação de instrumentos, composto por seis etapas e análise semântica e de conteúdo. As diferenças maiores entre a linguagem original e a tradução para linguagem brasileira estava nas terminologias ou a conteúdos específicos da área de neuropediatria. (HIRATUKA; MATSUKURA; PFEIFER, 2010). Ainda sobre essa adaptação transcultural, essas autoras citadas acima coletaram uma população de crianças PCs e profissionais para reaplicação da classificação após traduzida, havendo excelente correlação entre os examinadores, garantindo a adequação da versão final traduzida do GMFCS. O GMFCS é um roteiro em que estão descritas, detalhadamente, as características motoras globais da criança necessárias para ser classificada naquele nível, conforme a faixa etária que ela se enquadra (PALISANO et al, 2007). Esse sistema para consulta tem publicado os cinco níveis de comprometimento motor, sendo o nível I o de melhor potencial para independência na locomoção e o nível V o de maiores limitações funcionais, em cinco faixas etárias diferentes (antes dos 2 anos, de 2 a 4 anos, de 4 a 6 anos, de 6 a 12 anos e de 12 a 18 anos). É um sistema simples, que não requer um treinamento para sua aplicação, podendo ser utilizado por todos os profissionais da equipe através de observações da criança em ação (PALISANO et al, 2007). Essa ação da criança engloba atividades funcionais em que realizará diferentes funções motoras grossas de forma independente como as habilidades motoras sentar e andar com base no conceito de deficiência e de limitação funcional global de crianças com paralisia cerebral. (OLIVEIRA; GOLIN; CUNHA, 2010). O GMFCS enfatiza conceitos inerentes à Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) da Organização Mundial da Saúde (FARIAS; BUCHALLA, 2005).

13 Um desses conceitos envolve a performance usual, ou seja, o que a criança realmente faz, e não a capacidade, o que é conhecido ser capaz de fazer de melhor. Essa classificação também alerta para a influência que os fatores ambientais e pessoais podem exercem na criança ao observá-la (PALISANO et al, 2007). Dorren et al (2010) explicam essa performance como sendo a condição de saúde, paralisia cerebral, afetando o movimento, incluindo mas não limitando, podendo ser observada na maneira como o indivíduo realmente se movimenta em seu ambiente natural. Ou seja, a criança pode apresentar diferentes métodos de mobilidade conforme demanda ambiental, atividades adequadas para a idade bem como capacidades inerentes a estrutura corporal e funcional. A habilidade motora grossa engloba movimentos amplos como sentar, subir escadas, andar, manter equilíbrio, tônus adequado e ocorre no sentido cefalocaudal, direção próximo distal, de primitivo e reflexo para voluntário e controlado. Por exemplo, a estabilidade e mobilidade do tronco, da cintura escapular e do cotovelo são necessárias antes que o controle das mãos seja alcançado. (ZERBINATO; MAKITA; ZERLOTI, 2003). Segundo Meyerhof (1999 apud ZERBINATO; MAKITA; ZERLOTI, 2003, p.515) as habilidades dos membros superiores desenvolvem-se inicialmente durante as atividades de tomada de peso em prono. A autora afirma ainda que é a partir do desenvolvimento motor grosso que se consegue alcance preciso, manipulação adequada e preensão fina desenvolvida. A criança com PC, como já citado anteriormente, poderá apresentar limitações em suas atividades, seja pela permanência de reflexos primitivos ou por desordens motoras e sensoriais, que interferiram na aquisição das primeiras atividades motoras provocando mudanças neste comportamento. O desenvolvimento motor grosso é fundamental para independência do indivíduo, tanto para locomover-se, quanto para posicionar-se ou se movimentar, além de ser fundamental para o desenvolvimento das habilidades dos membros superiores e funcionalidade das mãos (NARUMIA; OZU; GALVÃO, 2010). A alteração da aquisição motora tem influência direta e importante no desempenho das atividades de vida diária, no contexto escolar da criança e no social. O indivíduo que apresenta dificuldades em manter-se em pé, sentar

14 ou equilibrar-se sobre os membros inferiores, por exemplo, apresentará dificuldades no vestir (KILLINGSWORTH; PEDRETTI, 2005). NARUMIA; OZU; GALVÃO (2010) demonstra que baseando no GMFCS, podemos prever qual a capacidade da criança para exigirmos uma postura na realização das AVD s. Os autores descrevem as metas funcionais segundo os níveis do GMFCS. Para exemplificar essa relação de aquisição motora grossa com funcionalidade e independência, consideremos o nível I em idade de 2-4 anos. A meta funcional esperada é andar sem restrições limitações em habilidades motoras grossas mais avançadas como correr e pular. Os aspectos primários a serem trabalhados focarão tônus, força muscular e amplitude de movimento e os aspectos secundários serão alinhamento, coordenação, transferência de peso, dissociação de movimentos e estabilidade. Assim é esperado que a criança nesta idade aprimore a postura sentada para melhor manipulação de objetos, aprimore o assumir e o sair da postura sentada, assuma a postura em pé com apoio e tenha marcha domiciliar. Com essas aquisições, a criança pode iniciar um vestir e despir independentemente, pode escovar os dentes em pé, ao menos com apoio e até mesmo sente com segurança para manipulação de objetos como colher ao comer um alimento. (NARUMIA; OZU; GALVÃO, 2010). O terapeuta ocupacional pode contribuir na estimulação da criança para desenvolver o aprendizado motor global através de exploração do ambiente e do objeto, incentivar exploração, observação e interesse, principalmente através do brincar, meio que também expressará seus sentimentos, vontades, pensamentos. Também, junto ao fisioterapeuta, o profissional poderá explorar atividades globais somadas a ordens mais precisas, exigindo mais organização e destreza da criança, que poderá adquirir mais coordenação e funcionalidade (PRADO, 2007). Então, considera-se de suma importância o conhecimento e a utilização do GMFCS por terapeutas ocupacionais, uma vez que este sistema de classificação apresenta linguagem universal, está sendo amplamente usada por fisioterapeutas e por importantes centros de reabilitação, e por idealizar quais prováveis habilidades e evoluções que uma criança pode ter seguindo o

15 tratamento e se não houver intercorrências maiores que afetem seu quadro motor. Por prever um prognóstico motor da criança, o conhecimento desta classificação por terapeutas ocupacionais permite que o profissional trace metas e oriente os pais baseado no que é esperado da criança, se ela consegue ser independente ou sempre necessitará de auxílio devido condições máximas motoras que ela poderá alcançar. A falta dessa informação faz com que até os próprios terapeutas ocupacionais criem expectativas num objetivo que não poderá ser alcançado e ocupa um tempo de terapia gastos em tentar alcançar novas aquisições, que não seriam possíveis, ao invés de direcionar ou trabalhar questões que devem permanecer estimuladas para criança não diminuir o que já conquistou. Portanto, este trabalho pretende investigar se e como o GMFCS está sendo utilizado por terapeutas ocupacionais no Brasil, mesmo participando de trabalhos de outros profissionais da equipe, baseando-se em algumas publicações em sites de busca de artigos científicos, considerando que essas são fontes importantes para maior divulgação, reconhecimento e valorização da profissão e quais os temas abordados nessas publicações.

16 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo geral Verificar se há aplicação do Sistema da Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS) por terapeutas ocupacionais, no Brasil. 2.2 Objetivos específicos Verificar quantos desses artigos foram escritos e publicados por terapeutas ocupacionais e quantos tiveram participação de algum terapeuta ocupacional em seu desenvolvimento. Discutir quais os temas abordados nessas publicações.

17 3 MÉTODO A pesquisa baseou-se na análise dos artigos científicos realizada através da revisão crítica de literatura pela busca eletrônica de artigos, de literatura brasileira, na língua portuguesa, indexados nas bases de dados Biblioteca Virtual da Saúde (BVS): Scielo, Lilacs, OTDBase, PUBMED e Medline com a palavra - chave GMFCS ou Gross Motor Function Classification System. Os artigos encontrados na busca foram selecionados a partir do sistema de varredura, em que cada item encontrado foi aberto e verificado se o autor ou autores da pesquisa tinham a descrição de formação em Terapia Ocupacional ou se o próprio título do texto fazia referência a essa profissão. Com essas considerações, o artigo foi selecionado para leitura e análise. Em seguida, foi realizada a leitura desses artigos, identificando os objetivos, a metodologia utilizada, os procedimentos de intervenção e os principais resultados. As informações dos artigos foram organizadas em um quadro, descrevendo as informações que envolvem autor, ano, objetivo da pesquisa, metodologia e resultados. 3.1 Critério de inclusão Foram incluídos artigos escritos e publicados em língua portuguesa, no período de 2004 a 2013, e que tenham sido escritos por pelo menos um terapeuta ocupacional ou que tiveram, no mínimo, a participação de um terapeuta ocupacional como um dos autores desta publicação. 3.2 Critérios de exclusão Foram excluídos artigos que não estivessem em língua portuguesa ou aqueles publicados em anos anteriores a 2004. Também não foram selecionados os artigos que não trouxessem a participação de, pelo menos, um terapeuta ocupacional.

18 4 ANÁLISE DOS RESULTADOS A partir da sigla GMFCS e seu significado Gross Motor Function Classification System, iniciou-se a pesquisa nas bases de dados selecionadas para a identificação dos estudos que seriam incluídos na presente revisão. Como descrito anteriormente, foram critérios de inclusão artigos em literatura brasileira e que tenha sido escrito ou tenha participação de pelo menos um terapeuta ocupacional. A busca nas bases de dados via Biblioteca Virtual da Saúde, resultou em 20 artigos. Ao serem analisados, quatro deles satisfaziam os critérios de inclusão estabelecidos. Três destes artigos foram encontrados em mais de uma base de dados, Scielo e Lilacs. Um foi encontrado apenas na base de dados Lilacs. Nas demais bases de dados descritas no método não foram localizados artigos que satisfaziam os critérios propostos. A seguir, no quadro 1, estará exposto os artigos encontrados ao ser realizada a pesquisa, apresentados segundo autor/ano e formação desses autores. No quadro 2, foi reunido e sintetizado as informações obtidas do material bibliográfico encontrado. Os dados foram organizados neste quadro categorizando autor, ano, objetivo, método e resultados dos artigos selecionados.

19 QUADRO 01. Descrição dos artigos encontrados na busca em base de dados. Autor (es) / Ano Formação do autor (es) BELLA G. [et al] (2012) Todas as autoras são fisioterapeutas SANTOS, L.H.C. [et al] (2011) Todas as autoras são médicas TORTATO, S. [et al] (2010) Todas as autoras são médicas MARGRE, A.L.M.;REIS, M.G.L.; Todas as autoras são fisioterapeutas MORAIS R.L.S. (2010) VASCONCELOS, R.L.M. [et al] (2009) Todas as autoras são fisioterapeutas HIRATUKA,E.; MATSUKURA,T.S. ; PFEIFER,L.I (2010) Todas as autoras são Terapeutas Ocupacionais DIAS, A.C.B. [et al] (2010) Todos os autores são fisioterapeutas CHAGAS [et al] (2008) Quatro autores são fisioterapeutas e uma autora é terapeuta ocupacional ALVES, A.P.V; FORMIGA,C.K.M.R; Todas as autoras são fisioterapeutas VIANA, F.P. (2012) BRIANEZE,A.C.G.S.. [et al] (2009) Todas as autoras são fisioterapeutas OLIVEIRA, A.I.A; GOLIN,M.O.; Todas as autoras são fisioterapeutas CUNHA, M.C.B. (2010) PAIVA, M.S. [et al] (2010) Dois autores são fisioterapeutas, um é educador físico e um é médico. SANTOS, J. [et al] (2009) Todas as autoras são fisioterapeutas CUNHA, A.B. [et al] (2008) Todas as autoras são fisioterapeutas LOPES, D.V. ; ZAMPIERI, L.M. (2008) Todas as autoras são fisioterapeutas MANCINI,M.C. [et al] (2004) Três são terapeutas ocupacionais e três fisioterapeutas. ALVES, A.C.J. ; MATSUKURA,T.S. (2011) As autoras são terapeutas ocupacionais. CAMARGOS, A.C.R. [et al] (2007) Todas as autoras são fisioterapeutas CARVALHO,J.T.M. [et al] (2010) Todas as autoras são fisioterapeutas ROCHA, A. P.; AFONSO,D.R.V; Todas as autoras são fisioterapeutas MORAIS, R.L.S. (2008)

20 QUADRO 02. Descrição dos artigos selecionados a partir dos resultados da pesquisa em base de dados. AUTOR/ANO OBJETIVOS METODOLOGIA RESULTADOS MANCINI [et al] Avaliar o impacto (2004) do grau de comprometimento neuromotor no perfil de crianças portadoras de paralisia cerebral. Participaram 36 crianças portadoras de Paralisia Cerebral com diagnóstico médico confirmado, não apresentando distúrbios associados (retardo mental, déficit ajuda do cuidador sensorial ou epilepsia). Possuem idade entre quatro e sete anos e foram divididas em três grupos de acordo com nível de gravidade da doença classificando com base no GMFCS. As crianças consideradas graves possuem habilidades funcionais inferiores em todas as áreas de desempenho funcional e maior em todas as três áreas( autocuidado, função social e mobilidade). A criança com gravidade moderada possui independência funcional e desempenho funcional menor que crianças com grau leve, mas assemelham- se a elas em autocuidado e função social.

21 Continuação AUTOR/ANO OBJETIVOS METODOLOGIA RESULTADOS ALVES, Identificar, a partir Participaram cinco MATSUKURA do ponto de vista alunos com (2011) do aluno com paralisia cerebral, paralisia cerebral, dois classificados as contribuições, como nível IV e três dificuldades e como nível V, cotidiano implicada no uso segundo o GMFCS. Considerou-se de recursos de nível de cognição tecnologia preservado e assistiva no avaliado pelas contexto da professoras, idade escolarização no de 8 a 12 anos, que ensino regular. frequentavam do terceiro ao quinto ano do ensino fundamental regular e que faziam uso de recurso de tecnologia assistiva há, pelo menos, seis meses. As percepções das crianças foram relevantes e mostraram-se capazes de apontar demandas e identificar quando e como os recursos podem ser limitantes dentro do contexto.

22 Continuação AUTOR/ANO OBJETIVOS METODOLOGIA RESULTADOS CHAGAS O objetivo Participaram 30 Verificou-se que o [et al] principal foi crianças com GMFCS e o (2008) classificar crianças paralisia cerebral MACS, com paralisia espástica, de idade classificações que cerebral espástica entre um a 14 anos, também se utilizando o com capacidade de complementam, sistema de compreender são bons classificação de ordens simples; indicadores da mobilidade faziam uso de função manual e (GMFCS) e de anticonvulsivantes, da mobilidade de função manual mas sem crises crianças com (MACS). convulsivas há pelo menos seis meses. Foram classificadas pelo GMFCS e pelo paralisia cerebral, podendo ser úteis na caracterização funcional da PC e Manual Abilites no direcionamento Classification para a escolha de System (MACS) avaliação e no divididas em três planejamento de grupos, conforme intervenções classificação, em: clínicas. leve, moderada e grave.

23 Continuação AUTOR/ANO OBJETIVOS METODOLOGIA RESULTADOS HIRATUKA; Realizar Estudo dividido MATSUKUR adaptação em duas etapas. A; PFEIFER transcultural para A primeira (2010) o Brasil do consistiu em Sistema de adaptação Classificação da transultural em Função Motora que foram Grossa (GMFCS) para a paralisia cerebral e verificar realizadas tradução, retrotradução, a confiabilidade análise semântica entre e de conteúdo, observadores do retrotradução da instrumento versão final e As etapas de tradução e retrotradução sem dificuldades e a equivalência semântica e conceitual foram obtidas. A confiabilidade entre examinadores demonstrou que as avaliações quase não adaptado com aprovação pelos diferiam, havendo crianças brasileiras. autores instrumento. do A correlação forte e significante. segunda etapa consistiu em testagem com 40 crianças com paralisia cerebral, avaliadas por dois examinadores para verificar a confiabilidade entre observadores.

24 5. DISCUSSÃO O objetivo deste estudo foi verificar se há aplicação do GMFCS por terapeutas ocupacionais, no Brasil, com base em publicações em sites de busca de artigos científicos, Os artigos encontrados, selecionados e analisados são publicações recentes, dos anos de 2004, 2008, 2010 e 2011. O artigo mais antigo, publicado em 2004 (MANCINI et al,2004), já demonstra a importância do GMFCS para classificação da gravidade da paralisia cerebral e comprova sua validação como linguagem universal, mesmo baseando na sua versão mais antiga (de 1997). Essa primeira versão da classificação não possuía o item de faixa etária dos 12 aos 18 anos e, mesmo incompleta, comparada com a versão revisada e atualizada, não deixou de apontar as descrições referentes à gravidade e idade, sendo ainda precisa e indicada (PALISANO, 2007). Mancini et al (2004), além do GMFCS, utiliza em sua pesquisa uma avaliação que indica o desempenho funcional da criança em sua atividade de rotina diária. A avaliação é o PEDI (Inventário de Avaliação Pediátrica de Incapacidade) e informa esse desempenho dividindo em três áreas: autocuidado, mobilidade e função social, através de uma entrevista com o pai ou cuidador responsável pela criança. Em sua pesquisa, Mancini et al (2004) observaram que as crianças com PC, consideradas com quadro grave, apresentam desempenho funcional inferior em todas as áreas quando comparadas a uma criança com PC de quadro leve. Comparadas a uma criança com PC de quadro moderado, as habilidades funcionais mais comprometidas estão nas áreas de auto-cuidado e mobilidade. As crianças com PC com quadro moderado apresentam desempenho semelhante às crianças leves, exceto na habilidade funcional de mobilidade, em qual apresentam habilidade inferior. O estudo ainda descreve sobre a independência destas crianças portadoras de PC, a criança com quadro moderado é mais dependente do cuidador em áreas de auto cuidado e mobilidade do que uma criança com quadro leve, enquanto uma criança grave é totalmente dependente em todas as áreas.

25 As autoras citadas acima concluiram que a gravidade do comprometimento motor das crianças com PC tem grande impacto no desempenho funcional, interferindo na capacidade funcional, ritmo, ordem e situações desvantajosas para desempenhar atividades e rotinas diárias, além de Independência. Além disso, os fatores ambientais (fatores limitantes extrínsecos) proporcionam maior impacto funcional do que fatores intrínsecos, pois um cuidador (ambiente social) pode interferir na iniciativa ou habilidade da criança enquanto ela tenta desempenhar certa atividade através de seus próprios recursos. Outra pesquisa analisada que discutiu a relação comprometimento motor com desempenho funcional foi a escrita por Chagas et al (2008). No estudo, também concluiu-se que crianças com comprometimento moderado apresentam habilidades funcionais e assistência ao cuidador semelhantes às crianças com comprometimento leve e habilidades manuais semelhantes a crianças graves. Nesta pesquisa, além do uso da classificação GMFCS, foram utilizadas a classificação MACS (Manual Abilities Classification System) e as avaliações PEDI e GMFM-66, este último avalia o desenvolvimento da função motora grossa. Com estes instrumentos, os autores puderam concluir o quanto o comprometimento motor influencia no desempenho das atividades e que fatores do contexto podem minimizar essa relação, como equipamentos adaptativos de mobilidade. Chagas et al. (2008) apontam que essas classificações e avaliações são bons representantes para caracterizar a funcionalidade de crianças com PC, principalmente as classificações GMFCS e MACS, que descrevem a mobilidade e função manual, respectivamente. São indicadores de fácil administração, exigindo um treinamento mínimo para aplicação e utilização e auxiliam na prática clínica ao nortearem avaliações e intervenções mais adequadas para as diferentes gravidades. Alves e Matsukura (2011) consideraram crianças de comprometimento motor grave, classificadas como nível IV e nível V baseandose no GMFCS, e com aspectos cognitivos relevantes para participação neste estudo, também analisado. Esse grau de comprometimento motor foi selecionado pela maior limitação em desempenho motor e pela possibilidade

26 de necessitarem de recursos adaptados para interação em seu meio, como na escola. Este foi um dos critérios propostos para participação do estudo, utilização de recursos de tecnologia assistiva em escola regular, e os recursos considerados e utilizados pelas crianças com PC nesta pesquisa foram lápis engrossado, tarefas adaptadas, cadeiras de rodas, mesa adaptada, tarefa xerocada, escriba, pulseira de chumbo, molde vazado, tesoura adaptada, letras móveis e tabuleiro e prancha de comunicação (ALVES; MATSUKURA, 2011). Ainda no estudo dessas autoras, as crianças demonstraram boa percepção da necessidade desses equipamentos para acompanhar as demandas. Há crianças que consideram auxiliadores apenas os recursos que usam com mais frequência, reconhecem a importância desses instrumentos para execução das atividades, seja no ambiente escolar ou fora dele e percebem que, apesar dos recursos, nem sempre são compreendidos pelas professoras, necessitando de ajuda de colegas de sala. Um fator importante apontado pelas autoras foi a falta de participação destas crianças na escolha dos recursos, em que das cinco participantes, apenas duas treinaram o uso antes de iniciá-lo, o que pode gerar desmotivação e desinteresse. Todas as participantes não consideram o recurso como um estigma. As autoras Alves e Matsukura (2011) conseguiram demonstrar que apesar do comprometimento motor e das dificuldades físicas provocadas pelo seu quadro, há alternativas que permitem a participação da criança com paralisia cerebral e que, muitas delas possuem um nível cognitivo apropriado para entender suas limitações e necessidades e são capazes de indicar quais recursos seriam importantes para o contexto que vivem. Diferente das publicações analisadas acima, que utilizaram o GMFCS como método das pesquisas para indicador de gravidade das crianças com paralisia cerebral, o trabalho de Hiratuka, Matsukura e Pfeifer (2010) preocupou-se com a validade e aplicação da classificação GMFCS no Brasil. Dedicaram-se à adaptação transcultural e tinham como um dos objetivos verificar a confiabilidade deste instrumento, comparado à versão original, quando aplicado em crianças brasileiras com paralisia cerebral. Com o estudo, constatou-se que o GMFCS é de fácil aplicação, pois graduandos também conseguiram aplicar sem dificuldades. As autoras

27 verificaram que é de extrema importância a utilização por profissionais que atuam junto a crianças com paralisia cerebral, pois direciona o raciocínio a objetivos adequados para o nível motor e idade, além de prever um prognóstico para a função motora grossa. As autoras citadas acima observaram permanência estável, por longo tempo, do nível motor da criança classificada. Consideram que o processo transcultural realizado foi de extrema importância, pois equivale a versão original, contribui na conduta de diferentes profissionais sobre o quadro da criança, e com isso, traz diversos benefícios para a população alvo, como uma reabilitação mais direcionada e objetiva. Com a análise destes estudos, notou-se que houve uma melhor visualização dos quadros motores ou gravidades escolhidas para participação nas pesquisas quando os autores classificavam os participantes pelo nível motor do GMFCS. Mancini et al (2004) e Chagas et al (2008) se interessaram em estudar a relação entre comprometimento motor e desempenho funcional, porém utilizaram recursos diferentes para atingirem seus objetivos. O primeiro, além de classificação das crianças com PC pelo GMFCS utilizou-se do PEDI para alcançar resultados, enquanto o segundo utilizou como recurso, após classificar os níveis motores, as classificações MACS, GMFM-66 e o instrumento de avaliação PEDI. Alves e Matsukura (2011) voltaram mais ao comprometimento motor com maiores limitações e a necessidade do uso de adaptações para desempenhar ou participar de atividades escolares. Hiratuka, Matsukura e Pfeifer (2010) tiveram como objetivo final a validação da classificação GMFCS no Brasil, preocupando-se apenas com a mesma classificação das crianças por diferentes profissionais e não relacionar nível com desempenho, habilidades ou necessidades. Com este trabalho, nota-se que é limitada a quantidade de publicações em que há participação de um terapeuta ocupacional no que se refere ao GMFCS. Por ser uma classificação universal e de importância relevante e pelo terapeuta ocupacional ser um dos profissionais importantes na reabilitação de uma criança com paralisia cerebral, o uso, participação ou

28 conhecimento do GMFCS deve ser mais estudado, explorado e divulgado por estes profissionais.

29 CONSIDERAÇÕES FINAIS Apesar da classificação GMFCS ser uma das classificações mais utilizadas ou nomeadas atualmente, proporcionando uma linguagem universal diante de diferentes profissionais, este estudo mostrou uma escassez no número de artigos encontrados para tal pesquisa e que envolvessem terapeutas ocupacionais em qualquer momento da redação, seja como autor ou como um participante no desenvolvimento. Observou-se que os artigos encontrados permitiram melhor visualização do quadro da criança quando se referiam ao nível motor em que se encontravam os participantes das pesquisas. Isso demonstra que com o uso frequente desta classificação poderá proporcionar ao profissional reabilitador uma agilidade em entender as limitações motoras, o prognóstico e o raciocínio clínico. Outro item notado foi que a linguagem universal desta classificação também permite uma troca mais clara de informações entre profissionais de diferentes áreas sem interferência dos termos específicos para explicar alguma dificuldade. Considerando estas características sobre o GMFCS e sabendo que o terapeuta ocupacional é um profissional de extrema importância no processo reabilitador, aumenta a importância deste profissional em acompanhar as atualizações de instrumentos de avaliação e classificação para interação com diferentes profissionais. Portanto, é importante pensar na valorização do papel do terapeuta ocupacional e continuar com mais pesquisas referente ao assunto para um maior conhecimento e aprofundamento do tema.

30 REFERÊNCIAS ALVES, A. C. J.; MATSUKURA, T. S. Percepção de alunos com paralisia cerebral sobre o uso de recursos de tecnologia assistiva na escola regular. Rev. bras. educ. espec., Marília, v. 17, n. 2, p. 287-304, ago 2011. Disponível em:<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s1413-65382011000200008&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 28 fev. 2013. BOBATH, Karel. Uma base neurofisiológica para o tratamento da paralisia cerebral. 2. ed. São Paulo: Editora Manole, 1990. CHAGAS, P.S.C. [et al]. Classificação da função motora e do desempenho funcional de crianças com paralisia cerebral. Rev. bras. fisioter., São Carlos, v. 12, n. 5, p.409-416, out. 2008. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s1413-35552008000500011&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 01 mar. 2013. DORREN [et al]. Correlates of decline in gross motor capacity in adolescents with cerebral palsy in Gross Motor Function Classification System levels III to V: an exploratory study.developmental Medicine & Child Neurology, Ontario, v. 52, issue 7, e155-e160, July 2010. FARIAS, N.; BUCHALLA, C.M. A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde da Organização Mundial da Saúde: Conceitos, Usos e Perspectivas. Revista Brasileira de Epidemiologia, São Paulo, v. 8, n. 2, p. 187-93, 2005. GIANNI, M. A. Paralisia cerebral. In: TEIXEIRA, E. [et al]. Terapia ocupacional na reabilitação física. São Paulo: Editora Roca, 2003. p. 89-100 HIRATUKA, Erika ; MATSUKURA, Thelma S. ; PFEIFER, Luzia I.. Adaptação transcultural para o Brasil do Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS). Revista Brasileira de Fisioterapia, São Carlos, v. 14, n.6, p. 537-544, nov/dez 2010. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s1413-35552010000600013&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt>. Acesso em: 19 jan. 2013. KANASHIRO, M. S.; ARAÚJO, B. A.; FAVA, F. G. G. Fisioterapia Aquática Funcional em Pacientes com Paralisia Cerebral. In: SILVA, J. B.; BRANCO, F. R. Fisioterapia aquática funcional. São Paulo: Editora Artes Médicas, 2011. p. 29-50. KILLINGSWORTH, A.P.; PEDRETTI, L. W. Avaliação Funcional Motora. In: PEDRETTI, L. W; EARLY, M. B. Terapia Ocupacional: capacidades práticas para as disfunções físicas. São Paulo: Editora Roca, 2005. p.299-304. MACIEL, S. C. Paralisia Cerebral. In: SILVA, J. B.; BRANCO, F. R. Fisioterapia aquática funcional. São Paulo: Editora Artes Médicas, 2011. p. 23-27. MANCINI, M. C. [et al]. Comparação do Desempenho de Atividades Funcionais em Crianças com Desenvolvimento Normal e Crianças com Paralisia Cerebral.

31 Arquivos de Neuropsiquiatria, Belo Horizonte, v. 60, n. 2B, p. 446 452, 2002. MANCINI, M. C. [et a]. Gravidade da Paralisia Cerebral e desempenho funcional. Rev. bras. fisioter., Belo Horizonte, v. 08, n. 3, p. 253-260, 2004. NARUMIA, L. C.; OZU, M. H. U.; GALVÃO, M. C. S. In: MOURA, E.W. [et al] Fisioterapia: aspectos clínicos e práticos da reabilitação. 2. ed. São Paulo: Editora Artes Médicas, 2010. p. 27-62. OLIVEIRA, A. I. A.; GOLIN, M. O.; CUNHA, M. C. B. Aplicabilidade do Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS) na Paralisia Cerebral: revisão da literatura. Arquivos Brasileiros de Ciências da Saúde, Santo André, v. 35, n. 3, p. 220-224, set/dez 2010. Disponível em: < http://www.nepas.org.br/abcs/v35n3/35abcs220.pdf>. Acesso em: 04 set. 2012. PALISANO, R. [et al]. Gross Motor Function Classification System Expanded and Revised. Dev Med Child Neurol, Canada; v.39, p.214-223, 2007. Disponível em <www.canchild.ca>. Acesso em: 09 out 2012. PRADO, T.F.A. Apostila de terapia ocupacional para o Curso Básico Neuroevolutivo Bobath. São Paulo: [s.n.], 2007. ZERBINATO, L.; MAKITA, L. M.; ZERLOTI, P. Paralisia Cerebral. In: TEIXEIRA, E. [et al]. Terapia ocupacional na reabilitação física. São Paulo: Editora Roca, 2003. p. 503-534.