PRESTAÇÃO DE CONTAS RELATÓRIO FÍSICO-FINANCEIRO

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1 ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL PREFEITURA MUNICIPAL DE CACHOEIRINHA GABINETE DO PREFEITO MUNICIPAL UNIDADE CENTRAL DE CONTROLE INTERNO PRESTAÇÃO DE CONTAS RELATÓRIO FÍSICO-FINANCEIRO ANEXO II FORMULÁRIO A 01. NOME DA CONVENENTE 02. CONVÊNIO Nº 03. TÍTULO DO PROJETO 04. PERÍODO DE / / A / / 05.META 06.ETAPA 07.DESCRIÇÃO OU FASE 09.UNID. 08.FÍSICO 10.NO PERÍODO 11.ATÉ O PERÍODO PROG. EXEC. PROG. EXEC. 13.META 14.ETAPA OU FASE TOTAL REALIZADO NO PERÍODO 12.FINANCEIRO (R$ 1,00) 21.REALIZADO ATÉ O PERÍODO 16.VALOR UNIT 17.CONCEDENTE 18.CONVENENTE 19.OUTROS 20.TOTAL 22.CONCEDENTE 23.CONVENENTE 24.OUTROS 25.TOTAL 26.TOTAL GERAL CONVENENTE 28.RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO RESERVADO A CONCEDENTE 29.PARECER TÉCNICO 31.APROVAÇÃO DO ORDENADOR DE DESPESA LOCAL E DATA 30.PARECER FINANCEIRO ASSINATURA

2 ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL PREFEITURA MUNICIPAL DE CACHOEIRINHA GABINETE DO PREFEITO MUNICIPAL UNIDADE CENTRAL DE CONTROLE INTERNO PRESTAÇÃO DE CONTAS RELATÓRIO DE EXECUÇÃO DA RECEITA E DESPESA ANEXO II FORMULÁRIO B 01. NOME DA CONVENENTE 02. CONVÊNIO Nº 03. TÍTULO DO PROJETO 04. PERÍODO DE / / A / / 05.RECEITA 07.DESPESA VALORES RECEBIDOS, INCLUSIVE OS RENDIMENTOS (DISCRIMINAR) DESPESA REALIZADA (CONFORME RELAÇÃO DE PAGAMENTOS) SALDO (RECOLHIDO/A RECOLHER) 06.TOTAL 0 08.TOTAL - 09.CONVENENTE 10.RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO

3 ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL PREFEITURA MUNICIPAL DE CACHOEIRINHA GABINETE DO PREFEITO MUNICIPAL UNIDADE CENTRAL DE CONTROLE INTERNO PRESTAÇÃO DE CONTAS RELATÓRIO DE PAGAMENTOS ANEXO II FORMULÁRIO c 01. NOME DA CONVENENTE 02. CONVÊNIO Nº 03. TÍTULO DO PROJETO 04. PERÍODO DE / / A / / 05.ITEM 06.CREDOR 07.CNPJ/CPF 08.CH/OB 09.DATA 10.TIT. 11.DATA 12.RECURSOS - VALOR CRÉDITO CONCEDENTE CONVENENTE OUTROS 13.TOTAL 14.CONVENENTE ASSINATURA 15.RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO ASSINATURA

4 ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL PREFEITURA MUNICIPAL DE CACHOEIRINHA GABINETE DO PREFEITO MUNICIPAL UNIDADE CENTRAL DE CONTROLE INTERNO PRESTAÇÃO DE CONTAS RELATÓRIO DE ATENDIMENTO ANEXO II FORMULÁRIO D 01. NOME DA CONVENENTE 02. CONVÊNIO Nº 03. TÍTULO DO PROJETO 04. PERÍODO DE / / A / / 05.PROGRAMAÇÃO/AÇÃO 06.TIPO DE ATENDIMENTO 07.MÊS/ANO 08.FOLHA / 09.Nº DE ORDEM 10.NOME DO BENEFICIÁRIO 11.NÚMERO DE REGISTRO 13.INGRESSO 12.DATA DESLIGAMENTO VALOR EM R$ 1,00 14.VALOR UNITÁRIO 15.TOTAL DA FOLHA 16.TOTAL GERAL 17.DECLARO, SOB AS PENAS DA LEI, A INTEIRA RESPONSABILIDADE PELAS INFORMAÇÕES CONTIDAS NESTE RELATÓRIO. LOCAL E DATA: 18.CONVENENTE 19.RESPONSÁVEL PELA CONVENENTE Refere-se ao registro dos atendimentos realizados pelo executor e será apresentado mensalmente ao concedente para efeito de liberação de recursos.

5 ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL PREFEITURA MUNICIPAL DE CACHOEIRINHA GABINETE DO PREFEITO MUNICIPAL UNIDADE CENTRAL DE CONTROLE INTERNO PRESTAÇÃO DE CONTAS CONCILIAÇÃO BANCÁRIA ANEXO II FORMULÁRIO E 01. NOME DA CONVENENTE 02. CONVÊNIO Nº 03. TÍTULO DO PROJETO 04. PERÍODO DE / / A / / NÚMERO DA CONTA: PARCELA Nº: ORDENADOR DESPESA DESCRIÇÃO 05 - SALDO BANCÁRIO CONFORME EXTRATO EM / / 06 - CHEQUES NÃO COMPENSADOS PELO BANCO 07 - OUTROS DÉBITOS NÃO LANÇADOS PELO BANCO VALOR 08 - SALDO BANCÁRIO CONCILIADO ("07" = "04"-"05"-"06") - DESCRIÇÃO 09- SALDO DA CONTABILIDADE DA ENTIDADE EM: / / 10- CRÉDITOS NÃO CONTABILIZADOS 11 - DÉBITOS NÃO CONTABILIZADOS VALOR 12- SALDO CONTÁBIL CONCILIADO ("11" = "08"+"09"-"10") CHEQUES NÃO COMPENSADOS PELO BANCO 16 - OUTROS DÉBITOS NÃO LANÇADOS PELO BANCO Nº CHEQUE DATA EMISSÃO VALOR Nº DO AVISO DATA DO AVISO VALOR TOTAL: TOTAL: 17 - CRÉDITOS NÃO CONTABILIZADOS 18- DÉBITOS NÃO CONTABILIZADOS Nº AVISO DATA AVISO VALOR Nº AVISO DATA AVISO VALOR TOTAL: TOTAL: LOCAL E DATA RESPONSÁVEL PELA CONTABILIDADE CRC Nº CPF Nº ORDENADOR DE DESPESAS CONVENENTE RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO NOTA: Anexar o(s) extrato(s) bancário(s) do período abrangido pela Prestação de Contas. Havendo aplicação financeira, deverão ser apresentados o extrato e a conciliação bancária correspondentes

6 ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL PREFEITURA MUNICIPAL DE CACHOEIRINHA GABINETE DO PREFEITO MUNICIPAL UNIDADE CENTRAL DE CONTROLE INTERNO PRESTAÇÃO DE CONTAS RELAÇÃO DE BENS ANEXO II FORMULÁRIO F 01. NOME DA CONVENENTE 02. CONVÊNIO Nº 03. TÍTULO DO PROJETO 04. PERÍODO DE / / A / / 05.Doc. N.º 06.Data 07.Especificação 08.Qtde 09.Valor Unitário 10.Total 11.T O T A L G E R A L 12.CONVENENTE 13.RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO

7 ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL PREFEITURA MUNICIPAL DE CACHOEIRINHA GABINETE DO PREFEITO MUNICIPAL UNIDADE CENTRAL DE CONTROLE INTERNO PRESTAÇÃO DE CONTAS TERMO DE ACEITE ANEXO II FORMULÁRIO G TERMO DE ACEITAÇÃO DEFINITIVA DO OBJETO SECRETARIA / ORGÃO (concedente): ENTIDADE CONVENENTE: Tendo em vista o que determina a cláusula nº... do convênio nº.../20..., celebrado entre o Município de Cachoeirinha e... (citar o nome da entidade convenente) é declarado aceito em caráter definitivo a (o) obra/serviço executado, referente a , (discriminar o objeto de forma detalhada) estando tudo dentro das especificações exigidas e de acordo com o Plano de Trabalho, previamente aprovado pela (o) Secretaria/Orgão ,... de...de... Assinatura (Nome do responsável pela entidade convenente) Assinatura (Nome do responsável pela Secretaria/Órgão (concedente))

8 ANEXO II FORMULÁRIO A DETALHAMENTO DA EXECUÇÃO FÍSICO-FINANCEIRA Instruções para o Preenchimento do Relatório de Execução Físico-Financeira CAMPO 01 - NOME DA CONVENENTE (PROPONENTE) Informar o nome ou a razão social da CONVENENTE (PROPONENTE), de acordo com a denominação constante no CNPJ (Cadastro Nacional da Pessoa Jurídica) NUMERO DO CONVÊNIO Informar o número do Convênio 03 - TÍTULO DO PROJETO Informar o título do projeto financiado pelo MUNICÍPIO PERÍODO Indicar o período (datas) a que se refere o Relatório de Execução Físico-Financeira DADOS DA EXECUÇÃO CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO FISICO Refere-se ao indicador físico da qualificação e quantificação do produto de cada meta, etapa ou fase META Indicar o número de ordem da meta executada no período (1, 2, 3, etc) ETAPA/FASE Indicar o número de ordem da etapa ou fase executada no período DESCRIÇÃO Mencionar o título da meta, etapa ou fase, conforme especificado no Plano de Trabalho FÍSICO: Refere-se ao indicador físico da qualificação e quantificação do produto de cada meta, etapa ou fase UNIDADE: Registrar a unidade de medida que melhor caracterize o produto de cada meta, etapa ou fase NO PERÍODO QTDE. PROG: Registrar a quantidade programada para o período. QTDE. EXEC.: Registrar a quantidade executada no período ATÉ O PERÍODO QTDE. PROG: Registrar a quantidade programada acumulada até o período. QTDE. EXEC.: Registrar a quantidade executada acumulada até o período CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO FINANCEIRA Refere-se à aplicação dos recursos financeiros (concedente + executor) realizada na execução do projeto 13 - META Indicar o número de ordem da meta executada no período (1, 2, 3, etc) ETAPA/FASE Indicar o número de ordem da etapa ou fase executada no período REALIZADO NO PERÍODO 16. VALOR UNITÁRIO : Registrar o valor unitário de cada meta/etapa ou fase 17 - CONCEDENTE: Indicar o valor dos recursos financeiros aplicados pela unidade concedente, no período a que se refere o relatório. 18- CONVENENTE: Indicar o valor dos recursos financeiros aplicados pela unidade executora, no período a que se refere o relatório. 19. OUTROS: Indicar o valor dos recursos financeiros aplicados por outrass unidades. TOTAL:Registrar o somatório dos valores atribuídos às colunas concedente, convenente e outros realizado no período REALIZADO ATÉ O PERÍODO CONCEDENTE: Indicar o valor acumulado dos recursos financeiros aplicados pela unidade concedente até o período a que se refere o relatório. CONVENENTE: Indicar o valor acumulado dos recursos financeiros aplicados pela unidade executora até o período a que se refere o relatório. OUTROS: Indicar o valor acumulado dos recursos financeiros aplicados por outras unidades até o período que se refere o relatório. TOTAL: Registrar o somatório dos valores atribuídos às colunas concedente e executor até o período. TOTAL GERAL: Registrar o somatório das parcelas referentes aos recursos financeiros aplicados pela concedente e executora, no período e até o período.

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10 AUTENTICAÇÃO 27- CONVENENTE Constar o nome e assinatura do dirigente da CONVENENTE (PROPONENTE). 28- RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO: Constar o nome e assinatura do responsável pela execução do projeto. RESERVADO A CONCEDENTE 29- PARECER TÉCNICO: Consignar a conclusão da análise técnica do concedente, quanto à execução física e ao atingimento dos objetivos do projeto PARECER FINANCEIRO: Consignar a conclusão da análise sobre a aplicação dos recursos APROVAÇÃO DO ORDENADOR DE DESPESAS: Campo reservado à aprovação, pelo Ordenador de Despesas da Unidade Concedente, devendo constar data e assinatura da autoridade competente. Este formulário será preenchido pela Unidade Executora de acordo com o dados contidos no Plano de Trabalho.

11 ANEXO II Formulário - B EXECUÇÃO DA RECEITA E DESPESA / PRESTAÇÃO DE CONTAS INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO PRESTAÇÃO DE CONTAS EXECUÇÃO DA RECEITA E DA DESPESA CAMPO 01 - NOME DA CONVENENTE (PROPONENTE) TÍTUTO DO PROJETO Informar o título do projeto a ser financiado pelo MUNICÍPIO EXERCÍCIO Informar o ano de elaboração do projeto. CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO 05 - RECEITA DADOS DO PROJETO Registrar os valores recebidos para aplicação no projeto, inclusive os rendimentos de aplicações financeiras, fazendo a discriminação por órgão TOTAL Registrar o somatório dos valores recebidos DESPESA Registrar o valor das despesas realizadas, conforme o campo "total" constante da relação de pagamentos e o saldo recolhido ou a recolher, apurado pela diferença entre a receita e a despesa TOTAL Registrar a soma das despesas realizadas com o saldo CONVENENTE 10 - Informar o nome ou a razão social da CONVENENTE (PROPONENTE), de acordo com a denominação constante no CNPJ (Cadastro Nacional da Pessoa Jurídica). Nº do Convênio Registrar o número do convênio. AUTENTICAÇÃO Constar o nome e assinatura do dirigente da CONVENENTE (PROPONENTE). RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO: Constar o nome e assinatura do responsável pela execução do projeto.

12 ANEXO II Formulário - C RELATÓRIODE PAGAMENTOS / PRESTAÇÃO DE CONTAS INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO PRESTAÇÃO DE CONTAS RELAÇÃO DE PAGAMENTOS CAMPO 01 - NOME DA CONVENENTE (PROPONENTE) TÍTULO DO PROJETO Informar o título do projeto a ser financiado pelo MUNICÍPIO EXERCÍCIO 05 - ITEM Informar o nome ou a razão social da CONVENENTE (PROPONENTE), de acordo com a denominação constante no CNPJ (Cadastro Nacional da Pessoa Jurídica). Nº DO CONVÊNIO Registrar o número do convênio. Informar o ano de elaboração do projeto. CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO Enumerar cada um dos pagamentos efetuados CREDOR DADOS DO PROJETO Registrar o nome do credor constante do título de crédito (como, por exemplo, o nome do fornecedor que consta da Nota Fiscal, da Fatura ou do Recibo) CNPJ/CPF Indicar o número de inscrição da unidade concedente no Cadastro Nacional de Contribuintes CHEQUE OU ORDEM BANCÁRIA (CH/OB) 09 - DATA Indicar o número do cheque ou da ordem bancária (preceder cada um do código CH ou OB, conforme o caso). Apor a data da emissão do cheque ou da ordem bancária TÍTULO DE CRÉDITO (TIT. CRÉDITO) 11- DATA 12 - Indicar as letras iniciais do título de crédito (NF Nota Fiscal, FAT Fatura, REC Recibo, etc.) seguido do respectivo número. Indicar a data de emissão da Nota Fiscal, da Fatura ou do Recibo, conforme o caso. CONCEDENTE CONVEDENTE OUTROS 13 - TOTAL Indicar a soma dos valores constantes dos títulos de crédito relacionados CONVENENTE 15 - RECURSO / VALOR - Indicar o valor de acordo com a fonte de receita, conforme origem a seguir ( inclusive para recursos resultantes de aplicações no mercado financeiro): AUTENTICAÇÃO Constar o nome e assinatura do dirigente da CONVENENTE (PROPONENTE). RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO: Constar o nome e assinatura do responsável pela execução do projeto. A Relação de Pagamentos é o registro do pagamento de despesas efetuadas na execução do projeto, à conta dos recursos da convenenete, do concedente ou de outros. Deve ser preenchido o formulário listando as despesas com recursos do concedente, do convenente e de outros que vierem a contribuir para a execução do convênio.

13 ANEXO II Formulário - D RELATÓRIO DE ATENDIMENTO / PRESTAÇÃO DE CONTAS INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO PRESTAÇÃO DE CONTAS RELATÓRIO DE ATENDIMENTO CAMPO 01 - NOME DA CONVENENTE (PROPONENTE) 02 - Informar o nome ou a razão social da CONVENENTE (PROPONENTE), de acordo com a denominação constante no CNPJ (Cadastro Nacional da Pessoa Jurídica). Nº DO CONVÊNIO: Informar o número do convênio TÍTUTO DO PROJETO Informar o título do projeto a ser financiado pelo MUNICÍPIO EXERCÍCIO Informar o ano de elaboração do projeto PROGRAMA/AÇÃO Preencher com o nome do programa/ação objeto do convênio TIPO DE ATENDIMENTO Indicar o tipo de atendimento prestado aos beneficiários relacionados no documento MÊS/ANO 08 - FOLHA Fazer constar o mês e o ano a que se refere o relatório Nº DE ORDEM Fazer constar o nº de ordem seqüencial dos beneficiários relacionados. 10- NOME DO BENEFICIÁRIO Fazer constar o nome das pessoas atendidas Nº DO REGISTRO 12 - DATA Fazer constar as datas de ingresso do beneficiário no programa/ação e, quando for o caso, de seu desligamento Nº DE BENEFICIÁRIOS/Unidades de serviço Registrar o número de beneficiários relacionados na folha ou número de unidades de serviço VALOR UNITÁRIO Registrar o valor da unidade de serviço (US) ou o valor "per capita" estabelecido para o tipo de atendimento realizado TOTAL DA FOLHA Registrar o valor total da multiplicação do número de beneficiários relacionados na folha pelo valor unitário do atendimento TOTAL GERAL Deve ser preenchido somente na última folha do relatório, correspondendo ao somatório de todas as folhas DECLARAÇÃO AUTENTICAÇÃO Fazer constar local e data de apresentação do Relatório e assinaturas do dirigente do órgão convenente e do responsável técnico pela execução do convênio CONVENENTE 19 - Fazer constar em cada folha a sua numeração, seguida do total de folhas do relatório (por exemplo, folha 01 de um relatório que possui 10 folhas, a numeração é 1/10; na folha 04 do mesmo relatório, a numeração 4/10). Indicar o nº da inscrição, matrícula, prontuário ou qualquer outro que identifique o beneficiário nos registros, arquivos ou cadastros de beneficiários atendidos pelo executor. Constar o nome e assinatura do dirigente da CONVENENTE (PROPONENTE). RESPONSÁVEL PELA CONVENENTE: Constar o nome e assinatura do responsável pela execução do projeto. Refere-se ao registro dos atendimentos realizados pelo executor e será apresentado mensalmente ao concedente para efeito de liberação de recursos.

14 ANEXO II Formulário - F RELAÇÃO DE BENS / PRESTAÇÃO DE CONTAS INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO PRESTAÇÃO DE CONTAS RELAÇÃO DE BENS CAMPO 01 - NOME DA CONVENENTE (PROPONENTE) 02 - Informar o nome ou a razão social da CONVENENTE (PROPONENTE), de acordo com a denominação constante no CNPJ (Cadastro Nacional da Pessoa Jurídica). Nº DO CONVÊNIO: Informar o número do convênio TÍTULO DO PROJETO Informar o título do projeto a ser financiado pelo MUNICÍPIO EXERCÍCIO Informar o ano de elaboração do projeto. 05- DOC. N.º: Indicar o número do documento que originou a aquisição, produção ou construção do bem DATA Indicar a data de emissão do documento ESPECIFICAÇÃO Indicar a espécie do bem. 08- QTDE Registrar a quantidade do item especificado VALOR UNITÁRIO Registrar, em reais, o valor unitário de cada item. 10- TOTAL Registrar, em reais, o produto da multiplicação do valor unitário do item pela sua quantidade TOTAL GERAL Registrar o somatório das parcelas constantes da coluna total. AUTENTICAÇÃO 12 - CONVENENTE Constar o nome e assinatura do dirigente da CONVENENTE (PROPONENTE) RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO: Constar o nome e assinatura do responsável pela execução do projeto. A Relação de Bens é o demosntrativo de todo e qualquer bem ADQUIRIDO, PRODUZIDO OU CONSTRUÍDO COM RECURSOS DO MUNICÍPIO.