AVALIAÇÃO DE GRAVIDADE DE PNEUMONIA DA COMUNIDADE EM SALA DE EMERGÊNCIA PNEUMONIA GRAVITY ASSESSMENT OF COMMUNITY EMERGENCY ROOM

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1 AVALIAÇÃO DE GRAVIDADE DE PNEUMONIA DA COMUNIDADE EM SALA DE EMERGÊNCIA PNEUMONIA GRAVITY ASSESSMENT OF COMMUNITY EMERGENCY ROOM UNITERMOS Luciana Otero Felix Gustavo Chatkin PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE; ESCORE DE GRAVIDADE EM PNEUMONIA; CURB-65 KEYWORDS COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA ; PNEUMONIA SEVERITY INDEX (PSI); CURB-65 SUMÁRIO A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma patologia frequente em salas de emergências. A avaliação da gravidade da doença e a escolha do local de tratamento - ambulatorial ou hospitalar - é de extrema importância na prática clínica. O objetivo deste artigo é abordar os principais escores existentes para avaliação de mortalidade e de definição do local mais adequado para o tratamento. SUMMARY The Community-acquired pneumonia (CAP) is a common condition in emergency rooms. The assessment of disease severity and the siting of treatment - outpatient or hospital - is extremely important in clinical practice. The aim of this article is to address the main scores to evaluate mortality and determining the most appropriate place for treatment. INTRODUÇÃO A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é causa frequente de internações hospitalares, e está associada à alta morbi-mortalidade, constituindo a principal causa de óbito entre as doenças infecciosas. A incidência varia de 5 a 11 casos por 1000 indivíduos por ano. 3

2 Diferentes estudos mostram que entre 22 e 51% dos pacientes com PAC são internados, números elevados e heterogêneos, provavelmente relacionados a não adoção de critérios objetivos no momento da decisão. 3 Sabe-se que um grande percentual dessas internações poderiam ser evitadas, pois além de proporcionar custos sociais elevados, aumentam o risco de contaminação com germes multirresistentes nosocomiais. Por outro lado, a escolha de tratamento ambulatorial para pacientes graves pode ser fatal. Em virtude disso, diversos escores preditivos de gravidade da doença foram propostos para analisar a necessidade de internação hospitalar no momento do diagnóstico. Os mais utilizados são o Pneumonia Severity Index (PSI), CURB-65 e o CRB e 5 ESCORES DE AVALIAÇÃO DE PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE Escore de Gravidade de Pneumonia- PSI (Pneumonia Severity Index) Descrito por Fine e colaboradores 7, possui foco principal na identificação de pacientes de baixo risco, no qual o tratamento ambulatorial seria a escolha. Constitui-se de duas etapas, em que a primeira foca características demográficas, história e exame físico. Caso nesta etapa nenhum dos dados for confirmado o paciente é definido como risco baixo e o tratamento poderá ser feito ambulatorialmente. Entretanto, se na primeira etapa algum dado for positivo, passa-se para a segunda, que mais complexa, considera dados laboratoriais e radiológicos. Cada uma destas informações, bem como as avaliadas na primeira etapa, recebe pontuação especifica sendo então o paciente classificado em cinco classes, cada uma com o risco aproximado de mortalidade.

3 Quadro 1 - Variáveis Analisadas no PSI((Pneumonia Severity Index) 3 (PAS:Pressão Arterial Sistólica; FC: Frequência Cardíaca;PaO2: Pressão parcial de oxigênio no sangue) Quadro 2 - Interpretação PSI(Pneumonia Severity Index) 1 Tendo em vista que são muitos aspectos a serem analisados no PSI, a sua aplicabilidade no dia-a-dia é pouco prática, principalmente em atendimento primário (postos de saúde). Além disso, pode subestimar a gravidade em pacientes jovens e sem comorbidades. Escore CURB - 65 Escore, criado pela British Thoracic Society, de fácil memorização e aplicabilidade, já que aborda dados quase que exclusivamente do exame físico. 3 Assim como PSI, também é útil para predizer mortalidade em pneumonias adquiridas na comunidade. A ênfase principal é na identificação de pacientes graves, embora sua maior limitação seja a não inclusão de dados que possam acrescentar mais risco, como a avaliação da saturação de oxigênio e da presença eventual de comorbidades que o paciente apresente. Abaixo segue o significado da sigla CURB-65:

4 C - Confusion - Confusão Mental U - Uremia - Uréia plasmática acima de 50mg/dl R - Respiratory Rate - Frequência Respiratória maior ou igual a 30mrpm B - Blood Pressure - Pressão Arterial Sistólica < 90mmHg ou Pressão Arterial Diastólica menor ou igual a 60mmHg 65 - Idade maior ou igual a 65 anos Para cada item do anagrama que seja positivo se considera 1 ponto. De acordo com o resultado obtido, se classifica o risco de acordo com as categorias apresentadas na figura 1. Figura 1 - Estratificação de Risco e Tipo Tratamento, segundo CURB-65 2 Escore CRB - 65 O CRB-65 é a simplificação do CURB-65 para o CRB- 65, ou seja, não está incluído o item de avaliação da Uremia. 4 Isso facilita a tomada de decisões, caso o médico não possua acesso fácil a exames laboratoriais, podendo definir a conduta somente com a pontuação referente aos dados da anmnese e do exame físico, conforme a Figura 2. Figura 2- Estratificação de Risco e Tipo Tratamento, segundo CRB-65 2

5 JULGAMENTO CLÍNICO Os escores trabalham com fatores objetivos, que auxiliam a classificação do risco de mortalidade e indicam o local do tratamento que deve ser escolhido. Além desses dados é de fundamental importância que o médico pondere outros quesitos para ajustar a avaliação e, principalmente, o tratamento proposto às necessidades especiais de cada paciente. 1 As condições específicas de cada pessoa devem ser levadas em consideração tanto na hora da definição de gravidade, quanto na escolha do tipo e regime de tratamento. Pacientes com situação sócioeconômicas vulneráveis, que dificultem a sua compreensão da doença ou de tomar os devidos cuidados e medicações de forma correta em regime ambulatorial devem ser internados para terem o tratamento adequado da sua doença. Assim como os que, por determinado motivo, não consigam tomar medicações por via oral e necessitem a via parenteral, também precisem ter o seu tratamento individualizado, como mostra a Figura 3. Figura 3 - Julgamento clínico 1

6 CONCLUSÃO Os escores propostos para avaliação de risco da pneumonia adquirida na comunidade são extremamente úteis e necessários para diminuir internações hospitalares desnecessárias ou tratamento ambulatorial para pacientes graves. O PSI é um escore bastante abrangente, e por isso acaba não sendo a escolha na atenção primária. O Escore CRB-65 é o mais simples de ser utilizado, e deve sempre ser associado ao julgamento clínico, individualizando a necessidade de cada paciente. A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) sugere uma abordagem, que além do CRB-65, se inclua uma avaliação das comorbidades e fatores socioeconômicos, psicossociais e impossibilidade de uso de via oral. Também devem ser considerados sinais de gravidade radiológica como derrame pleural ou acometimento de mais de um lobo pulmonar. REFERÊNCIAS 1. Schwartzmann PV, Volpe GP, Vilar CV, et al. Pneumonia comunitária e pneumonia hospitalar em Adultos. Medicina (Ribeirão Preto) 2010;43(3): Corrêa RA, Lundgren FLC, Pereira-Silva JL, et al. Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes J Bras Pneumol. 2009;35(6): Apps L, Hutchinson S, Leary T, et al. Can laboratory blood tests be used to risk stratify patients admitted with pneumonia? Crit Care. 2014;18(Suppl 1):P Dwyer R, Hedlund J, Henriques-Normark B, et al. Improvement of CRB-65 as a prognostic tool in adult patients with community- acquired pneumonia. BMJ Open Respir Res Jul 8;1(1):e Alici IO, Çapan N, Ertürk A, et al. Comparison of severity scoring systems in community-acquired pneumonia. Eurasian J Pulmonol. 2015;17: DOI: /ejp Aujesky D, McCausland JB, Whittle J, et al. Reasons why emergency department providers do not rely on the pneumonia severity index to determine the initial site of treatment for patients with pneumonia. Clin Infect Dis. 2009; 49(10):e DOI: / Jones BE, Jones J, Bewick T, et al. CURB-65 pneumonia severity assessment adapted for electronic decision support. Chest. 2011; 140(1): DOI: /chest