Avaliação do perfil das indicações da ressonância nuclear magnética de mama em pacientes de um serviço de radiologia em Itajaí (SC)

135 Artigo Original Avaliação do perfil das indicações da ressonância nuclear magnética de mama em pacientes de um serviço de radiologia em Itajaí (SC) Evaluation of the profile indications from breast MRI in patients of a radiology department in Itajaí (SC) Giuliano Santos Borges 1, Estela Regina Eidt 2, Karyn Albrecht Siqueira de Maman 3, Mayra Clara Jatobá Zabel 4, Flávia Vicentini Fernandes, Mariana Rodrigues Cremonese, Thais Marques, Gustavo de Souza Custódio, Priscila Thais dos Anjos, Bruna Rodrigues de Senna, Juliana Hasse 5, Taimara Zimath 6 e Thais Batista Rodrigues Barbosa 7 1 CRM-SC 11867 2 CRM-SC 9471 3 COREN/SC 178226 4 COREN/SC 225527 5 (47) 84211393 R. Otávio Cesário Pereira, 11, São Vicente, Itajai SC. juliana_hasse@msn.com 6 (47) 99249394 R. Corifeu de Azevedo Marques, 383, apto 4, São Judas, Itajai SC. t.zimath@gmail.com 7 (47) 91391675 R. Augusto Schlutter, 350, Jardim Pomerânia, Pomerode SC. thaisb_r@hotmail.com Clinica São Lucas Medicina Diagnóstica, Itajai (SC) Centro de Novos Tratamentos Itajaí / Clínica de Neoplasias Litoral, Itajaí (SC) Palavras-chave Mama, câncer, RM, indicações, BI- RADS Resumo Introdução: O câncer (CA) de mama representa a segunda neoplasia mais comum no mundo. Estima-se que em 2012 ocorram 52.680 novos casos de câncer de mama no Brasil 1. A ressonância magnética (RM) é um método diagnóstico que passou por significativos avanços, revelando-se promissor na investigação e estadiamento do CA mamário 2. De todas as técnicas de imagem da mama que estão atualmente disponíveis, a RM apresenta a maior sensibilidade para CA de mama invasivo 3. Materiais e métodos: Neste trabalho foi realizado um estudo quantitativo, retrospectivo e transversal de pacientes submetidas ao exame de ressonância magnética das mamas, realizados em uma clínica de radiologia do município de Itajaí (SC) no período de janeiro de 2011 a abril de 2012, com o objetivo de avaliar o perfil das indicações de RM de mama neste serviço. Resultados: Observamos que a média de idade foi de 46 anos. A principal indicação foi avaliação de implante mamário, em 48,31% das pacientes; seguido pela indicação de avaliação de nódulo mamário (17,97%), achados inconclusivos na MMG e/ou US em (16,85%), entre outros. Conclui-se que a RM vem conquistando progressivamente aplicabilidade como método adjunto da mamografia, tornando-se um método mais disseminado na prática clínica diária, mas deve ter seu uso ponderado e seguindo indicações precisas. Keywords Breast cancer, MRI, indications, BI- RADS Abstract Introduction: Cancer (CA) breast is the second most common cancer in the world. Estimated to occur in 2012 52,680 new cases of breast cancer in Brazil 1. Magnetic resonance imaging (MRI) is a diagnostic method that has undergone significant improvements, proving to be Enviado: 26/02/2013 Aprovado: 24/07/2013 Revista Brasileira de Oncologia Clínica Vol. 9, n o 34 outubro / novembro / dezembro 2013

136 Borges et al. promising in the investigation and staging of CA mamário 2. Of all the breast imaging techniques that are currently available, MRI has the highest sensitivity for breast CA invasivo 3. Materials and methods: In this paper we present a quantitative study, retrospective and cross-sectional patients submitted to MRI of the breasts, performed in a clinical radiology city of Itajai (SC) from January 2011 to April 2012 with the objective of evaluating the profile of breast MRI indications in this service. Results: We found that the mean age was 46 years. The main indication was evaluation of breast implant in 48.31% of patients, followed by the indication of breast lump evaluation (17.97%), inconclusive findings on mammography and / or in U.S. (16.85%), among others. We conclude that MRI is gaining progressively applicability as an adjunctive method of mammography, becoming a more widespread in clinical practice, but its use should be considered and followed precise. Introdução O câncer (CA) de mama representa a segunda neoplasia mais comum no mundo, atrás apenas do CA de pele não melanoma. Estima-se que em 2012 ocorram 52.680 novos casos de câncer de mama no Brasil; o risco estimado é de 52 novos casos para cada 100.000 mulheres 1. Nos últimos anos, os métodos diagnósticos para detecção do CA de mama tornaram-se mais eficazes, como a mamografia digital, a ultrassonografia (US) da mama e, recentemente, a ressonância magnética (RM) 4. De todas as técnicas de imagem da mama que estão atualmente disponíveis, incluindo MMG, US, tomografia (TC) e cintilografia, a RM apresenta a maior sensibilidade para CA de mama invasivo 3. Sua alta sensibilidade é dada porque detecta o tamanho do tumor e sua relação com as demais estruturas anatômicas 2, demonstra a extensão da lesão 2, afasta ou constata a presença de lesão multifocal e/ou lesão multicêntrica 2,5. Porém, não possui alta especificidade, apresentando vários casos de falsos positivos, além de não diferenciar algumas lesões benignas de malignas 2. Muitas indicações para realização da RM das mamas têm sido identificadas e avaliadas 6. O Colégio Americano de Radiologia (ACR) apresentou um guideline de doze aplicações clínicas da RM na avaliação de doenças mamárias, são elas: rastreamento de CA de mama em pacientes de alto risco, rastreamento da mama contralateral em pacientes com novo CA de mama, avaliação de implantes de silicone, avaliação da extensão do carcinoma invasivo e do carcinoma ductal in situ, avaliação da invasão da fáscia, pós-esvaziamento axilar com margens positivas, avaliação de quimioterapia (QMT) neo-adjuvante, avaliação da recorrência do CA de mama, avaliação de CA metastático quando o CA primário é desconhecido (suspeitando-se de ser mamário), caracterização da lesão quando outro método de imagem é inconclusivo, avaliação da reconstrução de tecidos no pós-operatório e para a biopsia guiada pela RM 7. Buscamos avaliar com esse trabalho o perfil de indicações de RM na avaliação de patologias mamárias em um serviço de radiologia geral de Itajaí-SC, e discutir se esse exame vem sendo solicitado de acordo com a literatura. Materiais e Métodos Foi realizado um estudo quantitativo, retrospectivo e transversal através da revisão de 89 laudos de exames de imagem de pacientes submetidas ao exame de RM das mamas, realizados em uma clínica de radiologia do município de Itajaí (SC). Foram incluídas na pesquisa todas as pacientes do sexo feminino, de qualquer idade, que tenham realizado a RM das mamas no período de janeiro de 2011 até abril de 2012. Os dados coletados dos prontuários compreenderam a idade e informações sobre o ciclo menstrual da paciente, indicação da RM mamária, o laudo do exame realizado, além dos resultados que são categorizados de acordo com o léxico Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS ) 8. Avaliou-se, também, se a paciente trouxe exames prévios e o seu respectivo BI-RADS. O BI-RADS foi classificado em nove categorias, sendo elas: BI-RADS 0, BI-RADS 1, BI-RADS 2, BI-RADS 3, BI-RADS 4A/B/C, BI-RADS 5 E BI-RADS 6. Em relação à idade, foram considerados intervalos de dez anos, a partir de 21 anos. Não houve pacientes com idade inferior a 21 anos e superior a 90 anos. As informações analisadas sobre o ciclo menstrual foram data da ultima menstruação, uso de anticoncepcional oral (ACO), se a paciente estava no climatério ou menopausa, e se fazia uso de terapia de reposição hormonal (TH). Foram excluídos os seguintes dados: nome do paciente preservando a privacidade, o nome do médico solicitante e o telefone. Também foram excluídos a data do exame e o tipo de convênio. Tais dados foram registrados em uma planilha de software Microsoft Office Excel 2007 para análise estatística. Para descrever as variáveis quantitativas foram calculadas as médias e os desvios-padrão, valores mínimos, máximos e medianos. As variáveis categóricas foram descritas por meio de suas freqüências absolutas (n) e relativas (%). A associação entre as variáveis foi analisada por meio do teste do Qui-quadrado de Pearson. Foram consideradas significativas as diferenças quando valor de p 0,05 9. As análises foram realizadas através dos aplicativos Microsoft Excel e EpiInfo 6.04.

Avaliação do perfil das indicações da ressonância nuclear magnética de mama em pacientes de um serviço de radiologia em Itajaí (SC) 137 O exame de RM de mama de todas as pacientes foi bilateral, usando bobina dedicada, em um Magneto de 1,5 T. A paciente foi colocada em posição prona e as mamas foram imobilizadas com leve compressão. Os seguintes cortes foram obtidos: axiais Fast Spin- Echo ponderados em T2; sagitais STIR ; coronal T2; axiais Gradient-Echo 3D ponderados em T1, com saturação de gordura, antes e após (5 sequências) a injeção endovenosa de contraste paramagnético (gadolíneo); T2 com supressão de silicone quando com prótese mamária; sagitais Fast Spin Echo ponderados em T1 com alta resolução e saturação de gordura, após a injeção de contraste; pós processamento com técnica de subtração e analise das curvas dinâmicas de realce (ROI) e reconstrução 3D MIP nos planos axiais, coronais e sagitais. Os procedimentos do estudo seguiram as recomendações da Resolução 196/96 da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa para pesquisas envolvendo seres humanos. Resultados Foram analisados 89 laudos de RM de mama de pacientes submetidas ao exame de ressonância magnética das mamas, realizados em uma clínica de radiologia do município de Itajaí (SC), no período de janeiro de 2011 a abril de 2012. A idade das pacientes variou de 24 a 80 anos, sendo a média de idade 46 anos. A faixa entre 31-40 anos perfez a maioria, sendo 25,84% (n=23). (Gráfico 1) Gráfico 1. Faixa etária As informações sobre o período do ciclo menstrual (ou sobre a influência hormonal) que a paciente se encontrava no momento da realização do exame de RM de mama foram obtidas somente em 23,60% das pacientes (n=21), sendo os dados a data da ultima menstruação (8,38%), menopausa (2,9%), climatério (4,19%), TH (1,5%), histerectomia (1,5%), amenorréia (1,5%) e ACO (4,19%). Quanto às indicações do exame de ressonância magnética de mama (Tabela 1), 48,31% das pacientes (n=43) tiveram Tabela 1. Indicações de Ressonância Magnética de mama Indicações de Ressonância Magnética de mama N % Avaliação de implante mamário 43 48,31% Nódulo 16 17,97% Achados inconclusivos na mamografia e/ou ultrassonografia 15 16,85% Distorção arquitetural/assimetria focal 10 11,24% Avaliação antes e/ou após quimioterapia neoadjuvante 8 8,99% Carcinoma 5 5,62% Avaliação de tumor recorrente/cicatriz cirúrgica após cirurgia mamária 5 5,62% Cisto 4 4,49% Pós-mastectomia com reconstrução 4 4,49% Estadiamento e planejamento cirúrgico 3 3,37% Rastreamento de pacientes com alto risco para câncer de mama Pós-reconstrução da mama com retoabdominal 2 2,25% 1 1,12% como indicação a avaliação de implante mamário. Destas 4,49% (n=4) tiveram a avaliação de nódulo mamário concomitantemente, bem como outras três pacientes (3,36%) que além da avaliação de prótese mamária tiveram avaliação adicional de cisto, achados inconclusivos em mamografia e/ou ultrassonografia e rastreamento por ter alto risco para câncer de mama. A segunda indicação mais prevalente foi avaliação de nódulo mamário, correspondendo a 17,97% das pacientes (n=16). As que tiveram somente esta indicação correspondem a apenas 3,37% das pacientes (n=3), sendo que o restante (14,6%) teve adicionalmente as seguintes indicações: avaliação de implante mamário, achados inconclusivos na mamografia e/ou ultrassonografia, avaliação antes e/ou após quimioterapia neoadjuvante, cisto e distorção arquitetural/assimetria focal. A terceira indicação de RM mais prevalente foi devido a achados inconclusivos na MMG e/ou US, representando 16,85% das pacientes (n=15). Sendo que 11,23% das pacientes (n=10) tinham outras indicações somadas a essa, incluindo avaliação de implante mamário, cisto, nódulo, avaliação antes e/ou após quimioterapia neoadjuvante, rastreamento por alto risco para câncer de mama, distorção arquitetural/ assimetria focal e pós-mastectomia com reconstrução. Distorção arquitetural e assimetria focal corresponderam à quarta indicação mais prevalente, perfazendo um total 11,24% (n=10) das pacientes, sendo uma indicação raramente isolada. Em 10,12% há outras indicações concomitantes. Outra aplicação clínica da RM de mama foi para a avaliação antes e/ou após quimioterapia neoadjuvante, corres- Revista Brasileira de Oncologia Clínica Vol. 9, n o 34 outubro / novembro / dezembro 2013

138 Borges et al. pondendo à indicação de 8,99% das pacientes (n=8), com 4,49% delas tendo somente esta indicação, e 4,5% sendo indicadas a realizar a RM de mama também por avaliação de nódulo e carcinoma e devido a achados inconclusivos na mamografia e/ou ultrassonografia. Outras indicações menos frequentes para a RM mamária foram avaliação de tumor recorrente/cicatriz cirúrgica após cirurgia, carcinoma, cisto, avaliação pós-mastectomia com reconstrução, estadiamento e planejamento cirúrgico, rastreamento de pacientes com alto risco para câncer de mama, entre outros. Dentre os 89 laudos analisados, os principais achados (Tabela 2) foram nódulos, encontrados em 35,96% das pacientes (n=32), seguido de alterações em prótese mamária (contratura, ruptura, dobra, liquido peri-implante, prega, deslocamento, contorno irregular e silicone livre) e imagem de cisto perfazendo 32,58% (n=29), e 28,09% (n=25), respectivamente. 25,84% (n=23) dos laudos não descreviam anormalidades no exame. Áreas de realce pelo contraste foram evidenciadas em 20,22% das pacientes (n=18), e em 12,36% das pacientes (n=11) foram encontrados linfonodos intramamários habituais, seguido de esteatonecrose com 11,24% das pacientes (n=10). Carcinoma foi descrito em 6,74% das pacientes (n=6). Distorção arquitetural/assimetria focal em 4,49% das pacientes (n=4). Com menor prevalência tiveram achados de fibrose de estroma, mamoplastia, ductos dilatados com nódulos em seu interior e edema de pele e retração de papila, esses perfazendo um total de 7,87%. Tabela 2. Achados de imagem na RM de mama Achados na RM de mama n % Nódulo 32 35,96% Implante com alterações 29 32,58% Cisto 25 28,09% Implante sem alterações 22 24,72% Áreas de realce pelo contraste 18 20,22% Linfonodo intramamario habitual 11 12,36% Esteatonecrose 10 11,24% Carcinoma 6 6,74% Distorção arquitetural/assimetria focal 4 4,49% Achados negativos 3 3,37% Mamoplastia 2 2,25% Ductos dilatados com nódulos no seu interior 2 2,25% Edema de pele e retratação de papila 2 2,25% Fibrose de estroma 1 1,12% Entre as pacientes que tiveram como indicação a avaliação de prótese mamária, 65,11% (n=28) delas tiveram alteração na prótese de mama, e 34,88% (n=15) não tiveram alterações encontradas. Além disso, houve 8 pacientes que mesmo não tendo a indicação para avaliação da prótese mamária, tiveram-na descrita na conclusão do laudo, sendo que destas, uma paciente tinha alterações na prótese e 15,21% (n=7) não tinham a mesma alterada. Dentre as pacientes que foram indicadas (n=15) a realizar o exame de RM de mama devido a achados inconclusivos na MMG e/ou US (Tabela 3), 13,33% (n=2) tiveram como conclusão alteração em prótese de mama, enquanto que 6,67% (n=1) não tinham alterações na prótese mamária. 26,67% (n=4) apresentaram áreas de realce pelo contraste, 20% (n=3) das pacientes tinham esteatonecrose, 26,67% (n=4) apresentaram cisto ao exame de imagem, 46,67% (n=7) das pacientes apresentavam achados de nódulo. Achados menos freqüentes foram distorção arquitetural/assimetria focal em 13,33% (n=2), fibrose de estroma, linfonodo intramamario habitual, ductos dilatados com nódulos em seu interior e achados negativos no exame, com 6,67% cada um, separadamente. Quanto ao BI-RADS das RM de mama analisadas, a maioria, 41,57%, das pacientes (n=37) tiveram achados benignos (BI-RADS 2), seguido de 34,83% das pacientes (n=31) com BI-RADS 3. O BI-RADS 4A correspondeu a 6,74% das pacientes, e 5,62% das pacientes tiveram como resultado BI-RADS 4B e 6, separadamente. O restante, 5,61% das pacientes (n=5), tiveram como resultado o BI-RADS 1, BI-RADS 4C e BI-RADS 5. Tabela 3. Resultados das pacientes com achados inconclusivos na mamografia e/ou ultrassonografia Resultados nas pacientes com achados inconclusivos na MMG e/ou US n % Nódulo 7 46,67% Áreas de realce pelo contraste 4 26,67% Cisto 4 26,67% Esteatonecrose 3 20% Prótese mamária alterada 2 13,33% Distorção arquitetural/assimetria focal 2 13,33% Prótese mamária sem alterações 1 6,67% Fibrose de estroma 1 6,67% Linfonodo intramamario habitual 1 6,67% Dictos dilatados com nódulos em seu interior 1 6,67% Achados negativos 1 6,67% Dentre as 89 pacientes que realizaram a RM de mama, 70,79% (n=63) trouxeram algum tipo de exame de mama prévio. Destes, 68,25% (n=43) eram mamografia, 79,36% (n=50) ultrassonografia e 7,93% (n=5) ressonância magnética prévia de mama, sendo que 47,61% (n=30) das pacientes possuíam mamografia e ultrassonografia juntas. Os BI-RADS das mamografias prévias (n=43) apareceram com a seguinte frequência: BI-RADS 2 com 37,21%,

Avaliação do perfil das indicações da ressonância nuclear magnética de mama em pacientes de um serviço de radiologia em Itajaí (SC) 139 BI-RADS 0 com 25,58%, BI-RADS 1 e BI-RADS 3 ambos com 11,63%, BI-RADS 4A e 4B com 4,65% e BIRDS 5 E 6 com 2,33%, sendo que não havia nenhum BI-RADS 4C descrito. Os BI-RADS das ultrassonografias prévias (n=50) apareceram com as seguintes frequências: BI-RADS 2 em 26%, BI-RADS 3 em 24%, BI-RADS 4A em 20%, BI-RADS 0 em 12% e BI-RADS 1, BI-RADS 4B e BI-RADS 4C apareceram em 6% das ultrassonografias, separadamente. Nas ressonâncias magnéticas prévias que as pacientes trouxeram, havia duas com BI-RADS 2, duas com BI-RADS 3 e somente uma com BI-RADS 4A. Discussão O câncer (CA) de mama representa a segunda neoplasia mais comum no mundo. Apesar do câncer de mama ser de prognóstico relativamente bom se diagnosticado e tratado oportunamente, as taxas de mortalidade por câncer de mama continuam elevadas no Brasil, provavelmente porque a doença ainda é diagnosticada em estágios avançados 10. De todas as técnicas de imagem da mama que estão atualmente disponíveis, incluindo MMG, US, tomografia (TC) e cintilografia, a RM apresenta a maior sensibilidade para CA de mama invasivo 3 e maior acurácia em avaliar o tamanho e as características morfológicas do tumor, bem como no diagnóstico de lesões multifocais e multicêntricas 2. Apesar do papel atual de destaque da RM no CA de mama, demonstrado na literatura, pudemos observar que, em nosso estudo, apesar das indicações de maior prevalência estarem presentes em guidelines 7, poucas foram as indicações para rastreamento de pacientes com alto risco para CA de mama, estadiamento/ planejamento cirúrgico, perfazendo um total de 2,25% e 3,37%, respectivamente, indicações essas que perfazem a maioria em outros estudos 4. Por outro lado observamos uma alta prevalência de indicações para avaliação de próteses mamárias, sendo quase metade das pacientes (48,31%) com essa indicação, seguido de seguido de avaliação de nódulo (17,97%) e achados inconclusivos da MMG e / ou US (16,85%). Em uma metanálise comparando os métodos de imagem na detecção de ruptura de implante a sensibilidade foi de 38% para MMG, 59% para US e 78% para RM 11. Estudos sugerem que a RM deve ser indicada para confirmar ou excluir ruptura apenas em pacientes sintomáticas sem alterações nos exames de imagem convencionais 12. Observamos no nosso estudo que 53,48% das pacientes com indicação de avaliar prótese mamária trouxeram exames anteriores e não avaliamos se estas pacientes eram sintomáticas ou não. Como citado anteriormente, a avaliação de nódulo mamário foi a segunda indicação mais comum em nosso estudo, porém não havia nos laudos mais informações sobre eles, como dados morfológicos, tamanho, se era palpável ou não, ou se era para diferenciar de cistos. Estudos relatam que em determinadas situações o método pode ser uma alternativa a biópsia ou ao acompanhamento, especialmente em pacientes que apresentem múltiplos achados ou nódulos, que não foram esclarecidos, e o médico deseja definir qual das lesões merece prosseguir na investigação 13. Achados inconclusivos em exames anteriores foram a indicação em 16,85% das pacientes. Devido ao alto valor preditivo negativo da RM, esta é uma das indicações mais antigas do método, porém não há evidência científica que justifique o uso da RM no esclarecimento desses problemas 13. Para tanto, é importante a seleção cuidadosa de pacientes com achados inconclusivos em outros métodos de imagem, por ser a RM um exame com potenciais resultados falso-positivos e alta frequência de achados incidentais 14. Com relação aos demais dados analisados, concluímos que a idade média observada nos 89 laudos analisados foi de 46 anos, semelhante ao encontrado na literatura 4. Evidenciamos também que a maioria das pacientes da amostra (70,79%) trouxe algum exame de imagem prévio. A comparação da RM com exames prévios permite uma avaliação mais completa pelo médico radiologista, já que este terá parâmetros comparativos, o que pode direcionar a conduta do médico assistente 4. No laudo de apenas 23,60% das pacientes havia informação sobre seu ciclo menstrual ou influência hormonal, o que é considerado insuficiente, pois de acordo com a fase do ciclo pode haver impregnação anômala do gadolínio no parênquima mamário, o que pode dificultar a interpretação do exame e ainda simular uma lesão, ou seja, induzir a um resultado falso-positivo 3. Todos os laudos analisados foram classificados de acordo com o recomendado pelo ACR BIRADS 8. Concordando com os achados em literatura, 4 não houve resultados inconclusivos (BI-RADS 0) em nosso estudo. A maioria dos laudos (41,57%) foi classificada como BI-RADS 2, o que seria esperado, pois, 48,31% das nossas indicações foram para avaliação de prótese mamária, que, mesmo alteradas, são classificadas como achados benignos. A diferença nas porcentagens deve-se a outros achados incidentais. A RM vem conquistando progressivamente aplicabilidade como método adjunto da MMG, tornando-se um método mais disseminado na prática clínica diária, mas deve ter seu uso ponderado e seguindo indicações precisas, pois é um exame de alto custo, com grande número de falsos positivos e que não substitui a mamografia como método de rastreio do câncer de mama. Atribuímos a discordância de prevalência das indicações da RM de mama, por ser este uma ferramenta diagnóstica recente em nosso meio e ao N pequeno avaliado em nosso trabalho. Referências 1. Brasil. Ministério da saúde. Instituto Nacional do Câncer. Estimativas 2012: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2012. Disponível em: <http://www.inca.gov.br/estimativa/2012/ estimativa20122111.pdf>. Acesso em fevereiro 2012 Revista Brasileira de Oncologia Clínica Vol. 9, n o 34 outubro / novembro / dezembro 2013

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