PAC: novas recomendações

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1 PAC: novas recomendações Mara Figueiredo Comissão de Infecção Respiratória e Micoses - SBPT Taxa de Internação / habitantes por Pneumonia no Brasil Respostas 1.Vacinação antiinfluenza fator protetor? 2.Melhor estratificação de tratamento domiciliar aplicado? 3. Menor numero de vagas para internamentos? H1N ,18 na região SUL Fonte dos dados: Datasus MRFigueiredo Sudeste ,6 MFigueiredo 1

2 N º de Óbitos por Pneumonia no Brasil Menor 1 ano 1 a 4 anos 5 a 9 anos 10 a 14 anos 15 a 19 anos 20 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 anos e mais Imunossenescência Comorbidades Taxa de mortalidade por Pneumonia no BR a 2010 Datasus Taxa de mortalidade da PAC, desafio permanece 1920 PAC: Seguir recomendações aumenta sobrevida 1950 MRFFigueiredo Importância de diretrizes nacionais! Importância da epidemiologia local! 2

3 No Brasil... Alguns trabalhos vem surgindo... Falha na prevenção Perfil clínico, epidemiológico e etiológico de pacientes com pneumonia adquirida na comunidade internados em um hospital geral da microrregião de Sumaré, SP. Donalisio, Maria Rita, Arca, Carlos Henrique Mamudand Madureira, Paulo Roberto de J. bras. pneumol., Abr2011, vol.37, no.2, p ISSN Implementação de uma diretriz para pneumonia adquirida na comunidade em um hospital público no Brasil. Conterno, Lucieni Oliveira, Moraes, Fábio Ynoe de and Silva Filho, Carlos Rodrigues da J. bras. pneumol., Abr 2011, vol.37, no.2, p ISSN Dificuldades em se implantar, porem resultado final vantajoso. Sensibilidade semelhantes: Pneumococo não Streptococcuspneumoniae: sensibilidade a penicilina e moxifloxacina* Flávia Rossi, Maria Renata Gomes Franco, HeleniMota de Pina Rodrigues, resistentes a penicilina e moxifloxacina Denise Andreazzi, J BrasPneumol. 2012;38(1):66-71 Pneumonia Adquirida na Comunidade : recomendações passado presente e futuro Guidelines Recomendações Internacionais ATS/IDSA 2007 ERS-ESCMID Diretrizes Recomendações Nacionais SBPT 2009 AMB Coordenação SBPT 2012 Em andamento PAC e recomendações atuais Diagnóstico de PAC e estratificação de gravidade -- Atual diagnóstico clínico e radiológico é falho? --PAC em pacientes de asilos : Mudança conceitual? -- Há necessidade de diagnóstico de agente Etiológico --Em busca de um melhor modelo para garantir que pacientes com PAC estejam no local certo para necessidades de Ação, Monitorização, VM e drogas se PAC Grave. -- Aplicabilidade de um bom marcador biológico presente ou futuro? 2. Tratamento e Prevenção -- Empirica dirigida : Observar padrões de resistência local -- Antibioticoideal : Tempo, via, dose e ação -- Monoterapia ou terapia Conjugada -- Cobertura para atípicos sempre? -- Qual o real benefício de um antibiótico imunomodulador : Macrolídeo -- PAC Grave indo alem de Antibióticos -- Falha terapêutica : Importante prever e agir -- Prevenção : Em busca de uma utilização de prevenção de impacto. 3

4 PAC -Padrão diagnóstico não falho é possível? Radiografia de tórax Padrão Não ouro 1.Quando diagnóstico preteste é alto-radiografia não altera conduta ( repetir exame 24-48h) 2.DPOC,ICC, neoplasias pulmonares obscurecem avaliação 3.Não prevê agente etiológico 3. Variação de interpretação falso positivos e falso negativos pode ocorrer ( Deve ser revista profissional capacitado quadro clinico deve ser interpretado conjuntamente ) Anamnese e exame físico acurácia de 60% PCR > 100 mg/l :probabilidade < 20 exclusão Procalcitonina: Diagnóstico Padrão Ouro? Kirsch J et al. ACR Appropriateness Criteria Acute respiratory illness in immunocompetentpatients. J Thoracimaging 2011;26:W PAC: Imagem no diagnóstico... US de Tórax importanciaem derrames pleurais, pacientes críticos PAC de baixo risco, Avaliar radiografia extensão de de doença, tórax como prevendo exame morbimortalidade subsidiário. Dúvidas sobre a presença do infiltrado, diagnóstico diferencial e complicações. Recomendações: Evidência C J Bras Pneumol 2009; 35: PAC : Diferenciando de outras ITRInferior ESCMID/ERS oct Sint. Infec Resp Aguda Sinais focais novos Dispnéia Taquipneia 1 Taquicardia Febre > 4 dias PCR < 20 mg/l afasta pneumonia > 100 mg/ L Sugere pneumonia Se dúvida : Radiografia de tórax para confirmar ou recusa diagnóstico Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1 E59 4

5 SBPT-Comissão de Infecções Respiratórias e Micoses Novas interpretações! Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetente Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections J Bras Pneumol 2009; 35: M. Woodhead, F. Blasi, S. Ewig, J. Garau4, G. Huchon, M. Ieven, A. Ortqvist, T. Schaberg, A. Torres, G. van der Heijden, R. Read and T. J. M. Verheij-European Respiratory Society and European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1 E59 Asilos = Pacientes com PAC relacionado a cuidado de saúde com microbiologia nosocomial?. Recomendado : Individualizar esse paciente para a sua condição clinica e da moradia. Os documentos responsáveis por essa recomendação, quando reinterpretados não tinham peso para reforçar essa orientação. Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1 E59 Decisão de internar Diretrizes PAC SBPT Comorbidades descompensadas SpO 2 90% recente Rx multilobar/bilateral Fatores individuais Fatores: Psicossociais Socioeconômicos Impossibilidade de VO Achados clínicos CRB -65 Idade Isolado não conta -Idade > 65 anos -Confusão mental recente -FR 30 mpm -PAS < 90 e/ou PAD 60 mmhg 0 Tratamento domiciliar Mortalidade 1,2% 1-2 Considerar Internamento Mortalidade 8,4% + 2 Considerar internar em UTI Mortalidade 22% 5

6 EwigS etal. AmJ Respir CritCareMed 1998; 158: Critérios Menores Pa02/FIO2<250 Pneumonia bilateral ou multilobar Pressão sistólica <90 mmhg, e diastólica < 60 mmhg Mais de dois critérios menores ou um critério maior Critérios Maiores Necessidade de Ventilação mecânica Choque séptico ou necessidade de vassopressor >4 horas Critérios para Internação em UTI ATS modificada Ewig Adotados: Diretrizes SBPT 2009 Escores avaliando PAC Grave com uma visão de Pulmões e Disfunção sistêmica orgânica Desfechos evolutivos PS-CURX080 ( SCAP ) ph,systolicblood,confusion,urea,resp.rate,rx,oxigensat,80 anos. PS(1maior criterio) ou CURX80 (2 ou mais menores critérios) PAC Grave SMART-COP Sist.blood,Multilobar,Albumina,Respi.rate,Taquicardia,Confusion,Oxigenação,pH 3 pontos ou mais = Cuidados intensivos respiratório e droga vasopressora PIRO-CAP Predisposition, Infeccion,Response,OrganDisfuncion P(Idade>70,Comorbidades),Infeccion(bacteremia,multilobar opacidades),response(shock,severehypoxemia),organ Disfuncion(ARDS, acute renal failure) Mortalidade : Baixo risco 0-2, Medio 3, Alto 4, Muito alto:5-8 EspanãPP, et al. Am J Respir.Crit Care Med 2006;174(11): Charles PG, Wolfe R, et al. Clin Infect Dis 2008;47(3): Rello J, Rodriguez A et al. Crit Care Med 2009;37(2): Validação em 5 Bancos de dados externos: n 882 PORT CAPO Austin EDCAP LOS Patients < CURB 3-5 PSI 4-5 SMART >2 Sensi Specif AUC 6

7 PAC -Investigação etiológica -uma dificilbusca, necessária? 1.PAC leve tratamento ambulatorial não necessitaria 2.PAC moderada não encontrado benefício Estudos Culturas colhidas em tempo ideal antes do ATB? Epidemiologicamente é importante observar padrão de resistência bacteriana, justificando vigilância 3. PAC Grave -Sempre J Bras Pneumol 2009; 35: Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1 E59 PAC e recomendações atuais Diagnóstico de PAC e estratificação de gravidade -- Atual diagnóstico clínico e radiológico é falho? --PAC em pacientes de asilos : Mudança conceitual? -- Há necessidade de diagnóstico de agente Etiológico --Em busca de um melhor modelo para garantir que pacientes com PAC estejam no local certo para necessidades de Ação, Monitorização, VM e drogas se PAC Grave. -- Aplicabilidade de um bom marcador biológico presente ou futuro? 2. Tratamento e Prevenção -- Empirica dirigida : Observar padrões de resistência local -- Antibioticoideal : Tempo, via, dose e ação -- Monoterapia ou terapia Conjugada -- Cobertura para atípicos sempre? -- Qual o real benefício de um antibiótico imunomodulador : Macrolídeo -- PAC Grave indo alem de Antibióticos -- Falha terapêutica : Importante prever e agir -- Prevenção : Em busca de uma utilização de prevenção de impacto. Streptococcus pneumoniae, Brasil 2009 e 2010 SIREVA 12,8 SIREVA 2010 Pneumococo Brandileone. Informe Regional de SIREVA II, 2009:. SIREVA II (2010) pp

8 PAC: Antibioticoterapia racional em tempo, dose e via ideal Redução de resposta inflamatória Qualidade de droga Cobertura do patógeno Dose correta Individualizada < tempo necessário. Quanto tempo? Início precoce Via correta ThiemU at al. Elderly patients with community-acquired pneumonia: optimal treatment strategies. Drugs Aging Jul1;28(7): Choudhury, G at al Seven-day antibiotic courses have similar efficacy to prolonged courses in severe community-acquired pneumonia-a propensity-adjusted analysis. Clin MicrobiolInfect2011; 17: JBras Pneumol 2009; 35: Terapia combinada vs monoterapia Estudoobservacional, prospectivo, N:844, PAC por S pneumoniaee bacteremia Não grave Grave Am J Respir Critical Care Med, 2004 Cobertura empírica para patógeno atípico na PAC é necessário? Anti-atípico vs. Βeta-lactâmico Estudos (n=25) Participantes (n=5.244) Cobertura de antibióticos (atípicos vs. não-atípicos) Sem diferenças na mortalidade RR= 1,15 (95%CI 0,85-1,56) Pneumonias por Legionella Cobertura para atípicos superior a β-lactâmico Mills GD et al. BMJ, doi: /bmj (31 January 2005 Robenshtok E et al. Cochrane Database of Systematic Reviers 2008; issue 2 8

9 Publicações avaliando terapia combinada com Macrolídeo em pacientes hospitalizados por PAC Em busca de uma redução de resposta inflamatória PAC grave 27 UTIS Européias ( 218 pacientes ) IDSA/ATS Duplo cego : Betalactâmico + Quinolona ou Macrolídeo Avaliar : Mortalidade em 30 dias -----A baixa taxa de concordância do tratamento instituido com as diretrizes internacionais, o que reduziu significativamente a amostra disponível para a análise do desfecho primário Utilização em larga escala do Ciprofloxacina, quinolona sabidamente não antipenumocócica. Agenteesperado- AMBULATORIAL S. pneumoniae M. pneumoniae Ambulatoriais C. pneumoniae Respiratory viruses H. influenzae Agenteesperado InternadosNÃO UTI Previamente hígidos Doenças associadas Antibióticos (3 meses) Macrolídeo ou Betalactâmico Quinolonaouou Betalactâmico + Macrolídeo S. pneumoniae M. pneumoniae Internados C. pneumoniae não-graves Respiratory viruses H. influenzae Legionella sp. Agenteesperado- PAC grave S. pneumoniae Admitidos em Gram-negative bacilli UTI H. influenzae Legionella sp. S. aureus Semrisco de Pseudomonas Quinolona ou Betalactâmico + Macrolídeo Betalactâmico + Quinolona ou Macrolídeo Macrolídeos superiores como associação terapêutica na PAC Comrisco Grave de - Necessários maiores Betalactâmico* estudos. + Pseudomonas) Quinolona** SBPT - Comissão de Infecções e Respiratórias e Micoses 9

10 Gripe - Formas iniciais graves de PAC (OMS), todos especialmente comorbidades Inibidores de neuraminidase(na) -Oseltamivir -via oral 75 mg 12/12 hs5 dias (Mais graves 10 dias) -Zanamivir aerossol 5mg 12Q12 h 5 dias. Reservar p resistência Mecanismo de ação - Neuramidase -liberação dos vírus recém-formados das células infectadas Atividade -vírus A (todas 9 moléculas NA) -vírus B - cepa A H1N1 Ideal primeiras 48 horas Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)," MMWR Surveill Summ, 2011, 60(1):1-28. Suporte ventilatório Corticóide sistêmico Antibioticoterapia + Proteína C Ativada - Drotrecogina alfa ativada Conduta Sepse Adaptado : J Bras Pneumol 2009; 35: Idade Crianças <2 anos Adultos > 65 anos 1.CDC. Morb Mortal Wkly Rep. 2009;57(53):Q1-Q4. Fatores de Risco para D.Pneumocócica 50 anos Condições Médicas Subjacentes Imunocomprometimento congênito ou adquirido Anemia falciforme, asplenia,hiv Doença crônica cardíaca, hepática, pulmonar (incluindo asma), renal Câncer Condições de Vida Creche\berçário Residentes de asilos, orfanatos A vacinação contra a Influenza, deve ser Idade é o fator de realizada anualmente e tem impacto risco mais sobre a doença pneumocócicae reduz Fístula Cerebro espinhal (CSF) importante Vacinas para Conjugadas possibilidade de pneumonias Diabetes Brasil doença : VPC 10 e 13 Abuso para Crõnico crianças secundárias. de álcool pneumocócica EMEA, FDA, varios As vacinas anti-pneumocócicas ¹ Fumante paises america conjugadas são mais imunogênicas que latina VPC 13 liberada Transplante recentemente de árgãos ou a medula VPolissacarídica 23 para adultos > 50 Implante anos e demais Coclear No calendário vacinal para adulto > 65 indicaçoes anos e fatores de risco temos a Vacina No Brasil ainda não liberado pela Polissacrídeca 23. ANVISA 2. ProgramaNacional de Imunização dezembro de 2011 D 10

11 Conclusões : PAC Recomendações --- Presente e futuro 1. Paciente proveniente de asilos é PAC? Individualizar 2. Padrão diagnóstico não falho é possível : Associação Clinica, Rxe biomarcadores reduz falha. 3. Aplicabilidade de um bom biomarcador...próximos momentos Modelo de estratificação de gravidade ideal : Bons modelos, avaliar aplicabilidade local, selecionar PAC grave precocemente. 5. Investigação etiológica PAC moderada a Grave 6. Terapêutica - Perfil de resistência local deve ser seguido Macrolídeox Quinolonas respiratorias PAC Grave : precisam mais estudos 7. Prevenção Boas pespectivas Obrigada! 11