Substitutos do Sangue Paulo do Nascimento Junior Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP
Substitutos do Sangue transporte de oxigênio expansão plasmática hemostasia defesa imunológica celular e humoral transporte de substâncias
Hemoglobin-Based Oxygen Carriers HBOCs Perfluorocarbon-Based Oxygen Carriers PFBOCs carreadores de oxigênio baseados em hemoglobina expansores plasmáticos carreadores de oxigênio soluções reanimadoras carreadoras de oxigênio soluções de hemoglobina acelular substitutos das células vermelhas
Substitutos do Sangue Propriedades prova cruzada não necessária meia-vida (estocagem) longa refrigeração não necessária não infecciosos
Substitutos do Sangue Propriedades Inesperadas expansão plasmática acentuada vasoconstrição depressão do débito cardíaco
Substitutos do Sangue Potencial transfusão de glóbulos vermelhos evitar (?), reduzir, postergar reações transfusionais transmissão de doenças infecciosas estoque de glóbulos vermelhos Moore et al. Hemoglobin-based oxygen carriers in trauma care: scientific rationale for the US multicenter prehospital trial. World J Surg 2006; 30: 1-11
Transporte de Oxigênio DO 2 = DC x CaO 2 Débito Cardíaco pré-carga pós-carga contratilidade CaO 2 hemoglobina oxigenação (SaO 2 )
Hemoglobina Livre de Estroma P 50 = 10 15 mmhg (sangue = 26 mmhg) meia vida plasmática < 1,5 h % saturação Hb 50 15 26 PaO 2
Estratégias para Estabilização da Hemoglobina crosslinker polimerizada (glutaraldeído) α α α α β β β β α α conjugada (polietileno glicol) β β encapsulada (fosfolipídeos) α α β β
Estratégias para Estabilização da Hemoglobina Hb híbrida (albumina) Hb transgênica/recombinante microorganismos (E. coli) plantas animais
Substitutos do Sangue : Transporte de Oxigênio Capacidade de transporte de O 2 (ml O 2 /dl) DO 2 ~ 5 ml/dl DO 2 ~ 4,3 ml/dl Sangue (15 g Hb.dL -1 ) HBOC (10 g Hb.dL -1 ) PFBOC (60 g PF.dL -1 ) DO 2 ~ 5 ml/dl DO 2 ~ 1,3 ml/dl DO 2 ~ 5 ml/dl
Substitutos do Sangue : Desenvolvimento Pressão Produto Fonte de Hemoglobina Tecnologia [Hb] g.dl -1 Oncótica mmhg P 50 mmhg Situação HBOC 201 (Hemopure) PHP bovina humana polimerização conjugação 13 8 25 57 36 24 aprovado (África do Sul) fase III (EUA) fase III (choque séptico) PoliHeme humana polimerização 14 25 22 fase III (trauma) Hemospan humana conjugada 5 55 6 fase II (EUA) (prostatectomia) fase III (Europa) (prótese quadril)
Substitutos do Sangue : Desenvolvimento Fonte de Produto Hemoglobina Tecnologia Situação DCLHb humana cross-linked estudos clínicos cancelados ( mortalidade) Hemolink humana cross-linked fase III cirurgia cardíaca (suspensa) modificada polimerização ( efeitos cardíacos adversos) rhb 1.1/1.2 E. coli recombinante fase II (suspensa) (hipertensão, reação pirogênica) PFBOC --- --- fase II/III (suspensas) ( mortalidade, AVC, efeitos adversos)
Expansão do Volume Plasmático com Soluções de Hemoglobina, Albumina e Ringer Lactato em Ovelhas Fischer et al., Am J Physiol, 1999; 276: H2194-H2203 ovelhas conscientes hemorragia, 2 horas, PAM = 50 mmhg grupos (n = 6) 20 ml.kg -1 10% DCLHb 20 ml.kg -1 8% albumina (iso-oncótica) 60 ml.kg -1 RL volume plasmático azul de Evans diluição da Hb volume (ml.kg -1 ) 75 50 25 0-25 sangramento volume administrado expansão plasmática -50 RL albumina DCLHb
Comparação da Transfusão de DCLHb com Concentrado de Glóbulos para Tratamento de Anemia Intra-Operatória em Ovelhas ovelhas anestesiadas com isoflurano cirurgia abdominal de grande porte (5 horas) reposição volêmica: RL 1 hora de estabilização após cirurgia hemorragia (15 min): 32 ml.kg -1, Hb = 5 g.dl -1 reposição volêmica concentrado de glóbulos (2 g.kg -1 ) (n = 7) DCLHb (2 g.kg -1 ) (n = 6) LR (n = 6) pós-operatório: RL (DU = 1 ml.kg -1.h -1 ) Vane et al., J Appl Physiol, 2002; 92: 343-353
10 9 8 Hemoglobina DCLHb vs. Concentrado de Glóbulos em Ovelhas Vane et al., J Appl Physiol, 2002; 92: 343-353 g.dl -1 7 6 5 4 3 2 1 concentrado de glóbulos RL DCLHb 30 Hematócrito 0 C H T 30 60 120 12 24 25 min horas 20 C = controle H = hemorragia T = transfusão % 15 10 5 0 C H T 30 60 120 12 24 min horas
125 100 PAM DCLHb vs. Concentrado de Glóbulos em Ovelhas Vane et al., J Appl Physiol, 2002; 92: 343-353 mmhg 75 50 25 concentrado de glóbulos RL DCLHb 30 PAP 0 C H T 30 60 120 12 24 C = controle H = hemorragia T = transfusão min horas mmhg 25 20 15 10 5 0 C H T 30 60 120 12 24 min horas
25 20 PAPO DCLHb vs. Concentrado de Glóbulos em Ovelhas Vane et al., J Appl Physiol, 2002; 92: 343-353 mmhg 15 10 5 120 Débito Cardíaco 0 C H T 30 60 120 12 24 110 C = controle H = hemorragia T = transfusão min horas % do controle 100 90 80 70 concentrado de glóbulos RL DCLHb 60 0 C H T 30 60 120 12 24 min horas
Expansão do Volume Plasmático com HBOC-201 (Hemopure) após Hemorragia em Porcos Sedados Nascimento et al., Shock 2005; 23 (suppl 3): P35 Questões 1) Qual é a expansão plasmática e a pressão coloidosmótica determinadas por HBOC-201 em comparação com albumina em diferentes condições de hipovolemia? 2) Quais são as variações hemodinâmicas, hematológicas e de oxigenação associadas à expansão plasmática?
Expansão do Volume Plasmático com HBOC-201 (Hemopure) após Hemorragia em Porcos Sedados Nascimento et al., Shock 2005; 23 (suppl 3): P35 porcos adultos esplenectomizados (30 40 kg) fentanil (30-40 µg.kg -1.h -1 ), diazepam (0,3-0,4 mg.kg -1.h -1 ) protocolos: hemorragia 10% (6,5 ml.kg -1 ) hemorragia 30% (19,5 ml.kg -1 ) em 10 min reanimação após 10 min (mesmo volume retirado, 1 ml.kg -1.min -1 ) grupos HBOC-201, 13 g.dl -1, PCO ~ 24 mmhg (n = 6) albumina, 6 g.dl -1, PCO ~ 24 mmhg (n = 6)
Expansão do Volume Plasmático com HBOC-201 (Hemopure) após Hemorragia em Porcos Sedados Nascimento et al., Shock 2005; 23 (suppl 3): P35 70 Volume Plasmático ml.kg -1 65 60 55 50 sangramento reposição volêmica 45 40 35 30 0 HBOC HBOC Albumina Albumin controle 10 60 6 12 24 minutos horas
Expansão do Volume Plasmático com HBOC-201 (Hemopure) após Hemorragia em Porcos Sedados Nascimento et al., Shock 2005; 23 (suppl 3): P35 180 160 Débito Cardíaco % controle 140 120 100 80 60 40 20 0-60 0 60 minutos HBOC Albumin 2 5 8 11 14 17 20 23 26 horas Albumina
Expansão do Volume Plasmático com HBOC-201 (Hemopure) após Hemorragia em Porcos Sedados 200% Nascimento et al., Shock 2005; 23 (suppl 3): P35 Resistência Vascular Sistêmica 180% 160% 140% Albumina albumin HBOC % controle 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% 0-60 0 60 minutos 2 5 8 11 14 17 20 23 26 horas
Expansão do Volume Plasmático com HBOC-201 (Hemopure) após Hemorragia em Porcos Sedados Nascimento et al., Shock 2005; 23 (suppl 3): P35 120 110 100 Transporte de Oxigênio % controle 90 80 70 60 50 40 300-60 0 60 minutos Albumina HBOC 2 5 8 11 14 17 20 23 26 horas
Conclusões boa expansão plasmática efeitos circulatórios adversos RVS, RVP, DC, DO 2 (?) benefício (?) futuro efeitos circulatórios adversos desenvolvimento de novos produtos