USO DE ANESTÉSICOS LOCAIS EM PACIENTES COM ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES. COMO SELECIONAR UMA BASE ANESTÉSICA? HISTÓRICO Niemen (1860): isolamento da cocaína Carl Koller (1884): uso como anestésico local Horn (1905): substituto sintético Procaína 1940: lidocaína ANESTÉSICO LOCAL (AL) Propriedades do AL Bloqueio do impulso nervoso Alterações na bomba de Na + e K + que impedem a despolarização da membrana nervosa Tipo de base anestésica Uso ou não de vasoconstritor ESTRUTURA DO AL 1. Grupamento aromático (lipofílico):penetração na fibra nervosa 2. Grupamento amina secundário ou terciário (hidrossolúvel) 3. Cadeia intermediária (base anestésica): éster ou amida Grau de alergeneicidade Potência do anestésico Metabolismo SOLUBILIDADE E EFETIVIDADE AL : solução instável AL na forma de sais hidrossolúveis AL: base fraca Cloridrato : ácido pka, efetividade do AL.
pka = ph da droga em que 50% está na forma iônica e 50% na forma molecular pka, tempo para a indução anestésica Inflamação x ph tecidual Mepivacaína (pka=7,6) Lidocaína e prilocaína (pka= 7,9) Bupivacaína (pka=8,1) EFEITOS GERAIS DOS AL Bloqueio da condução nervosa SNC SNA Função neuromuscular Fibras musculares Reações adversas proporcionais à quantidade de anestésico local na corrente sanguínea. EFEITOS NO SNC Absorção circulação periférica SNC Sinais iniciais excitatórios (inquietação e tremores) Depressão do SNC Doses elevadas diminuição de função respiratória com óbito por asfixia METABOLISMO E EXCREÇÃO DOS AL Éster: Metabolismo na corrente sanguínea e fígado Excreção renal Amida: Metabolismo no fígado Excreção renal EFEITOS NO SISTEMA CARDIOVASCULAR
Depende de: Natureza do AL (base e vasoconstritor) Dose Local de administração Técnica empregada Interações medicamentosas Doses elevadas: usadas no tratamento de arritmias VASOCONSTRITORES AL são vasodilatadores Facilita a absorção Aumenta os efeitos sistêmicos Diminui duração e efetividade Acréscimo de vasoconstritores Maior tempo de ação anestésica Redução de toxicidade sistêmica Retardo na reabsorção Uso de menor quantidade de droga para conseguir o bloqueio anestésico Hemostasia local VASOCONSTRITORES Drogas simpatomiméticas: Adrenalina, noradrenalina, fenilefrina, levonordrefina Geralmente não causam efeitos sistêmicos Injeção no vaso sanguíneo Interações medicamentosas Doses elevadas ADRENALINA Aumenta a PA
Aumenta FC Palpitações e dor toráxica Potencializa o efeito de antidepressivos tricíclicos Injeção intra-vascular acidental pode afetar a perfusão placentária e a viabilidade do feto Fayans et al. Dent Clin N Am, 2010: 697-713 NEOCAÍNA 0,5% (Bupivacaína + epinefrina) LIDOCAÍNA 2% (Lidocaína + epinefrina) ARTICAÍNE (Articaína 4% + epinefrina) SCANDICAÍNE 2%, MEPIVALEM, MEPIADRE (Mepivacaína + epinefrina) FENILEFRINA Aumento grande de PA Reflexo vagal = queda da frequência cardíaca Interação medicamentosa com inibidores da MAO e antidepressivos tricíclicos NOVOCOL 100 (Lidocaína + fenilefrina) LEVONORDREFINA Semelhante à adrenalina Menos potente Maior quantidade de vasoconstritor (5x) é necessária para a obtenção do mesmo efeito anestésico. Potencializa o efeito de antidepressivos tricíclicos (NÃO utilizar nestes pacientes). Wahl MJ. J Calif Dent Assoc, 2000 NORADRENALINA Aumenta PA Não interfere na FC XYLOCAÍNA 2% COM NOREPINEFRINA 1:50.000 (Lidocaína + norepinefrina) LIDOSTESIM 3% (Lidocaína + norepinefrina) SCANDICAÍNE 2% COM NORADRENALINA MEPINOR (Mepivacaína + norepinefrina) FELIPRESSINA
Sem efeito sobre o sistema cardiocirculatório Contração uterina Metahemoglobulinemia (associada ao uso da prilocaína) limite máximo de tubetes varia na literatura (de 2,8 a 6,5 tubetes) FDA Adams, Marley,McCarroll. Br Dent J 2007, 203(10): 585-587 CITANEST 3% (Prilocaína + felipressina) CITOCAÍNA 3% (Prilocaína + felipressina) PRILONEST (Prilocaína + Felipressina) AL SEM VASOCONSTRITOR Indicações restritas Scandicaíne 3% sem vasoconstritor (Mepivacaína a 3%) Xylocaína 2% sem vasoconstritor (Lidocaína) AL COM VASO X AL SEM VASO Uso de anestésicos com/ sem vasoconstritor ainda é controverso Situações de stress aumentam em 20 a 40 vezes a liberação de adrenalina Pacientes que recebem anestésicos sem vasoconstritor possuem menor controle da dor quando comparado aos que recebem adrenalina Cáceres et al. Arq Bras Cardiol (2008); 91(3) AL com vasoconstritor não adrenérgico x AL sem vaso em pacientes com arritmias ventriculares, doença de Chagas e doença arterial coronariana Prilocaína 3% com felipressina x lidocaína a 2% sem vasoconstritor Sem alterações hemodinâmicas nos dois grupos Prilocaína com felipressina pode ser utilizada com segurança Conrado et al. Arq Bras Cardiol, (2007); 88(5):507-513. Avaliar a isquemia miocárdica durante exodontia com AL com adrenalina em pacientes coronariopatas x anestésico sem vaso Holter por 24 horas, eco, marcadores bioquímicos Adrenalina 1:100.000 pode ser utilizada sem riscos isquêmicos adicionais
Neves et al (2007). Arq Bras Cardiol (2007); 88(5):545-551 Avaliar PA e eletrocardiografia dinâmica em pacientes cardiopatas Lidocaína com adrenalina x lidocaína sem vaso Nos dois grupos: elevação de PA, sem alteração de FC e grande depressão do segmento ST. Arritmias semelhantes nos dois grupos. Uso de vasoconstritor é seguro. Largnoit et al. Clinics (2009); 64(3):177-82. Lidocaína sem vaso x lidocaína com adrenalina 1:100.000 Alterações hemodinâmicas em pacientes com doenças cardíacas valvares durante tratamento odontológico Sem diferença em PA, FC e oximetria de pulso A lidocaína com adrenalina pode ser utilizada nestes pacientes. AL COM VASO X AL SEM VASO A utilização de 1 a 3 tubetes de lidocaina com adrenalina a 1:100.00 não mostrou alterações hemodinâmicas em pacientes cradiopatas leves-moderado. Outros autores: limite de 2 tubetes Aspiração prévia é importante Felipressina Noradrenalina e levonordrefina Anestesia intra-ligamentar funciona como endo-venosa, não utilizar vasoconstritor Não usar fio retrator com adrenalina AL SEM VASOCONSTRITOR O uso de anestésicos sem vasoconstritores só é indicado em pacientes com cardiopatias graves como: angina instável, enfarto recente do miocárdio ou cirurgia para colocação de marcapasso insuficiência cardíaca congestiva não controlada arritmias não controladas
hipertensão severa INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS Interações medicamentosas com adrenalina Β-bloqueadores: diminuição do débito cardíaco (dois a três tubetes, não tem problema) Diuréticos sem reposição de potássio disritmia