RAFAEL FREYGANG MENDES

RAFAEL FREYGANG MENDES ACOMPANHAMENTO DO REPARO ENDOVASCULAR DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL ATRAVÉS DA PRESSÃO INTRA-SACO: RESULTADOS DE USO DE SENSOR DE PRESSÃO EM CURTO E MÉDIO PRAZO Trabalho apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito para conclusão do Curso de Graduação em Medicina. Florianópolis Universidade Federal de Santa Catarina 2007

RAFAEL FREYGANG MENDES ACOMPANHAMENTO DO REPARO ENDOVASCULAR DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL ATRAVÉS DA PRESSÃO INTRA-SACO: RESULTADOS DE USO DE SENSOR DE PRESSÃO EM CURTO E MÉDIO PRAZO Trabalho apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito para conclusão do Curso de Graduação em Medicina. Presidente do Colegiado: Prof. Dr. Maurício José Lopes Pereima Professor Orientador: Prof. Dr. Pierre Galvagni Silveira Professor Co-orientador: Prof. Dr. Gilberto do Nascimento Galego Florianópolis Universidade Federal de Santa Catarina 2007

iii Aos meus pais Se vi mais longe, foi porque me apoiei nos ombros de gigantes Isaac Newton (1642 1727)

iv RESUMO Objetivos: Descrever a experiência contínua em curto e médio prazo com o uso de sensor de pressão permanentemente implantável dentro do saco aneurismático como forma de acompanhamento de aneurisma de aorta abdominal (AAA) após reparo endovascular (EVAR). Métodos: Em 29 pacientes, durante o EVAR, foi implantado sensor de pressão intra-saco com realização de acompanhamento de 6 meses, 1 ano e 2 anos. Medidas de pressão intrasaco aneurismático foram avaliadas no trans-operatório por cateter angiográfico e sensor de pressão. Índice de Endotensão foi definido como a relação entre a pressão de pulso aferida pelo sensor e a pressão de pulso aferida por manguito em membro superior. Resultados: O coeficiente de correlação de Pearson entre sensor e cateter angiográfico no trans-operatório para pressão sistólica, diastólica, de pulso e média foi respectivamente: 0,91; 0,89; 0,80; e 0,95 (P<0,0001). A exclusão completa do saco aneurismático foi associada com uma diminuição da mediana da pressão de pulso de 37,9% (P=0,0002). Ao final de 2 anos, a mediana do índice de endotensão na presença de endoleak e/ou expansão do aneurisma foi de 0,34 (n=7/22) enquanto que na sua ausência foi de 0,13 (n=15/22) (P=0,041). Conclusões: Medidas simultâneas da pressão intra-saco aneurismático entre um cateter angiográfico e um sensor de pressão mostram excelente correlação. A exclusão completa do saco aneurismático está associada com uma queda imediata da pressão de pulso maior que 30%. A presença de endoleak e/ou endotension é associada com um maior índice de endotensão, entretanto, não foi possível estabelecer uma relação significativa entre mudanças no diâmetro do aneurisma e índices de endotensão.

v ABSTRACT Objectives: To describe our short- and midterm continuing experience with the use of a permanently implantable intra-sac pressure sensor as a follow-up method for endovascular aneurysm repair (EVAR). Methods: Twenty nine patients had the sensor implanted at the time of EVAR. Follow-up data analysis was carried out at 6 months, 1 year, and 2 years. Angiographic catheter and sensor pressure measurements were evaluated during the procedure. Endotension index was defined as the ratio between sensor pulse pressure and cuff pulse pressure. Results: Pearson s correlation coefficient for intra-procedure angiographic catheter and sensor pressure concordance was 0.91; 0.89; 0.80; and 0.95 (P<0.0001) for systolic, diastolic, pulse, and mean pressure respectively. Complete sac exclusion was associated with a 37.9% (P=0.0002) median decrease in pulse pressure. After 2 years of follow-up, endotension index, in the presence of endoleak and/or sac diameter expansion, was 0.34 (n=7/22); meanwhile, in their absence it was 0.13 (n=15/22) (P=0.041). Conclusions: Simultaneous measurements of intra-sac pressure by an angiographic catheter and a pressure sensor showed excellent correlation. Complete exclusion of the aneurysm sac is associated with an immediate decrease in pulse pressure of greater than 30%. The presence of endoleak and/or endotension is associated with a higher endotension index, however, we could not establish a significant association between the endotension index and changes in sac diameter.

vi LISTA DE FIGURAS Figura 1 Sensor EndoSure e sistema de aferição de pressão... 8 Figura 2 Representação esquemática das medidas de pressão simultaneamente obtidas.. 9 Figura 3 Gráficos de dispersão demonstrando os graus de concordância entre as medidas de pressão obtidas através do cateter angiográfico e do sensor de pressão (P<0,0001)....14 Figura 4 - Comparação entre a pressão de pulso dentro do saco aneurismático aferida pelo sensor antes e após reparo endovascular com sucesso... 15 Figura 5 Representação gráfica das curvas de pressão aferidas pelo sensor - pressão sistólica/diastólica, (média), <pulso> em mmhg.... 15 Figura 6 - Gráficos de dispersão demonstrando a relação entre o índice de endotensão e as mudanças no diâmetro do aneurisma de aorta abdominal (AAA)... 20 Figura 7 Comparação entre o índice de endotensão na presença de endoleak e/ou expansão do aneurisma com a ausência destes fatores....22 Figura 8 Embolização do endoleak vista em angiografia... 23 Figura 9 Aferição simultânea de pressão em mmhg.... 23 Figura 10 Angiografia de implante de extensão modular.... 23 Figura 11 Representação do índice de endotensão ao longo do tempo... 24 Figura 12 Angiografia de correção de endoleak Ia.... 25 Figura 13 Representação do índice de endotensão ao longo do tempo... 25

vii LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS AAA Aneurisma de Aorta Abdominal APEX Medida Aguda de Pressão para Confirmar a Exclusão do Saco Aneurismático Acute Pressure Measurement to Confirm Aneurysm Sac Exclusion EVAR Reparo Endovascular de Aneurisma - Endovascular Aneurysm Repair PTFE Politetrafluoretileno RM Ressonância Magnética TC Tomografia Computadorizada US Ultra-sonografia

viii SUMÁRIO FALSA FOLHA DE ROSTO...i FOLHA DE ROSTO...ii DEDICATÓRIA...iii RESUMO... iv ABSTRACT... v LISTA DE FIGURAS... vi LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS...vii 1 INTRODUÇÃO... 1 2 OBJETIVOS... 5 3 MÉTODO... 6 4 RESULTADOS... 11 5 DISCUSSÃO... 26 6 CONCLUSÕES... 30 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 31 NORMAS ADOTADAS... 37

1 INTRODUÇÃO Aneurisma de aorta abdominal (AAA) é responsável por 0,8% de todas as mortes nos Estados Unidos, representando em torno de 15.000 pessoas anualmente. 1 Um aneurisma arterial é definido como um aumento localizado e permanente de mais de 50% do diâmetro esperado da referida artéria. 2 Podem desenvolver-se em qualquer local da árvore arterial, entretanto, são mais comumente localizados na aorta infrarenal. A prevalência de AAA varia de acordo com um grande número de fatores demográficos, incluindo: idade avançada, história familiar, gênero masculino e tabagismo, sendo este fator de risco mais fortemente associado com AAA. 3, 4 Estimativas da prevalência de AAA em estudos populacionais variam de aproximadamente 2-12% dependendo da faixa etária e do critério de tamanho 3, 5-7 utilizado. A história natural da evolução do AAA consiste em expansão e conseqüente ruptura com alta mortalidade associada. 8, 9 Em um grande ensaio clínico realizado, de todos os pacientes que apresentaram ruptura: 25% faleceram antes de chegar ao hospital, outros 51% faleceram no hospital antes da cirurgia e, dos que foram submetidos à cirurgia, encontrou-se uma taxa de mortalidade de 46%. Após 30 dias, a taxa de sobrevida foi de apenas 11%. 10 O risco de ruptura aumenta com o tamanho do aneurisma. O dado preditivo mais forte do risco de ruptura é o máximo diâmetro do saco aneurismático, tendo-se uma taxa de ruptura anual de até 32,5% em aneurismas com diâmetro maior que 6,5cm. 11 Desta forma, tratamento eletivo é conduta imperativa quando adequadamente indicado, pois a taxa de mortalidade associada ao reparo eletivo de AAA é de 4,7% para reparo aberto e de 1,0% para endovascular. 12 O primeiro reparo moderno de AAA foi realizado em 1951, em Paris por Charles Dubost, 13 o qual utilizou um acesso retroperitoneal e substituiu o AAA com um enxerto homólogo de aorta torácica. Atualmente, o aneurisma não é mais removido, sendo o reparo realizado por endoaneurismorrafia e utilização de prótese sintética de Dacron ou PTFE (politetrafluoretileno). A complicação mais comum associada ao reparo aberto é isquemia miocárdica, ocorrendo em 3-16% dos casos, sendo o infarto miocárdico a causa de morte pós-operatória mais freqüente. Outras complicações incluem insuficiência renal, insuficiência respiratória e isquemia intestinal. 14 Em 1986, tem-se o primeiro relato de um tratamento minimamente invasivo por Volodos et al. 15 na Ucrânia. Porém, é em 1991 que Parodi et al. 16 iniciam o marco de procedimentos

2 endovasculares para o reparo de AAA. Este procedimento pioneiro envolveu a colocação de uma endoprótese para excluir o saco aneurismático da circulação através de um acesso transfemoral. Desde então, o reparo endovascular de aneurisma de aorta abdominal (EVAR Endovascular Aneurysm Repair) evoluiu de dispositivos caseiros para endopróteses gradualmente mais sofisticadas com bainhas e sistemas de disparo mais eficazes. Apesar de restrições anatômicas, o método de tratamento endovascular é aplicável em até dois terços dos AAA 17 e, comparativamente à cirurgia aberta, apresenta benefícios já claramente determinados, especialmente para pacientes de alto risco cirúrgico. 18, 19 O estudo 20, 21 EVAR trial 1 pioneiramente apresentou os primeiros achados comparativos: foi observada uma vantagem do EVAR em causas de morte relacionadas ao aneurisma, tanto inicial quanto a médio prazo. Outros benefícios determinados para o EVAR incluem: menor tempo cirúrgico, menor tempo de internação em unidades de tratamento intensivo, menor tempo de hospitalização e menor perda sangüínea. 22 Por outro lado, houve diferenças significativamente vantajosas para a cirurgia aberta em termos de complicações, 20, 21 reintervenções e principalmente custos hospitalares. O alto custo associado ao EVAR é devido principalmente ao valor da endoprótese e a necessidade de acompanhamento contínuo por exames de imagem; 23-26 além da existência de uma complicação específica que justifica este acompanhamento, o endoleak. Este é definido como a persistência de fluxo sangüíneo fora do lúmen da endoprótese, porém, dentro do saco aneurismático, sendo determinado por um estudo de imagem. 27, 28 Um endoleak pode ser classificado em 4 tipos: tipo I é um indicativo de um canal de fluxo sangüíneo persistente, causado por um selamento inadequado ou inefetivo do sítio proximal (tipo Ia) ou distal (tipo Ib); tipo II é atribuído a um fluxo retrógrado de artérias lombares, artéria mesentérica inferior ou outros vasos colaterais; tipo III refere-se a ruptura do material da prótese e/ou desconexão de componentes modulares; tipo IV se deve a fluxo devido à porosidade do tecido da endoprótese, observado durante os primeiros 30 dias após EVAR. 29 A incidência de endoleaks varia de 12-44%. 30, 31 Independentemente do tipo e tamanho, os mesmos podem transmitir pressão sistêmica dentro do saco aneurismático, consistindo numa falha terapêutica do EVAR, que pode estar associado com aumento do diâmetro e conseqüente risco de ruptura do aneurisma. 31-33 EVAR torna-se mandatório. Assim, acompanhamento contínuo após Protocolos atuais de acompanhamento envolvem exames de imagem como: tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) e ultra-sonografia (US). Estes estudos convencionais focam em migração da endoprótese ou vazamento de contraste para dentro do

3 saco aneurismático e indiretamente avaliam a pressão dentro do mesmo, medindo mudanças no diâmetro máximo. 34 TC é considerada o padrão-ouro por ser rápida e capaz de produzir imagens de alta resolução. 34 Entretanto, pacientes são expostos a riscos associados a radiação ionizante e administração repetitiva de contraste, a qual pode diminuir a função renal. 35 Por fim, podem ocorrer variações na medida do diâmetro máximo do aneurisma entre observadores. 36 RM é comparativamente mais segura que TC, pode apresentar uma maior sensibilidade para detecção de pequenos endoleaks e pode identificar com acurácia migração de endoprótese e volume do saco aneurismático. Entretanto, é ainda mais dispendiosa que a TC e não tão disponível. US foi proposta como uma alternativa a TC devido ao baixo custo, a simplicidade e a segurança para o paciente. Todavia, a necessidade de longos estudos para identificar endoleaks e ser operador dependente limita a sua uniformidade e praticidade como modalidade de supervisão. 37 acompanhamento têm sido procurados. Portanto, devido a estas limitações, meios alternativos de Medidas invasivas de pressão têm sido investigadas através de punção translombar ou do posicionamento de cateteres angiográficos adjacentes a endopróteses durante sua colocação. Um estudo pioneiro foi realizado por Chuter et al. em 1997. 38 Neste estudo, medidas de pressão obtidas durante o trans-operatório através de um cateter angiográfico adjacente a uma endoprótese monoilíaca indicaram que EVAR produz uma queda na pressão dentro do AAA, assim como da pressão de pulso (sistólica menos diastólica) em relação a pressão da artéria radial. Sonesson et al. 39 por sua vez utilizaram-se de punção percutânea translombar em aneurismas tratados por EVAR, encontrando uma diminuição na pressão média dentro do saco aneurismático em relação a pressão intra-aórtica, concluindo que a habilidade de monitorar a pressão intra-aneurismática proporciona informações que podem ser utilizadas em conjunto com as imagens para determinar se uma intervenção secundária é necessária. Todavia, apesar da medida direta da pressão dentro do saco aneurismático poder proporcionar informações valiosas para o acompanhamento após EVAR, todas estas técnicas são limitadas, pois cateteres angiográficos não podem ser deixados indefinidamente dentro do saco aneurismático após o trans-operatório e técnicas de punção lombar necessitam do uso da fluoroscopia, expondo o paciente novamente a radiação e contraste, além da possibilidade de infecção e o risco de perfuração da endoprótese; esta limitação sendo praticamente proibitiva em casos de grande proximidade entre a endoprótese e a parede do aneurisma. 39-42 Sensores de pressão são uma alternativa aos métodos invasivos de medida de pressão e seus 43, 44 riscos inerentes. Esta acompanhamento e até mesmo modificá-los. tecnologia pode ser um suplemento aos protocolos atuais de

4 O primeiro implante de um sensor de pressão em humanos foi descrito por Ellozy et al. em 2003. 45 O sensor Remon (Remon Medical, Caesaria, Israel) transmite as medidas de pressão ao ser ativado por ultra-som. O sensor em questão foi manualmente suturado a porção exterior de uma endoprótese Talent LPS (Medtronic AVE, Santa Rosa, EUA) e implantado durante o tratamento de AAA em pacientes de alto risco. Trabalho subseqüente de Ellozy e colaboradores 46 verificou que aneurismas cujo diâmetro máximo diminuíram apresentam índices médios de pressão (relação entre a pressão média do saco aneurismático com a pressão média sistêmica) significativamente menores. Outro sensor desenvolvido para o mesmo fim é o EndoSure (CardioMEMS, Atlanta, EUA). Trata-se de um sensor biocompatível que funciona por radiofreqüência, uma fonte externa registrando a frequência ressonante do sensor, a qual varia conforme a pressão no local onde este se encontra. 44, 47-49 O primeiro implante em humanos foi realizado pelo Dr. Pierre Silveira em 2004 48 como parte do APEX trial (Medida Aguda de Pressão para Confirmar a Exclusão do Saco Aneurismático Acute Pressure Measurement to Confirm Aneurysm Sac Exclusion). Os resultados iniciais do APEX trial apresentados por Ohki e colaboradores 50 concluíram que a implantação de um sensor de pressão é um procedimento seguro e medidas de pressão aferidas através de um sensor são precisas, sendo um guia valioso na avaliação do sucesso de EVAR. Entretanto, permanece em aberto qual será o real papel de um sensor de pressão no acompanhamento em longo prazo e se este poderá modificar ou auxiliar os protocolos atuais de avaliação.

5 2 OBJETIVOS Descrever a experiência contínua em curto e em médio prazo com o uso de sensor de pressão permanentemente implantável dentro do saco aneurismático através de três aspectos: 1. Correlacionar as medidas de pressão de um cateter angiográfico e de um sensor de pressão durante o trans-operatório; 2. Verificar a hipótese clínica de que a exclusão completa do saco aneurismático está associada a uma redução de 30% ou mais da pressão de pulso aferida pelo sensor; 3. Analisar a relação entre os achados pressóricos aferidos pelo sensor e a mudança do diâmetro do aneurisma ao longo do tempo na presença ou ausência de endoleaks.

6 3 MÉTODO 3.1 Desenho do estudo Trata-se de um estudo observacional prospectivo. 3.2 Casuística Foram analisados dados intra-operatórios e de acompanhamento de pacientes com AAA infra-renal tratados por EVAR pela equipe da Coris Medicina Avançada (Florianópolis, Santa Catarina), entre 19 de março de 2004 e 13 de abril de 2007, participantes do ensaio clínico fase I e II conduzido pela CardioMEMS, o qual foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em 19 de março de 2004. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. 3.2.1 Critérios de inclusão e exclusão Todos os pacientes preenchiam os critérios de inclusão e nenhum critério de exclusão se aplicava a qualquer um dos pacientes. Os critérios são numerados no Quadro 1.

7 QUADRO 1 Critérios para inclusão e exclusão dos pacientes Inclusão Exclusão 1. Paciente masculino ou feminino, com pelo Paciente sabidamente grávida. menos 18 anos de idade. 2. Paciente que receberá uma endoprótese bifurcada modular para o tratamento de aneurisma aórtico abdominal infra-renal ou aorto-ilíaco. Paciente com expectativa de vida menor de 1 ano. 3. Paciente que tem espaço adequado dentro do saco aneurismático (mais que 10 mm após colocação da prótese) para inserção do sensor. Paciente apresentando ruptura de AAA. 4. Paciente com desejo de seguir os requerimentos do acompanhamento da pesquisa. Paciente que pesa mais que 113,6 kg. 5. Paciente que assinou um termo de consentimento informado. Paciente que receberá uma endoprótese para fins investigativos (aqueles já participando de um estudo sobre endopróteses para AAA). 3.3 Descrição do dispositivo O sensor de pressão Endosure (Figura 1) já foi descrito previamente. 48, 50 Sumariamente, é composto de placas flexíveis que carregam indutores envolvendo uma cavidade de referência hermeticamente selada (Figura 1). Mede aproximadamente 5 mm de largura por 30 mm de comprimento. Não possui bateria e é acionado externamente. Uma mudança na pressão em torno do sensor alterará a distância das placas, alterando assim a capacitância e a freqüência ressonante do sensor. Uma antena externa, quando posicionada próxima ao local do implante do sensor, capta a alteração na freqüência ressonante, possibilitando que um monitor, após as conversões das medidas de freqüência, apresente um traço ou curva de pressão do saco aneurismático em tempo real (Figura 1).

8 Figura 1 Sensor EndoSure e sistema de aferição de pressão. A, sensor de pressão. A cesta de nitinol envolvendo o sensor não apresenta nenhuma função elétrica, porém atua mantendo-o centralizado no saco aneurismático. B, corte transversal esquemático. C, monitor externo e antena. 50 3.4 Descrição da técnica A técnica para o implante do sensor já foi descrita previamente. 50 Durante o reparo endovascular, um cateter angiográfico é colocado dentro do saco aneurismático. Medidas simultâneas de pressão são obtidas através do sensor e do cateter antes da exclusão completa do saco aneurismático (Figura 2). Pressão sistêmica é registrada através de uma linha arterial e de um manguito de pressão em membro superior. É realizada angiografia final para controle, assim como uma aferição da pressão pelo sensor após a completa exclusão do saco aneurismático pela endoprótese. Pressão média foi definida como pressão de pulso dividida por 3 somada a pressão diastólica. Índice de Endotensão foi definido como a relação entre a pressão de pulso aferida pelo sensor e a pressão de pulso aferida pelo manguito de pressão em membro superior.

9 Figura 2 Representação esquemática das medidas de pressão simultaneamente obtidas. Observa-se o cateter angiográfico (em verde) e o sensor de pressão colocado nas adjacências do mesmo. 3.5 Acompanhamento O acompanhamento dos pacientes consistiu de: 1) uma consulta clínica, 2) Raio-X de abdome em duas poses, e 3) angiotomografia computadorizada helicoidal ou angioressonância magnética com e sem contraste; realizada em 1 mês, 6 meses, 12 meses e anualmente após o procedimento. Foram realizadas consultas clínicas adicionais no dia de alta e 3 meses após o procedimento. Pressão intra-saco aferida pelo sensor foi obtida em todas as consultas. A manobra de Valsalva foi utilizada para confirmar o funcionamento do sensor no período de acompanhamento, visto que produz um aumento transitório na curva de pressão. Pressão sistêmica foi obtida utilizando-se um manguito de pressão em membro superior. Pacientes foram dispostos em uma maca por um mínimo de 5 minutos antes das aferições. Sucesso técnico foi definido em análise de intenção de tratamento como a introdução e liberação da endoprótese na ausência de: conversão cirúrgica ou mortalidade, endoleaks tipo I ou III e obstrução de porção da endoprótese. Sucesso técnico foi associado aos eventos trans-operatórios que ocorreram do início do procedimento e se estenderam até as primeiras 24 horas do período pós-operatório. 3.6 Imagem Todos os exames de imagem foram submetidos a um centro de referência (Clínica Imagem, Florianópolis, Santa Catarina) para avaliação independente por um radiologista qualificado. O diâmetro máximo do aneurisma foi medido através do menor eixo da elipse obtida em cortes transversais. Para amenizar a variabilidade entre e intra-observador, foram consideradas significantes as mudanças no diâmetro maior ou igual a 5 mm. Assim, um

10 aneurisma em redução foi classificado como aquele com uma diminuição do seu diâmetro máximo maior ou igual a 5 mm em relação ao pré-operatório. Um aneurisma estável foi definido como aquele sem alteração no diâmetro máximo maior ou igual a 5 mm em relação ao pré-operatório. Um aneurisma em expansão foi definido como aquele com um aumento no diâmetro máximo do aneurisma maior ou igual a 5 mm em relação ao pré-operatório. Mudanças no diâmetro foram consideradas positivas em aneurismas em expansão e negativas naqueles em redução. Endotension ou endotensão foi definido como expansão do aneurisma após EVAR na ausência de endoleak detectável. 3.7 Análise estatística Concordância entre as medidas simultâneas do cateter angiográfico e do sensor de pressão foi determinada através da correlação de Pearson. Análise de regressão logística foi utilizada para calcular a reta que melhor representa esta correlação. Não foi considerada distribuição normal. Valores são apresentados como medianas e 5º e 95º percentis entre parênteses quando não declarados de outra forma. O teste de Wilcoxon foi utilizado para comparações pareadas e o teste de Mann-Whitney para comparações não-pareadas. O teste de Kruskal-Wallis com o pós-teste de Dunn foi utilizado para comparações não pareadas de 3 grupos de variáveis. Resultados foram considerados estatisticamente significativos com P<0,05. Os valores exatos de P são apresentados sempre que significativos. O banco de dados utilizado foi criado através do programa Epi Info 3.4 (Center for Diseases Control, Atlanta, EUA). A análise estatística e a construção dos gráficos foram realizadas através do programa GraphPad Prism 5.0 (GraphPad Software, San Diego, EUA). 3.8 Conflito de Interesses Dr. Pierre Galvagni Silveira, Dr. Gilberto do Nascimento Galego e Rafael Freygang Mendes são membros do conselho científico da CardioMEMS e foram remunerados pelo seu tempo.

11 4 RESULTADOS 4.1 Caracterização da amostra Ao todo, 29 pacientes receberam o sensor de pressão juntamente com a endoprótese. Um paciente apresentava um aneurisma de artéria ilíaca associado ao AAA. Neste paciente foram implantados 2 sensores. Cada sensor foi contado como uma variável independente. Desses, apenas 22 pacientes (23 sensores) tiveram seus dados intra-operatórios utilizados para análise de concordância inicial. Em 6 pacientes não foram aferidas medidas simultâneas de pressão com o cateter angiográfico por este não ter sido utilizado durante o procedimento. Em 1 paciente ocorreu quebra do sensor de pressão durante o implante, sendo excluído da pesquisa. Todos os 29 pacientes receberam endopróteses modulares aortobiilíacas, sendo 28 endopróteses da Apolo e 1 da Talent Medtronic. Todos os pacientes receberam implante do sensor de pressão EndoSure. O grupo consistia de 25 homens e 4 mulheres. A idade média dos pacientes era de 68,89 anos (variava de 48 a 90 anos). O diâmetro máximo médio dos aneurismas de aorta abdominal era de 51,93 mm (variava de 41 a 70 mm) e um aneurisma de artéria ilíaca de 44 mm de diâmetro máximo. Do total de pacientes incluídos na pesquisa, em 22 pacientes (23 sensores) verificou-se a hipótese clínica na qual a exclusão completa do saco aneurismático está associada a uma redução da pressão de pulso de 30% ou mais. Os outros 6 pacientes apresentaram endoleaks na angiografia de controle que não se resolveram com medidas endovasculares auxiliares. Ao longo do acompanhamento de 2 anos, 1 paciente faleceu por causas não relacionadas ao procedimento e 2 pacientes solicitaram não participar mais do estudo. 4.2 Sucesso técnico Sucesso técnico foi obtido em 89,6% dos pacientes (n=26/29). Um paciente apresentou um endoleak tipo I na angiografia de controle, foi realizado dilatação da endoprótese por balão angiográfico e permaneceu um discreto fluxo que não foi mais visualizado na TC de 30 dias de acompanhamento. Outro paciente apresentou um endoleak tipo I, tendo sido colocado uma extensão distal sem sucesso. E por fim, um paciente teve sua cirurgia abortada por ter recebido 400ml de contraste, sendo administrada protamina e adotada conduta expectante.

12 Este paciente permaneceu com discreto endoleak tipo I que não foi mais visualizado na TC de 6 meses de acompanhamento. 4.3 Concordância Inicial A concordância intra-operatória entre as medidas de pressão aferidas pelo sensor e as medidas de pressão aferidas pelo cateter angiográfico foram excelentes nos pacientes avaliados. Os valores de pressão observados pelo sensor de pressão e pelo cateter angiográfico estão expostos na Tabela 1. O coeficiente da correlação de Pearson para pressão sistólica, diastólica, de pulso e média foram respectivamente: 0,91; 0,89; 0,80; e 0,95 (P<0,0001) e estão demonstrados na Figura 3.

13 TABELA 1 Valores de pressão intra-saco registrados simultaneamente (em mmhg) Paciente Pressão sistólica Pressão diastólica Pressão de pulso Pressão média Sensor Cateter Sensor Cateter Sensor Cateter Sensor Cateter 01 139 137 64 66 75 71 89 90 02 107 111 61 58 46 53 76 76 03 140 145 82 78 58 67 101 100 04 124 128 63 63 61 65 83 85 05 83 84 42 42 41 42 56 56 06 92 102 64 57 28 45 73 72 08 92 100 44 41 48 59 60 61 09 92 103 56 54 36 49 68 70 10 113 117 65 62 48 55 81 80 11 115 132 53 43 62 89 74 73 12 159 178 94 82 65 96 116 114 13 122 119 69 62 53 57 87 81 14 114 111 75 72 39 39 88 85 19A* 123 127 65 61 58 66 84 83 19B* 136 134 71 65 65 69 93 88 20 107 117 54 55 53 62 72 76 21 88 119 45 38 43 81 59 65 22 128 138 64 70 64 68 85 93 23 123 166 113 97 10 69 116 120 24 119 125 64 57 55 68 82 80 25 132 150 60 70 72 80 84 97 27 165 176 53 62 112 114 90 100 30 189 196 57 72 132 124 101 113 * Referindo-se ao sensor implantado no aneurisma de aorta (19A) e no aneurisma da artéria ilíaca (19B).

14 A B C D Figura 3 Gráficos de dispersão demonstrando os graus de concordância entre as medidas de pressão obtidas através do cateter angiográfico e do sensor de pressão (P<0,0001). A, pressão sistólica. B, pressão diastólica. C, pressão de pulso. D, pressão média.

15 4.4 Hipótese Clínica Ao término do procedimento, a pressão de pulso diminuiu significativamente comparada com a medida de avaliação pré-exclusão (Figura 4). A exclusão do saco aneurismático foi associada com uma diminuição de 37,9% da mediana de pressão de pulso (P=0,0002). Visualmente, observou-se um achatamento da curva de pressão apresentada pelo sensor logo após a exclusão completa do aneurisma (Figura 5). Figura 4 Comparação entre a pressão de pulso dentro do saco aneurismático aferida pelo sensor antes e após reparo endovascular com sucesso. Uma redução significante foi observada com a exclusão (P=0,0002). A Figura 5 Representação gráfica das curvas de pressão aferidas pelo sensor - pressão sistólica/diastólica, (média), <pulso> em mmhg. A, curva de pressão pré-exclusão. B, curva de pressão pós-exclusão. B

16 4.5 Índice de Endotensão e correlação com diâmetro do aneurisma No acompanhamento de 6 meses, 25 pacientes (26 sensores) tiveram seus dados analisados. Na avaliação de 6 meses, 3 pacientes tinham aneurismas em redução, 1 paciente tinha seu aneurisma em expansão e em 21 pacientes foi averiguado estabilidade do diâmetro. No acompanhamento de 1 ano 24 pacientes (25 sensores) tiveram seus dados analisados. Um paciente apresentou uma redução tão relevante do diâmetro máximo do aneurisma que o sensor passou a ser comprimido entre a endóprotese e a parede do aneurisma. Os valores de pressão foram considerados falsos positivos e excluídos da análise de intenção de tratamento. Entre os demais pacientes, 7 pacientes apresentavam aneurismas em redução, 2 pacientes demonstravam expansão do aneurisma e 14 pacientes apresentavam aneurismas estáveis. No paciente em que foi implantando 2 sensores, o aneurisma de aorta abdominal encontrava-se estável e o aneurisma de a. ilíaca apresentou redução. No acompanhamento de 2 anos, 22 pacientes (23 sensores) foram avaliados, pois 3 pacientes ainda não completaram 2 anos de acompanhamento. Destes, 7 pacientes apresentaram redução do aneurisma, 3 expansão e 11 permaneceram estáveis. No paciente em que foi implantado 2 sensores, o aneurisma de aorta abdominal permaneceu estável enquanto que o aneurisma de a. ilíaca manteve-se em redução (Tabelas 2-4, Figura 6).

17 TABELA 2 Índice de Endotensão e correlação com diâmetro do aneurisma - 6 meses de acompanhamento. Paciente Ø do AAA* Ø do AAA Índice de Endotensão Endoleak 11 ( ) 44-6 0,24 Não 22 ( ) 51-11 0,10 Não 27 ( ) 40-10 0,06 Não 01 ( ) 45 1 0,70 Não 02 ( ) 44 0 0,10 Tipo II 03 ( ) 70 0 0,30 Não 04 ( ) 44-1 0,10 Não 05 ( ) 55 2 0,40 Não 06 ( ) 45 0 0,23 Não 09 ( ) 45 0 0,67 Não 10 ( ) 42 0 0,08 Não 12 ( ) 37-4 0,04 Não 13 ( ) 57-2 0,05 Não 14 ( ) 60-4 0,20 Não 15 ( ) 61 0 0,36 Não 16 ( ) 46-2 0,09 Não 17 ( ) 45-2 0,95 Não 18 ( ) 48-1 0,20 Não 19A ( ) 47 2 0,08 Não 19B ( ) 40-4 0,13 Não 20 ( ) 46 1 0,25 Tipo II 23 ( ) 53-1 0,12 Não 25 ( ) 56-1 0,43 Tipo II 28 ( ) 47 0 0,41 Não 29 ( ) 50-1 0,05 Não 21 ( ) 51 6 0,55 Não * Diâmetro máximo do aneurisma de aorta abdominal na tomografia pré-operatória em mm. Variação do diâmetro máximo do aneurisma de aorta abdominal no acompanhamento de 6 meses em mm. ( );( );( ) indicando aneurisma em redução, aneurisma estável e aneurisma em expansão respectivamente.

18 TABELA 3 Índice de Endotensão e correlação com diâmetro do aneurisma - 1 ano de acompanhamento. Paciente Ø do AAA* Ø do AAA Índice de Endotensão Endoleak 03 ( ) 70-6 0,06 Não 04 ( ) 44-6 0,12 Não 09 ( ) 45-13 0,72 Não 11 ( ) 44-6 0,18 Não 13 ( ) 57-5 0,26 Não 17 ( ) 45-5 0,73 Não 19B ( ) 40-7 0,20 Não 22 ( ) 51-18 0,13 Não 27 ( ) 40-17 0,03 Não 01 ( ) 45 2 0,40 Não 02 ( ) 44-1 0,17 Não 05 ( ) 55 2 0,33 Não 06 ( ) 45 1 0,17 Não 10 ( ) 42-1 0,04 Não 12 ( ) 37-4 0,05 Não 14 ( ) 60 1 0,15 Tipo Ia 15 ( ) 61-4 0,07 Não 16 ( ) 46-4 0,07 Não 18 ( ) 48-1 0,08 Não 19A ( ) 47 3 0,10 Não 23 ( ) 53-1 0,09 Não 25 ( ) 56-2 0,28 Não 28 ( ) 47-1 0,56 Não 29 ( ) 50-1 0,03 Não 20 ( ) 46 5 0,45 Tipo II 21 ( ) 51 6 0,12 Não * Diâmetro máximo do aneurisma de aorta abdominal na tomografia pré-operatória em mm. Variação do diâmetro máximo do aneurisma de aorta abdominal no acompanhamento de 1 ano em mm. ( );( );( ) indicando aneurisma em redução, aneurisma estável e aneurisma em expansão respectivamente. O aneurisma deste paciente teve uma redução tão relevante do seu diâmetro que passou a comprimir o sensor de pressão contra a endoprótese. Os valores de pressão aferidos foram considerados falsos positivos e excluídos da análise de intenção de tratamento. Este paciente desenvolveu insuficiência renal e optou-se por realizar seu acompanhamento com ultra-sonografia com Doppler. Seus dados foram avaliados sob análise de intenção de tratamento.

19 TABELA 4 Índice de Endotensão e correlação com diâmetro do aneurisma - 2 anos de acompanhamento. Paciente Ø do AAA* Ø do AAA Índice de Endotensão Endoleak 04 ( ) 44-6 0,10 Não 09 ( ) 45-10 0,76 Não 11 ( ) 44-7 0,06 Não 15 ( ) 61-9 0,13 Não 16 ( ) 46-10 0,05 Não 17 ( ) 45-5 0,56 Não 19B ( ) 40-7 0,16 Não 22 ( ) 51-15 0,29 Não 02 ( ) 44-4 0,10 Não 03 ( ) 70-3 0,17 Não 05 ( ) 55 1 0,21 Não 10 ( ) 42 0 0,07 Não 12 ( ) 37-3 0,12 Não 13 ( ) 57 4 0,23 Tipo II 14 ( ) 60-1 0,44 Tipo Ia 18 ( ) 48-1 0,12 Não 19A ( ) 47-2 0,20 Não 20 ( ) 46 4 0,34 Tipo II 23 ( ) 53-1 0,19 Não 25 ( ) 56 1 0,92 Tipo Ib 01 ( ) 45 5 0,60 Não 06 ( ) 45 5 0,10 Não 21 ( ) 51 7 0,07 Não * Diâmetro máximo do aneurisma de aorta abdominal na tomografia pré-operatória em mm. Variação do diâmetro máximo do aneurisma de aorta abdominal no acompanhamento de 2 anos em mm. ( );( );( ) indicando aneurisma em redução, aneurisma estável e aneurisma em expansão respectivamente. O aneurisma deste paciente teve uma redução tão relevante do seu diâmetro que passou a comprimir o sensor de pressão contra a endoprótese. Os valores de pressão aferidos foram considerados falsos positivos e excluídos da análise de intenção de tratamento. Este paciente desenvolveu insuficiência renal e optou-se por realizar seu acompanhamento com ultra-sonografia com Doppler. Seus dados foram avaliados sob análise de intenção de tratamento.

20 A B C Figura 6 Gráficos de dispersão demonstrando a relação entre o índice de endotensão e as mudanças no diâmetro do AAA. Triângulos verdes representam aneurismas em redução; círculos azuis representam aneurismas estáveis e quadrados vermelhos representam aneurismas em expansão. A, acompanhamento de 6 meses. B, acompanhamento de 1 ano. C, acompanhamento de 2 anos.

21 4.6 Índice de Endotensão e mudanças no diâmetro do aneurisma Na análise de intenção de tratamento aos 6 meses, a mediana do índice de endotensão foi de 0,1 (0,06-0,24; n=3/26) para o grupo em redução; 0,2 para o grupo estável (0,04-0,91; n=22/26); e 0,55 (n=1/26) para o grupo em expansão. Em 1 ano de acompanhamento a mediana do índice de endotensão foi de 0,15 (0,03-0,73; n=8/25) para o grupo em redução; 0,1 (0,03-0,56; n=15/25) para o grupo estável; e 0,28 (0,12-0,45; n=2/25) para o grupo em expansão. No acompanhamento final (2 anos), a mediana do índice de endotensão foi de 0,13 (0,05-0,56; n=7/22) para o grupo em redução; 0,19 (0,07-0,92; n=12/22) para o grupo estável; e 0,10 (0,07-0,60; n=3/22) para o grupo em expansão (Tabelas 2-4, Figura 6). Em nenhum dos períodos avaliados encontrou-se diferença estatisticamente significativa entre os grupos, sendo P= 0,31, P= 0,60 e P= 0,50 para acompanhamento de 6 meses, 1 ano e 2 anos respectivamente (Tabelas 2-4, Figura 6). 4.7 Índice de Endotensão e endoleaks No acompanhamento de 6 meses, foram identificados 2 pacientes com endoleaks tipo II. Todos foram tratados conservadoramente. Em um deles o endoleak ocluiu espontaneamente e não foi mais visualizado no acompanhamento de 1 ano e no de 2 anos. O índice de endotensão deste paciente permaneceu sem grandes alterações ao longo do tempo: 0,10; 0,17; 0,10. O outro paciente permanece com o endoleak tipo II e tem sido acompanhado clinicamente. No acompanhamento de 2 anos, foi comparado os índices de endotensão entre 2 grupos de pacientes: um sem presença de endoleak e/ou expansão do diâmetro do aneurisma e outro com aumento do diâmetro do aneurisma e/ou endoleak detectado. A presença de endoleak e/ou aumento do diâmetro do aneurisma foi associada com um índice de endotensão significativamente mais alto (P=0,041). A mediana do índice de endotensão na presença de endoleak e/ou expansão do aneurisma foi de 0,34 (0,07-0,92; n=7/22) enquanto que na ausência foi de 0,13 (0,05-0,56; n=15/22) (Figura 7).

22 Figura 7 Comparação entre o índice de endotensão na presença de endoleak e/ou expansão do aneurisma com a ausência destes fatores. A presença de endoleak e/ou aumento do diâmetro do aneurisma foi associada com um índice de endotensão significativamente mais alto (P=0,041). 4.7.1 Caso ilustrativo A - Paciente 25 Este paciente teve um endoleak tipo II identificado na avaliação de 30 dias, para o qual se optou por conduta conservadora. O índice de endotensão observado no período foi de 0,40. No acompanhamento de 3 meses, o índice de endotensão sugeriu uma pressurização importante do saco aneurismático (comparativamente aos valores anteriores), tendo valor de 0,76. Na TC de 6 meses não se observou alteração do diâmetro do aneurisma apesar do endoleak. Após 10 meses do implante da endoprótese, foi realizada uma embolização com coils através de acesso translombar por punção direta do AAA com redução representativa do índice de endotensão. O sensor de pressão estava em trombo mural e fora do canal do endoleak. Sua posição era diametralmente oposta à fonte do endoleak (Figura 8). Durante a embolização, os valores pressóricos aferidos pelo sensor foram comparados aos de um cateter angiográfico disposto dentro do canal do endoleak, tendo sido obtidos valores similares (Figura 9). No acompanhamento de 1 ano, o diâmetro do aneurisma permaneceu estável. No acompanhamento de 2 anos observou-se novamente um aumento do índice de endotensão que sugeriu um novo endoleak. TC demonstrou endoleak Ib. Foi implantada uma extensão modular com nova queda do índice de endotensão (Figura 10 e 11).

23 A B Figura 8 Embolização do endoleak vista em angiografia. A, injeção de contraste dentro do canal do endoleak. Sensor em destaque em 180º de oposição em relação ao canal. Curva de pressão pré-oclusão. Pulso: 56 mmhg. B, oclusão da fonte do endoleak por coils. Curva de pressão pós-oclusão. Pulso: 26 mmhg. A B Figura 9 Aferição simultânea de pressão em mmhg. A, pressão aferida pelo cateter angiográfico em destaque. Sistólica 69, diastólica 52. B, pressão aferida pelo sensor em destaque. Sistólica 67, diastólica 41. A B Figura 10 Angiografia de implante de extensão modular. A, endoleak Ib. Sensor em destaque. Curva de pressão pré-procedimento. Pulso 55 mmhg. B, angiografia de controle final. Curva de pressão pósprocedimento. Pulso: 17 mmhg.

24 Figura 11 Representação do índice de endotensão ao longo do tempo. Pontos vermelhos, endoleak tipo II. Pontos amarelos, endoleak tipo Ib. Círculo azul, embolização por coils com queda do índice de endotensão. Círculo vermelho, implante de extensão com nova queda do índice de endotensão. 4.7.2 Caso ilustrativo B Paciente 14 Este paciente foi submetido a um reparo endovascular com sucesso, tendo o seu índice de endotensão diminuído de 0,87 para 0,55 na alta e para 0,12 no acompanhamento de 30 dias. Nas consultas subseqüentes os valores do índice de endotensão permaneceram baixos, sem endoleaks detectáveis, não sendo observada alteração importante do diâmetro do aneurisma. Na avaliação de 1 ano, a TC indica um discreto endoleak tipo Ia, sem grande repercussão no índice de endotensão: 0,15. O paciente perde a janela de acompanhamento e quando retorna, cerca de 18 meses depois, é identificado um aumento importante no índice de endotensão, de 0,15 para 0,44. A TC mostra uma migração do colo proximal da endoprótese com um importante endoleak tipo Ia. Implanta-se uma endoprótese monoilíaca Zenith (Cook Medical Inc., EUA) pelo interior da previamente instalada (Figura 12), corrigindo-se o endoleak e registrando-se uma queda do índice de endotensão de 0,44 para 0,22 (Figura 13).

25 A Figura 12 Angiografia de correção de endoleak Ia. A, migração do colo proximal da endoprótese. Curva de pressão pré-procedimento. Pulso: 38 mmhg. B, angiografia de controle final após o implante de endoprótese monoilíaca pelo interior da previamente instalada. Curva de pressão pós-procedimento. Pulso: 11mmHg. B Figura 13 Representação do índice de endotensão ao longo do tempo. Pontos vermelhos, endoleak tipo Ia. Círculo vermelho, implante de endoprótese monoilíaca com queda do índice de endotensão.

26 5 DISCUSSÃO O objetivo do EVAR é prevenir a ruptura do aneurisma através da exclusão com sucesso do saco aneurismático da circulação sistêmica. A exclusão com sucesso leva a redução da pressão interna ao saco aneurismático residual e da tensão aplicada à parede do aneurisma aórtico. 38 O êxito deste objetivo usualmente é determinado indiretamente através de exames de imagem que avaliam o tamanho do aneurisma e a presença de endoleaks. Sob este aspecto, o desenvolvimento de instrumentos para aferir a pressão interna do saco aneurismático podem proporcionar um parâmetro seguro de sucesso operatório. Ellozy et al. 45 apresentaram o primeiro estudo com um sensor de pressão não invasivo em humanos. O sensor utilizado era ativado através de ondas de ultra-som e as medidas de pressão aferidas no trans-operatório foram comparadas com o uso de um cateter angiográfico obtendo-se ótima correlação: P<0,001 para pressões sistólica, diastólica e de pulso. Ohki et al. 50 por sua vez, obteve resultados similares ao correlacionar a pressão média do sensor Endosure com a pressão média aferida por um cateter angiográfico durante o transoperatório de EVAR (P<0,05). O presente estudo teve como objetivo inicial validar o uso do sensor Endosure e a sua acurácia na amostra de pacientes especificada. Utilizando o sensor Endosure comparativamente ao cateter angiográfico, obteve-se uma correlação excelente para pressão sistólica, diastólica, de pulso e média durante o trans-operatório (P=0,0001). Estes achados são similares aos expostos na literatura. Diversos estudos experimentais, 51-53 assim como pequenas séries clínicas, 38, 39, 54, 55 têm demonstrado uma redução na pressão de pulso dentro do AAA após o reparo endovascular. O método utilizado por estes trabalhos consiste no uso de um cateter angiográfico (conectado a uma coluna líquida ou com um sensor de pressão em sua ponta) disposto dentro do saco aneurismático antes e após a exclusão. Ohki et al., 50 contudo, foram os primeiros a elaborar uma hipótese clínica de que a exclusão com sucesso do saco aneurismático através de EVAR estaria associada a uma redução da pressão de pulso maior que 30% e avaliar esta hipótese com o uso de um sensor de pressão não invasivo. Este trabalho verificou que a exclusão completa do saco aneurismático estava associada com uma diminuição média da pressão de pulso de 46% (P<0,05), confirmando a hipótese clínica. Em nossos achados, verificamos

27 uma redução da mediana de pressão de pulso de 37,9% (P=0,0002), refletindo os achados prévios relatados. A relação entre a pressão dentro do saco aneurismático e as mudanças no diâmetro do aneurisma ao longo do tempo estão se tornando mais claras, porém ainda não são conclusivas. Dias et al., 40 utilizando punção percutânea translombar, demonstraram que aneurismas com aumento maior que 5mm após EVAR estão associados com pressões intrasaco aneurismático significativamente elevadas, assim como uma maior pressão de pulso que aneurismas com redução maior que 5mm em seu diâmetro. Estes achados estão em concordância com os de Ellozy et al., 46 cujos resultados demonstraram que, além de aneurismas em redução apresentarem pressões intra-saco aneurismático significativamente menores, a ausência de redução do diâmetro do aneurisma não implica em pressurização persistente deste. Em nossa amostra de pacientes, não foi possível reproduzir os resultados encontrados na literatura com significância estatística, provavelmente devido ao pequeno número de pacientes com aneurismas em expansão. Todavia, compartilhamos algumas 40, 46 observações inferidas por estes estudos. Há aparentemente um retardo de tempo para que as mudanças na pressão dentro do saco aneurismático possam ser visualizadas em exames de imagem devido ao remodelamento do diâmetro do aneurisma, explicando relato prévio no qual observou-se um atraso na redução do saco aneurismático. 56 Em nosso estudo, diversos pacientes em que se detectava índices de endotensão reduzidos na avaliação de 6 meses, só apresentaram mudanças significativas no diâmetro do aneurisma nas avaliações subseqüentes: um ou dois anos após o procedimento. Em contrapartida, 2 pacientes apresentaram um redução de aproximadamente 10mm no seu diâmetro na avaliação de 6 meses. Pacientes com AAA estáveis após EVAR, por sua vez, parecem constituir um grupo heterogêneo em termos de pressão intra-saco aneurismático, 40 observação que também foi verificada neste estudo. Aparentemente, o mecanismo de redução do saco aneurismático é multifatorial, 57 pois pacientes com o mesmo índice de endotensão apresentaram taxas de redução diferente. Bertges et al. 58 definiu diferenças nas taxas de redução do diâmetro do saco aneurismático conforme o tipo de endoprótese utilizada. Tal comparação não pode ser verificada neste estudo, pois a maioria dos pacientes utilizou o mesmo tipo de endoprótese e há uma carência de literatura específica envolvendo a endoprótese Apolo. Endoleaks podem ser associados com pressão próxima à sistêmica no seu canal, transmitindo pressão pulsátil dentro do saco aneurismático independente do tipo de endoleak. 42, 59 Também já foi demonstrado previamente que pressurização do aneurisma e

28 conseqüente expansão podem ocorrer na ausência de endoleaks, um fenômeno denominado endotension. 60-62 Ao compararmos os índices de endotensão no acompanhamento final entre grupos com ausência ou presença de endoleak e/ou expansão do aneurisma, foi possível corroborar os achados anteriormente descritos na literatura. A presença de endoleak e/ou aumento do diâmetro do aneurisma, ao final de dois anos de avaliação, foi associada com um índice de endotensão significativamente mais elevado (P=0,041). Endoleaks tipo II têm sido considerados uma entidade diversa com resultados variados, incluindo ruptura esporádica do aneurisma. 63-70 Em nossa série de pacientes estudada, endoleaks tipo II foram responsáveis por diferentes graus de pressurização do saco aneurismático até mesmo em medidas subseqüentes em um único paciente. Em um paciente, no qual foi realizada embolização com coils do endoleak tipo II, verificou-se uma diminuição representativa do índice de endotensão. Achados similares foram descritos por Dias e colaboradores. 40 Uma potencial limitação do uso de sensores de pressão são questionamentos referentes a transmissão de pressão através de trombo, um problema denominado compartimentalização. 71 Vallabhaneni et al. 72 procurou determinar, através de punção direta do AAA antes de reparo aberto, se a pressão aferida em um único local dentro do trombo mural do saco aneurismático refletiria a força aplicada à parede do aneurisma e o risco de ruptura. Os resultados encontrados demonstraram que existe variação na pressão transmitida através do trombo e que esta depende da densidade da microestrutura deste. Todavia, a diferença pressórica nos diversos pontos não chega a ser expressiva. Assim, duas objeções existem ao transporem-se os resultados encontrados comparativamente com o uso de sensores de pressão. Primeiramente, o objetivo da vigilância com o uso de um sensor de pressão não envolve avaliação de mudanças de 1-2 mmhg, mas sim diferenças de 30 mmhg ou mais; segundo, a área capaz de mensurar a pressão ambiente de uma agulha de punção é várias vezes menor que a de um sensor de pressão. Outro questionamento é se a distância entre um sensor de pressão e a fonte de um endoleak afetaria a acurácia da aferição pelo sensor. Contudo, a mudança na pressão, dependendo da distância do sensor em relação ao endoleak, é relativamente pequena. 47 Conforme os achados de Xenos, a variação da pressão foi de ±11%. 73 Segundo Timaran, a pressão dentro do saco aneurismático em um modelo circulatório ex vivo com vários tipos de trombo humano variou ±10%. 74 Desta forma, a variação da pressão devido à distância do endoleak e a natureza do trombo não diminui o valor do uso de um sensor de pressão como forma de acompanhamento. Chaer et al., 75 em um estudo experimental com cães, avaliaram especificamente a acurácia do sensor Endosure na presença de trombo mural com endoleak tipo II. Seus resultados demonstraram

29 que, apesar das limitações de um modelo experimental, a pressão intra-saco aneurismático gerada por endoleaks tipo II pode ser aferida eficazmente através do sensor em questão. Primordialmente, nosso estudo não avaliou as relações dos valores de pressão mensurados pelo sensor com a presença de trombo mural e a distância do sensor em relação à fonte de endoleaks, consistindo numa limitação do presente trabalho. Contudo, em um caso ilustrativo pontual, observamos os mesmos achados de Chaer. 75 Apesar da localização do sensor em trombo mural e em 180º de oposição em relação ao canal do endoleak, os valores de pressão observados foram similares aos de um cateter angiográfico posicionado no canal do endoleak. Apesar da observação de um único caso não poder ser extrapolada pelo risco especulativo desta abordagem, sugere-se que futuros estudos esclareçam com maiores detalhes este aspecto em particular. Certamente não é proposto através deste trabalho que o acompanhamento através de exames de imagem seja substituído por medidas de pressão. Afinal, esse estudo, por si só, não é suficiente para determinar conclusões definitivas, e as informações proporcionadas pelo sensor de pressão só foram efetivamente esclarecidas e interpretadas quando exames de Raio-x e/ou TC foram realizados. Todavia, o uso de um sensor de pressão não invasivo é um forte aliado ao EVAR, apresentando potencial para, através de novos estudos, modificar os atuais protocolos de imagem e, quem sabe, apresentar uma relação de custo/benefício que reduza os gastos associados a este tipo de procedimento.