PAC: Atualizando e aplicando condutas Mara Figueiredo, TE SBPT Comissão de Infecções Respiratórias e Micose SBPT Hospital Waldemar de Alcântara UNIFOR Hospital de Messejana Fortaleza CE Conflitos de Interesse CFM nº 1.59/00 de 18/5/2000 e ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000 Nos últimos doze meses recebi apoio da indústria farmacêutica, em forma de passagem ou apoio didático para participação em evento médico, ou pesquisa clínica. Pfizer vacinas, GSK, Novartis, Ache Sou membro de organização não-governamental destinada a defesa de interesses de profissionais de saúde. Coordenadora da Comissão de Infecção Respiratória e Micose da SBPT Data da última modificação 07 de dezembro de 2011 2 Declarando meu principal conflito de interesse... Sou diarista de UTI... ISOLAMENTO: ESBL ISOLAMENTO: PSEUDO MR ISOLAMENTO: PSEUDO MR ISOLAMENTO: VRE ISOLAMENTO: KPC 1
Taxa de Internação / 100.000 habitantes por Pneumonia no Brasil 2001-2010 60 50 40 30 H1N1 2009 52,18 na região SUL 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2001 2010 Fonte dos dados: Datasus MRFigueiredo Sudeste 20010 40,6 >Envelhecimento Da população MFigueiredo 2
Taxa de mortalidade da PAC, desafio permanece 1920 PAC: Aplicar condutas recomendadas aumenta a sobrevida 1950 MRFFigueiredo PAC: Seguir recomendações aumenta sobrevida 1 ATB concordante diretrizes Probrabilidade Sobrevida 0,95 0,9 0,85 0,8 ATB NÂO concordante diretrizes Recomendações IDSA/ATS 0,75 0 Dias após o Diagnóstico 30 Mortensen E, Restrepo M, Anzueto A, Pugh J.. Am J Med 2004;117:726-731. Bristish Thoracic Society 25 % resistentes a 9 macrolídeos 3
Importância de recomendações nacionais! Importância da epidemiologia local! No Brasil... Fator de Impacto : Alguns trabalhos vem 1,39 surgindo... Falha na prevenção Perfil clínico, epidemiológico e etiológico de pacientes com pneumonia adquirida na comunidade internados em um hospital geral da microrregião de Sumaré, SP. Donalisio, Maria Rita, Arca, Carlos Henrique Mamudand Madureira, Paulo Roberto de J. bras. pneumol., Abr 2011, vol.37, no.2, p.200-208. ISSN 1806-3713 Implementação de uma diretriz para pneumonia adquirida na comunidade em um hospital público no Brasil. Conterno, LucieniOliveira, Moraes, Fábio Ynoe de and Silva Filho, Carlos Rodrigues da J. bras. pneumol., Abr 2011, vol.37, no.2, p.152-159. ISSN 1806-3713 Dificuldades em se implantar, porem resultado final vantajoso. Sensibilidade semelhantes: Pneumococo não resistentes a penicilina Streptococcuspneumoniae: sensibilidade a penicilina e moxifloxacina* e moxifloxacina Flávia Rossi, Maria Renata Gomes Franco, Heleni Mota de Pina Rodrigues, Denise Andreazzi, J BrasPneumol. 2012;38(1):66-71 Pneumonia Adquirida na Comunidade : recomendações passado presente e futuro Recomendações Internacionais ATS/IDSA 2007 ERS-ESCMID- 2011 Diretrizes Recomendações Nacionais SBPT 2009 AMB Coordenação SBPT 2012 Em andamento 4
Condutas atualizadas : recomendações vigentes na PAC 1. Diagnóstico Clínico, Rx de tórax, biomarcadores? Paciente proveniente de asilos é PAC? 3. Biomarcador é possível aplicabilidade? 4. Estratificar gravidade Sempre! Como? 5. Investigação etiológica ---necessária? 6. Terapêutica ---Qual a recomendação vigente? 7. Prevenção ---- é possivelde forma eficaz? PAC : Diferenciando de outras ITRInferior ESCMID/ERS - 2011 oct Sint. Infec Resp Aguda 1 Sinais focais novos Dispnéia Taquipneia Taquicardia Febre > 4 dias PCR < 20 mg/l afasta pneumonia > 100 mg/ L Sugere pneumonia Não é um pensamento da pneumologia brasileira! Se dúvida : Radiografia de tórax para confirmar ou recusa diagnóstico Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1 E59 5
PAC: Imagem no diagnóstico... Avaliar extensão de doença, prevendo morbimortalidade Anamnese e Exame Físiso acurácia de 60% US de Tórax importancia em derrames pleurais, Radiografia de pacientes tórax : críticos Padrão Não ouro 1.Quando o diagnóstico pre teste é alto-radiografia de tórax não altera conduta 2.DPOC,ICC, neoplasias pulmonares obscurecem avaliação 3.Não prevê agente etiológico 4. Variação de interpretação falso Dúvidas positivos sobre e a falso presença negativos do infiltrado pode ocorrer, diagnóstico diferencial e complicações. J BrasPneumol 2009; 35:574-601 Kirsch J et al. ACR Appropriateness Criteria Acute respiratory illness in immunocompetent patients. J Thorac imaging 2011;26:W42-44. SBPT- Comissão de Infecções Respiratórias e Micoses Novas interpretações! Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetente- 2009 Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections J Bras Pneumol2009; 35:574-601 M. Woodhead, F. Blasi, S. Ewig, J. Garau4, G. Huchon, M. Ieven, A. Ortqvist, T. Schaberg, A. Torres, G. van der Heijden, R. Read and T. J. M. Verheij- European Respiratory Society and European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1 E59 6
Desvantagens Biomarcadores e sua aplicabilidade 1. Nenhum biomarcador é sensível o suficiente para excluir infecção bacteriana. 2. Nenhum biomarcador tem poder para impedir uso de antibiótico em PAC grave 3. Descalonamentobaseado na PCT não foi superior ao descalonamento baseado na clínica. Vantagens 1. Melhorando a validade, reduz risco ao paciente quando comparado com imagem 2. Medida seriada reflete a dinâmica da pneumonia 3. Se PCR e PCT não reduzem durante o tratamento da PAC no dia 3 reflete falha de tratamento ou complicação 4. Se interpretado no contexto clínico é de grande auxílio 5. PCT tem nível de evidência A para reduzir uso de antibióticos PCR : Admissão e medida dia 3 ou 4 pós admissional Se não cair 50%... Aumenta 5 x possibilidade de complicação (Diretrizes nacionais e internacionais recomendam) Procalcitonina: Presente e futuro KrugerS e WelteT. Exp RevRespir Med2012;6:203 Decisão de internar Diretrizes PAC SBPT Comorbidadesdescompensadas SpO 2 90% recente (Garantir Oxigenação é ordem ) Rx multilobar/bilateral Fatores individuais Fatores: Psicossociais Socioeconômicos Impossibilidade de VO Achados clínicos CRB - 65 Idade Isolado não conta -Idade > 65 anos -Confusão mental recente -FR 30 mpm -PAS < 90 e/ou PAD 60 mmhg 0 Tratamento domiciliar Mortalidade 1,2% 1-2 Considerar Internamento Mortalidade 8,4% + 2 Considerar internar em UTI Mortalidade 22% 7
EwigS etal. AmJ Respir Crit CareMed1998; 158: 1102-8 Critérios Menores Pa02/FIO2<250 Pneumonia bilateral ou multilobar Pressão sistólica <90 mmhg, e diastólica < 60 mmhg Mais de dois critérios menores ou um critério maior Critérios Maiores Necessidade de Ventilação mecânica Choque séptico ou necessidade de vassopressor >4 horas Critérios para Internação em UTI ATS modificada Ewig Adotados: Diretrizes SBPT 2009 60 50 40 30 20 10 Validação em 5 Bancos de dados externos: n 882 PORT CAPO Austin EDCAP LOS Escores falham em não prever necessidade de Patients < 50 100 ventilação mecânica e uso de droga vasoativa : 90 80 PSI 70 e CURB 65 0 CURB 3-5 PSI 4-5 SMART >2 Sensi Specif AUC 8
PAC -Investigação etiológica - uma dificilbusca, necessária? 1.PAC leve tratamento ambulatorial não necessitaria 2.PAC moderada não encontrado benefício Estudos Culturas colhidas em tempo ideal antes do ATB? Epidemiologicamente é importante observar padrão de resistência bacteriana, justificando vigilância 3. PAC Grave - Sempre J Bras Pneumol2009; 35:574-601 Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1 E59 Streptococcus pneumoniae, Brasil 2009 e 2010 SIREVA 12,8 SIREVA 2010 Pneumococo Brandileone. Informe Regional de SIREVA II, 2009:. SIREVA II (2010) pp. 1-306 9
PAC: Antibioticoterapia racional em tempo, dose e via ideal Dose correta Redução de resposta inflamatória Qualidade de droga Cobertura do patógeno Quanto tempo? Início precoce Via correta ThiemU at al. Elderly patients with community-acquired pneumonia: optimal treatment strategies. DrugsAging. 2011 Jul1;28(7):519-37. Choudhury, G at al Seven-day antibiotic courses have similar efficacy to prolonged courses in severe community-acquired pneumonia-a propensity-adjusted analysis. Clin Microbiol Infect 2011; 17: 1852-1858 JBras Pneumol 2009; 35:574-601 Terapia combinada vs monoterapia Estudoobservacional, prospectivo, N:844, PAC por S pneumoniaee bacteremia Não grave Grave Am J Respir Critical Care Med, 2004 Cobertura empírica para patógeno atípico na PAC é necessário? Anti-atípico vs. Βeta-lactâmico Estudos (n=25) Participantes (n=5.244) Cobertura de antibióticos (atípicos vs. não-atípicos) Sem diferenças na mortalidade RR= 1,15 (95%CI 0,85-1,56) Pneumonias por Legionella Cobertura para atípicos superior a β-lactâmico Mills GD et al. BMJ, doi:10.1136/bmj.38334.591586.82 (31 January 2005 Robenshtok E et al. Cochrane Database of Systematic Reviers 2008; issue 2 10
Publicações avaliando terapia combinada com Macrolídeo em pacientes hospitalizados por PAC Em busca de uma redução de resposta inflamatória PAC grave 27 UTIS Européias ( 218 pacientes ) IDSA/ATS Duplo cego : Betalactâmico+ Quinolona ou Macrolídeo Avaliar : Mortalidade em 30 dias -----A baixa taxa de concordância do tratamento instituidocom as diretrizes internacionais, o que reduziu significativamente a amostra disponível para a análise do desfecho primário. -----Utilização em larga escala do Ciprofloxacina, quinolona sabidamente não antipenumocócica. Agenteesperado - AMBULATORIAL S. pneumoniae M. pneumoniae Ambulatoriais C. pneumoniae Respiratory viruses H. influenzae Agenteesperado Internados NÃO UTI Previamente hígidos Doenças associadas Antibióticos (3 meses) Macrolídeo ou Betalactâmico Quinolonaouou Betalactâmico+ Macrolídeo S. pneumoniae M. pneumoniae Internados C. pneumoniae não-graves Respiratory viruses H. influenzae Quinolona ou Betalactâmico + Macrolídeo Legionella sp. Agenteesperado- PAC grave S. pneumoniae Admitidos em Gram-negative bacilli UTI H. influenzae Legionella sp. S. aureus Semrisco de Pseudomonas Betalactâmico+ Quinolona ou Macrolídeo Macrolídeos superiores como associação terapêutica na PAC Comrisco Grave de - Necessários maiores Betalactâmico* estudos. + Pseudomonas) Quinolona** SBPT - Comissão de Infecções e Respiratórias e Micoses. Adaptado por MRFF 11
Suporte ventilatório Antibioticoterapia +?? Choque septico refratário Corticóide sistêmico Conduta Sepse Proteína C Ativada - Drotrecogina alfa ativada Salina Metas Alcançadas em 6 horas 3 hs PVC entre 8-12 mmhg PAM >=65 mmhg DU >=0,5 ml/kg/hora SvcO2> =70% Noticias chegando... Boas ou ruins? Pneumonia Cardiopatia Jun, 2011 12
Idade Crianças <2 anos Adultos > 65 anos 1.CDC. Morb Mortal Wkly Rep. 2009;57(53):Q1-Q4. Fatores de Risco para D.Pneumocócica 50 anos Condições Médicas Subjacentes Imunocomprometimento congênito ou adquirido Anemia falciforme, asplenia,hiv Doença crônica cardíaca, hepática, pulmonar (incluindo asma), renal Câncer Condições de Vida Creche\berçário Residentes de asilos, orfanatos A vacinação contra a Influenza, deve ser Idade é o fator de realizada anualmente e tem impacto risco mais sobre a doença pneumocócicae reduz Fístula Cerebro espinhal (CSF) importante Vacinas para Conjugadas possibilidade de pneumonias Diabetes Brasil doença : VPC 10 e 13 Abuso para Crõnico crianças secundárias. de álcool As vacinas anti-pneumocócicas pneumocócica EMEA, FDA, varios ¹ Fumante paises america conjugadas são mais imunogênicas que latina VPC 13 liberada Transplante recentemente de árgãos ou a medula VPolissacarídica23 para adultos > 50 Implante anos e demais Coclear No calendário vacinal para adulto > 65 indicaçoes anos e fatores de risco temos a Vacina No Brasil ainda não liberado pela Polissacrídeca23. ANVISA 2. ProgramaNacional de Imunização - http://si-pni.datasus.gov.br/calendario-vacinacao/adultoidosoacessoem 19 dezembro de 2011 D Conclusões: PAC aplicabilidade de condutas 1. Diagnóstico Clínico, Rxde tórax, biomarcadores: Conjunto Paciente proveniente de asilos é PAC : Avaliar individualmente 3. Biomarcador Considerar vantagens e desvantagens, avaliar aplicabilidade local 4. Estratificar gravidade Sempre, julgamento clínico é soberano 5. Investigação etiológica PAC Grave e moderada sempre, importante tambem para epidemiologia 6. Terapêutica Recomendações locais são importantes se respaldadas por epidemiologia local 7. Prevenção é recomendado 13