Constipação Intestinal Prof: Luiz Alberto Gastaldi UFSC Fpolis - SC 1. Definição: Alteração crônica (>3 semanas) do hábito intestinal (hábito normal: 1x em 3dias até 3x ao dia) caracterizado por aumento do intervalo de tempo entre as deposições e dificuldade para evacuar, geralmente acompanhada de aumento da consistência e calibre das fezes, proctalgia, medo de evacuar, retenção fecal, escape fecal fissura anal até sangramento retal. 2. Etiopatogenia: Classificação: a. De causa Orgânica: Por mecanismos: i. Obstrutivo: diminuição do calibre da luz entérica. 1. Estenose anal: congênita, pós-cirúrgica, por fissura. 2. Ectopia anal (anus anteriorizado). 3. Doença de Hirschisprung: Aganglionose ou displasia neuronal: justa-anal ou reto-sigmóideana. 4. Doença inflamatória abdominal (Banda, bridas) 5. Massa pélvica: teratoma sacral, mielo-meningocele. ii. Pseudo-obstrutivo: diminuição da motilidade entérica: 1. Endócrino-metabólica: Hipotireoidismo. Pan-hipo pituitarismo. Diabetis insipidus. Uremia. Porfiria. Hipercalcemia. Hipocalemia. Acidose tubular renal. 2. Neuro-muscular/tecido conectivo: Lesão medular e do SNC. Amiotonia congênita. Polineurite infecciosa. Miopatia familial visceral. Agenesia da musculatura abdominal. Gastrosquise. Esclerodermia. Amiloidose. Lupus. 3. Drogas: Minerais (Fe) e metais pesados. Opiáceos e anti-diarréicos. Antihipertensivos e antiarrítmicos. Antiespasmódicos e anti colinérgicos. Antihistamínicos. Simpatomiméticos (Pseudoefedrina). Antidepressivos tricíclicos. Antiinflamatórios(AINE). Diuréticos. b. De causa Funcional: 1. Simples ou dietética: Devido a pouca ingestão de fibras vegetais. (Recomendação: 5g + 1g/ano de idade ou 0,5g/kg peso até 25g/dia) 2. Mega-reto funcional: Por distúrbio da dinâmica reto-anal. 3. Anamnese: Idade de início, qual o intervalo de tempo de aparecimento do desejo de evacuar, frequência das evacuações, volume e consistência fecal, medo de evacuar, posições retentivas, escape fecal. Hábito dietético (ingestão hídrica e de fibras vegetais) 1
Relação com eventos traumáticos: treinamento esfincteriano precoce (antes de 1 ano e 6 meses) ou forçado, uso de supositórios ou enemas, condutas da família diante do quadro ( ameaças ou agressões) e avaliação dos tratamentos anteriores. 4. Exame físico: Estado nutricional. Sinais de retenção: palpação de fecaloma em hipo ou mesogástrio, verificação da presença de restos de fezes em ânus ou roupa íntima e odor fecal. Sinais de patologia anal dolorosa principalmente fissuras, Dermatite, abrasões. Posição do ânus: A posição anteriorizada do ânus (ânus ectópico anterior) aumenta a angulação do reto e canal anal com potencial dificuldade para o ato evacuatório.toque retal: Avaliar calibre anal (descartar estenose anal), tônus do esfíncter (descartar hipertonia do esfíncter)e conteúdo retal(presença de conteúdo fecal duro sugere megareto funcional enquanto ausência de fezes é indicativo de megacólon congênito). 5. Investigação: a. Rotina: Hemograma-VHS-Plaquetas, PU, PF. b. Exames específicos e Objetivos: i. Rx simples do abdome (frente ortortática e decúbito, decúbito dorsal com raios horizontais): Observar disposição e distensão de alças do delgado e cólon. Conteúdo de fezes em cólon, sigmóide e reto. ii. Enema contrastado: (Radioscopia e Rx tardio pela técnica de Neuhauser: (sem preparo do cólon ou lavagens por 48 horas): observar motilidade e calibre do cólon descendente, sigmóide e reto. iii. Manometria retal: Verificar dinâmica reto-anal, ou seja, presença do reflexo reto-anal inibidor que consiste no relaxamento do esfíncter interno ao provocarmos dilatação do reto. iv. Biópsia retal (aspirativa ou cirúrgica (técnica de Swenson com cortes >2 cm no RN e >4 cm da criança da linha pectínea) para analisar presença e normalidade das células ganglionares. A avaliação histoquímica pela técnica da acetil-colinesterase, e coloração pela hematoxilina-eosina evidencia de aumento das fibras nervosas na lamina própria e na muscular da mucosa e facilita o diagnóstico mesmo em biópsias superficiais da mucosa. v. Tempo de trânsito oro-cecal: (com o teste de Hidrogênio expirado com lactose): Verifica o tempo de chegada de da lactose no ceco pelo pico de fermentação superior a dosagem basal em 20ppm (partes por milhão de hidrogênio). vi. Tempo de trânsito colônico(com Marcadores): total (TTT)(sexo masc.: 32 h e fem.: 40 h ou segmentar: colon direito(ttd), colon esquerdo (TTE) e reto e sigmóide (TTRS). Em ambos os sexos: TTT: 36,5 h, TTD: 12,0 h, TTE: 14,2 h e TTRS: 10,7 h. vii. Diagnóstico do ânus anteriorizado: O paciente em posição genu-peitoral e aferir as distâncias citadas. Divide-se a distâncias fúrcula vaginal posterior ou da base de implantação da bolsa escrotal até o centro do ânus pela distancias entre fúrcula vaginal posterior ou da base de implantação da 2
bolsa escrotal até local de palpação do cóccix. Valores normais: no sexo feminino: >0,33 no lactente, >0,36 no pré-escolar e >0,31 nos escolares. No masculino >0,44, >0,48 e >0,45 nas mesmas faixas etárias. (MELO et al., 1996). 6. Tratamento: Megareto funcional: a. Fase inicial: i. Explicações e Orientações aos pais: A origem do problema, do medo e a falta do desejo evacuar, da retenção-encoprese, a duração do tratamento (que corresponde ao tempo para normalização do tamanho do reto). Tranqüilizar (ausência de doença orgânica). Indicar comportamento enérgico evitando favorecimentos, porém sem agressões. Medidas gerais: Dieta rica em fibras, Exercício físicos (praticar esportes), criar hábito intestinal, e tratamento de lesões anais dolorosas (fissuras). ii. Desimpactação colônica: 1. Óleo mineral: Via oral 3 a 5 ml/kg/dia por 3 a 5 dias pela manhã ou fracionado. (max.: 240ml). ou 2. Poli-etileno-glicol (Macrogol 3350) Muvinlax: 1,5 gr /Kg/ peso. Em 1 ou 2 x/dia. Por 3 dias. Dose máxima diária: 100 gr. Maiores de 2 anos ou 12 Kg. Apres.: Pó saches 14 gr. ou 3. Enemas: Amolecedores: 25 a 50ml/óleo mineral / 3x / 12/12 horas. Enema evacuador: 300-500 ml/3 a 4:1 de SF : óleo. Indicação: restrita a casos refratários. Resposta Favorável: Ausência da encoprese. b. Manutenção: c. Aumentar do conteúdo de fibras na alimentação: i. Dieta rica em fibras. ii. Laxante de volume (Benefiber): 1 a 3 colheres de sopa/dia. d. Manter um lubrificante das fezes: i. Óleo mineral (Nujol): 1 a 3 ml/kg até 45 dias. (Máx.: 90 ml). e. Aumentar o conteúdo de agua das fezes: f. Poli-etileno-glicol (Muvinlax): 0,8 gr/kg 1 a 2 x/dia. Saches(pó) de 14 gr. Uso: > 2 anos. (Máx.: 100 gr.). g. Hidróxido de Mg (Leite de magnésia): 1 a 3 ml/kg/dia nas refeições. h. Galacto-frutose ou galacto-manose (Lactulona, Farlac): 1a 3 ml/kg/dia (Máx.: 30 ml/dia) i. Galacto-sorbitol-Lactitol (Sigmalac):1/3 a 2/3 ml ou 0,2 a 0,4g/Kg/ dose). Frasco: 150 ml. (1ml = 0,667gr) (pó) Saches 2,5-5-10gr). (Max.: 20gr/dia). Resposta favorável: Volta do desejo de evacuar. 3
Bibliografia: 1. Penna, Francisco José et als. Constipação intestinal. Rev Med Minas Gerais 2003; 13 (4 Supl. 2): S35-S43 35 2. Lembo, Anthony M.D., and Camilleri, Michael M.D. N engl j med 349;14 www.nejm.org October 2, 200 3. Bigelli, R.H.M. et als. Constipação intestinal na criança. Medicina, Ribeirão Preto, 37:65-75, jan/jun. 2004. Medicação usada na constipação funcional 4
Fisiologia da evacução 5