ANEXO I OFÍCIO DE ENCAMINHAMENTO DA PRESTAÇÃO DE CONTAS Nº DO CONVÊNIO: Ofício nº /2015 Uberaba/MG, de de 2015 Ilmo(a). Sr (a), Encaminho à V. Sa., documentação comprobatória da prestação de contas, composta dos anexos, referentes ao convênio firmado entre a FUNDAÇÃO CULTURAL DE UBERABA, CNPJ nº 20.0545.810/001-51 e o Empreendedor, inscrito no CPF:. Coloco-me à disposição de V. Sª para quaisquer informações adicionais. Atenciosamente, Empreendedor: Projeto: CA: 1/24
CONTATO RESPONSÁVEL PELA ELABORAÇÃO DA PRESTAÇÃO DE CONTAS Nome contato: Telefones: ( ) E-mail: Endereço: Bairro: CEP: 2/24
ANEXO II CONCILIAÇÃO BANCÁRIA Empreendedor Nº do Convênio CNPJ / CPF MOVIMENTAÇÃO Nome do Banco Nº do Banco Nome/Nº da Agência Nº da Conta VALOR EM R$ Saldo conforme extrato bancário em / / 3/24
Menos depósito não contabilizado Mais depósito não acusado pelo banco Menos documentos não compensados conforme relação abaixo: Saldo conciliado conforme controle do Empreendedor RELAÇÃO DE DOCUMENTOS NÃO COMPENSADOS Cheque / Outros Data Emissão Favorecido Valor em R$ 4/24
TOTAL Uberaba/MG, de de 2015. Nome CPF: Responsável pelo preenchimento Empreendedor: CPF: Convênio: NOTA: ANEXAR EXTRATOS BANCÁRIOS NO PERÍODO ABRANGIDO PELA PRESTAÇÃO DE CONTAS 5/24
ANEXO III DEMONSTRATIVO DE EXECUÇÃO DE RECEITA E DESPESA Empreendedor Nº do Convênio CNPJ / CPF MOVIMENTAÇÃO Receita Valor em R$ Despesa Valor em R$ Recursos Recebidos Rendimentos de Aplicação Financeira Despesas realizadas conforme relação de pagamentos - anexo V Despesas realizadas - Recursos Próprios 6/24
Recursos Próprios Saldo (recolhido / recolher) TOTAL TOTAL Uberaba/MG, de de 2015. Nome CPF: Responsável pelo preenchimento Empreendedor: CPF: Convênio: 7/24
ANEXO IV CÓPIA DO CHEQUE Empreendedor Nº do Convênio CNPJ / CPF Agência Nº Conta Nº Cheque Nº A favor de: Pagamento referente à Rubrica Nº CÓPIA DO CHEQUE (colar cópia do cheque emitido ou inserir o seu scanner em jpg.) 8/24
NOTA: ANEXAR DOCUMENTO FISCAL REFERENTE AO PAGAMENTO DESCRITO 9/24
ANEXO V RELAÇÃO DE PAGAMENTOS Empreendedor Nº do Convênio CNPJ / CPF Origem dos Recursos: 1 Concedente, 2 Empreendedor, 3 Outros Nº de Ordem Origem Recursos Credor CPF / CPNJ Comprovante de Despesas Espécie Nº Data Nº Cheque Valor em R$ 10/24
TOTAL 11/24
Uberaba/MG, de de 2015. Nome CPF: Responsável pelo preenchimento Empreendedor: CPF: Convênio: Convênio: 12/24
ANEXO VI RELATÓRIO DE EXECUÇÃO FÍSICO FINANCEIRA Empreendedor Nº do Convênio CNPJ / CPF Período: / / a / / Valor Recebido: META FASE DESCRIÇÃO UNID. QUANT. PROG. QUANT. EXEC. VALOR PROG. R$ VALOR EXECUTADOR$ CONCEDENTE EMPREENDEDOR OUTROS SALDO R$ 13/24
TOTAIS Uberaba/MG, de de 2015. 14/24
Nome CPF: Responsável pelo preenchimento Empreendedor: CPF: Convênio: Convênio: 15/24
ANEXO VII RELAÇÃO DE BENS PERMAMENTES ADQUIRIDOS, CONTRUÍDOS OU PRODUZIDOS Empreendedor Nº do Convênio CNPJ / CPF Origem dos Recursos: 1 Concedente, 2 Empreendedor, 3 Outros Nº de Ordem Data Quant. Unidade Descrição do Objeto Origem dos Recursos Unitário Valor em R$ Total 16/24
Uberaba/MG, de de 2015. 17/24
Nome: CPF: Responsável pelo preenchimento Empreendedor: CPF: Convênio: 18/24
ANEXO VIII RELATÓRIO FOTOGRÁFICO DE BENS PERMAMENTES ADQUIRIDOS, CONTRUÍDOS OU PRODUZIDOS Empreendedor Nº do Convênio CNPJ / CPF Objeto: Data da Fotografia: Onde se encontra o objeto: FOTOGRAFIA 19/24
ANEXO IX COMPROVANTE DE RECOLHIMENTO DE EVENTUAL SALDO DE RECURSOS Empreendedor Nº do Convênio CNPJ / CPF CÓPIA DO CHEQUE 20/24
CÓPIA DO COMPROVANTE DE TRANSFERÊNCIA OU DEPÓSITO 21/24
ANEXO X RELATÓRIO DO CUMPRIMENTO DOS OBJETIVOS Empreendedor Nº do Convênio CNPJ / CPF 1. Descrever todas as ações para a execução da avença proposta; 2. As dificuldades e as soluções adotadas; 3. Objetivos estabelecidos e alcançados; 4. Justificar todas as alterações ou modificações implementadas; 5. Repercussão na comunidade e público atingido; abrangência cultural; 6. Divulgação do projeto nos meios de comunicação e como foi efetivado o crédito e inserção das marcas e símbolos da Prefeitura Municipal de Uberaba, Fundação Cultural de Uberaba FCU e do Fundo Municipal de Incentivo à Cultura FMIC nas peças promocionais; e. 7. Citar o recurso recebido e informar se o objeto foi totalmente, parcialmente ou não cumprido; 8. Observações necessárias (se for o caso). 22/24
(Relatório) Uberaba/MG, de de 2015. Empreendedor: 23/24
CPF: Convênio: 24/24