USO DE HEMOCOMPONENTES NA EMERGÊNCIA MÉDICA

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1 USO DE HEMOCOMPONENTES NA EMERGÊNCIA MÉDICA Mariana Ibaldi Rodrigues Maisa Carla Campos Liana Elias Fernandes Mariza Schaan UNITERMOS TRANSFUSÃO DE COMPONENTES SANGUÍNEOS/utilização; TRANSFUSÃO DE COMPONENTES SANGUÍNEOS/contraindicações. KEYWORDS BLOOD COMPONENT TRANSFUSION/utilization; BLOOD COMPONENT TRANSFUSION/contraindications. SUMÁRIO Este trabalho tem por objetivo abordar de forma prática e objetiva as principais indicações, contraindicações e dose usual dos principais hemocomponentes, orientando dessa forma seu uso adequado. SUMMARY The aim of this study is to approach in a practical and objective way the main indication, contraindication and usual dose of principal blood components in order to guide their appropriate use. INTRODUÇÃO A indicação de transfusão de um hemocomponente é a etapa final do processo hemoterápico, sendo de responsabilidade médica, que demanda indicações precisas baseadas no exame clínico, por vezes, prejudicado nas situações emergência/urgência, quando na maioria das vezes se desconhece o passado médico dos pacientes. CONCENTRADO DE HEMÁCIAS (CH) É obtido por centrifugação do sangue total, cada bolsa tem cerca de 270 ml. 2 É armazenado entre 2ºC-6ºC, com validade de dias. É necessário haver compatibilidade ABO/Rh(D) entre doador e receptor. 6

2 Indicações: baseada no nível de hemoglobina (Hb), nos sinais e sintomas clínicos ou morbidade relacionada à má oxigenação tecidual. 3 Anemia aguda hipovolêmica: no paciente com sangramento ativo o mais importante é a manutenção do débito cardíaco, o que pode ser obtido, dependendo do caso, com infusão de soluções cristaloides ou coloides. 2 A transfusão de CH passa a ser recomendada quando a perda volêmica supera 25-30% da volemia ou diante de sinais clínicos de instabilidade. 1 Anemia normovolêmica: para valores de Hb abaixo de 7 g/dl considerar o risco de hipóxia tecidual e disfunção orgânica, sendo provável a necessidade de transfusão. Entre 7 e 10 g/dl de Hb, o estado clínico, idade e comorbidades associadas passam a ter maior importância na decisão de transfusão. 1 Pacientes saudáveis e assintomáticos toleram níveis de Hb de 7-8 g/dl, desde que não apresente hipovolemia. Por outro lado, idosos, com cardiopatia ou doença vascular encefálica necessitam de níveis mais altos, entre 9 e 10 g/dl, ou em caso de doenças cardíacas graves e DPOC, níveis acima de 10 g/dl de Hb. 2 Anemia crônica: é imperativo determinar a causa da anemia para poder instituir, quando possível, tratamentos diversos da transfusão de CH 3 e direcionados à causa de base. Contraindicações: não deve ser utilizado profilaticamente ou para promover aumento da sensação de bem estar, cicatrização de feridas ou, ainda, para expansão de volume vascular quando a capacidade de transporte de oxigênio estiver preservada. 1 Dose usual: 1 U de CH eleva o hematócrito em 3% e a Hb em 1g/dl. 1 Tabela 1: anemia aguda hipovolêmica. 2 CLASSE SINAIS CLÍNICOS % PERDA VOLÊMICA CONDUTA I Taquicardia < 15% (750 ml) Sem necessidade de transfusão, exceto se anemia prévia ou paciente incapaz de compensar a anemia por doença CVC grave, pneumonia, febre ou idade avançada. II Hipotensão 20-25% ( ) Cristaloide ou coloide. Sem necessidade de transfundir, exceto deterioração das condições clínicas ou se persistir a hemorragia. III I + II + oligúria 30-40% (1,5-2,0 l) Repor rapidamente volume com cristaloide ou coloide e Alteração de IV > 40% (> 2,0 l) transfundir CH. consciência

3 CONCENTRADO DE PLAQUETAS (CP) É obtido por meio da centrifugação do sangue total ou por aférese e deverão ser armazenados à temperatura de 20º a 24ºC, sob agitação constante, pelo prazo máximo de cinco dias. 4 Indicações: nas plaquetopenias devido a doenças hematológicas e/ou quimioterapia e radioterapia está indicado quando inferior /μl na ausência de fatores de risco e, menor de /μl na presença de fatores de risco para hemorragia. Nas alterações da função plaquetária e na plaquetopenia por falência medular crônica a transfusão de CP somente estará indicada profilaticamente nas contagens inferiores a /μl ou a /μl, na presença de manifestações hemorrágicas. 4 O uso terapêutico está indicado quando a plaquetopenia for considerada um fator importante no sangramento, geralmente < /μl. 5 Contraindicações: a reposição de plaquetas é ineficaz nas plaquetopenias secundárias a destruição periférica, 4 na dengue, riquetsiose e leptospirose. 2 Profilaticamente, pós-cirurgia com circulação extracorpórea e após hemorragia maciça com trombocitopenia dilucional, sem sangramento microvascular. 5 Dose usual: 1 U para cada 10 kg de peso corporal. 5 PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC) O PFC é o conteúdo acelular obtido da centrifugação do sangue. Para cada 1 ml de PFC há 1U de atividade de fatores de coagulação. Não há necessidade da realização de provas de compatibilidade antes de transfusão de PFC. 1 Indicações: nos paciente com sangramento associado a deficiências múltiplas de fatores da coagulação, devido à coagulação intravascular disseminada (CIVD), hepatopatias e na coagulopatia dilucional por transfusão maciça, na reversão rápida do efeito da warfarina e na plasmaférese terapêutica. Contraindicações: não deve ser utilizados como expansor volêmico, nas hipovolemias agudas, sangramentos sem coagulopatia, para correção de testes anormais da coagulação na ausência de sangramento, estados de perda proteica, imunodeficiências e manutenção de pressão oncótica do sangue. 1,2 Dose usual: ml/kg aumentam de 20-30% os fatores de coagulação. 1,5 CRIOPRECIPITADO É um concentrado dos fatores VIII e XIII, fibrinogênio e fibronectina. Aumenta o fibrinogênio entre 5-10 mg/dl, sendo o nível hemostático é de >100mg/dl. 1

4 Indicações: está indicado nos sangramentos ativos ou profilaticamente em procedimentos invasivos nas seguintes situações: CIVD, hipofibrinogemia congênita ou adquirida, desfibrinogenemia, sangramento microvascular com fibrinogênio < a 100 mg/dl e deficiência de fator XIII. 1,2,4 Contraindicações: devido ao uso atual de Fator VIII recombinante e derivados de Fator VIII pós-inativação viral 1 não é recomendado o uso em pacientes com hemofilia A, assim como nos portadores de doença de Von Willebrand. 4 Dose usual: 1 U a cada 7-10 kg de peso corporal. 5 TRANSFUSÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA A anemia é um problema comum nos pacientes internados nas unidades de cuidado intensivo. Na admissão em torno de 60% a 66% apresentam anemia e essa taxa sobe para 90% após 3 dias de internação e para 97% após 8 dias. A etiologia da anemia em pacientes críticos é multifatorial 8 e resulta de deficiências nutricionais, eritropoiese deficiente, perdas sanguíneas e, mais raramente, a anemia hemolítica induzida por drogas como piperacilina e ceftriaxone, por exemplo. 8 A prática transfusional varia muito nas UTIs e não há consenso na literatura sobre o limiar transfusional em pacientes críticos, levando em consideração a heterogeneidade dos estudos. O recomendado atualmente na decisão de transfundir CH deve ser individualizado, considerando o desempenho hemodinâmico, estado cardiovascular, a intensidade das perdas sanguíneas e a presença de doenças associadas. A estratégia restritiva (fazer 1U de CH quando Hb < 7g/dl) é tão segura quanto, e superior, a estratégia liberal (manter Hb entre 10-12g/dl, administrar 1 U CH quando inferior a 10g/dl). 7 TRANSFUSÃO MACIÇA (TM) É definida como a reposição de, pelo menos, uma vez e meia a volemia, em um intervalo de até 24 horas ou a reposição de 50% da volemia em 3 horas. 1 As situações clínicas mais frequentes são as rupturas de vísceras em politraumatizados, lesões vasculares como ruptura de aorta, secção carotídea ou femoral e situações previsíveis de grande perda sanguínea como transplante de fígado e transplante combinado de coração-pulmão. A TM tem como objetivos principais manter a perfusão e a oxigenação dos tecidos por meio da restauração da volemia e da hemoglobina. 2 As principais complicações estão relacionadas ao armazenamento prolongado das bolsas de hemocomponentes, devendo-se dar preferência a bolsas com menos de 5 dias de armazenamento mas, na falta das mesmas utilizar as com menor número de dias de estocagem. Os principais riscos da TM são: a hipercalemia que poderá acometer pacientes

5 com insuficiência renal, com extensa necrose muscular ou em casos de rápida infusão de CH. O anticoagulante citrato presente nas bolsas de hemocomponentes poderá, eventualmente, levar à hipocalcemia devido a sua propriedade de precipitar o cálcio, predispondo as arritmias cardíacas. Deve-se realizar infusão de gluconato de cálcio por via diferente daquela que está ocorrendo à transfusão para evitar a formação de microêmbolos. A transfusão de hemocomponentes frios pode perturbar o metabolismo do citrato, levar à diminuição da avidez da Hb pelo oxigênio, alterar testes laboratoriais (INR e PTTa) e alterações eletrocardiográficas como alongamento do segmento ST e do QRS, achatamento de T e arritmias ventriculares. Parte desses efeitos pode ser revertido com o aquecimento controlado das bolsas de hemocomponentes. As alterações do equilíbrio ácido-base estão relacionadas às doenças de base. 2,10 Nas situações de necessidade imediata o CH deve ser O negativo, mas O positivo é aceito nos pacientes masculinos ou mulheres pós-menopausa. Quando há tempo hábil maior que 60 minutos fazer as provas de compatibilidade de rotina e nas necessidades de minutos o CH deve ser ABO combatível não sendo necessárias provas de compatibilidade adicionais. 5 REAÇÕES TRANSFUSIONAIS É toda e qualquer intercorrência que ocorre como consequência da transfusão sanguínea, durante ou após sua administração. Classificadas como imediatas (até 24 horas da transfusão) ou tardias (após 24 horas da transfusão). Tabela 3: classificação das reações transfusionais. 2 IMEDIATAS IMUNE NÃO-IMUNE IMUNE NÃO-IMUNE Reação febril não hemolítica Sobrecarga volêmica Aloimunização eritrocitária Hemossiderose Reação hemolítica aguda Contaminação bacteriana Aloimunização HLA Doenças infecciosas Reação alérgica Hipotensão por IECA Reação enxerto x hospedeiro TRALI (Transfusion Related Lung Injury) Hemólise não imune Púrpura pós-transfusional Hipocalcemia Embolia aérea Hipotermia Imunomodulação TARDIAS Todo o processo pré e pós-transfusional deve ser rigorosamente monitorado a fim de prevenir e identificar precocemente eventuais reações. Na presença de dispneia, taquipneia, sibilos, hipertensão ou hipotensão, urticária, edema, dor no local da infusão, torácica ou abdominal, náuseas e vômitos, as seguintes medidas devem ser instituídas: 1. Suspender imediatamente a transfusão; 2. Manter acesso venoso com NaCl 0,9%; 3. Verificar os sinais vitais e estado cardiorrespiratório do paciente;

6 4. Conferir a identificação do hemocomponente e se foi corretamente administrado; 5. Avaliar se ocorreu a reação e classificá - la; 6. Manter equipo e a bolsa intactos e encaminhar este material ao serviço de hemoterapia; 7. Avaliar a possibilidade de reação hemolítica, TRALI, anafilaxia, e sepse relacionada à transfusão, situações nas quais são necessárias condutas de urgência; 8. Registrar no prontuário do paciente. REFERÊNCIAS 1. Brasil. Ministério da Saúde. Guia para o uso de hemocomponente. Departamento de Atenção Especializada. Brasília: Ministério da Saúde; Neves MAS, Delgado RB. Suporte hemoterápico ao paciente em emergência médica. Rev Med Minas Gerais. 2010;20(4): British Columbia Transfusion Medicine Advisory Group. Guidelines for red Bloom cell transfusion. In: British Columbia Provincial Blood Coordinating Office, Physician s Guide 2004: blood and blood product utilization. 3 rd ed. Vancouver: British Columbia Provincial Blood Coordinating Office; p Chambers K, Letendre P, Whitman L. Blood Components. In: Clarke G, Chargé S, editors. Clinical Guide to Transfusion Medicine. 4 th ed. Ottawa: Canadian Blood Services; Comitê Transfusional HSL- PUCRS. Manual para uso racional do sangue e hemocomponentes. Porto Alegre: Hospital São Lucas da PUCRS; Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Hemovigilância: manual técnico para investigação das reações transfusionais imediatas e tardias não infecciosas. Brasília: Anvisa; Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med Feb 11;340(6): N Engl J Med 1999 Apr 1;340(13): Evoy MT, Shander A. Anemia, Bleeding, and Blood Transfusion in the Intensive Care Unit: Causes, Risks, Costs, and New Strategies. Am J Crit Care Nov;22(6 Suppl):eS1-13; quiz es Faggioni LPC, Covas DT, Balbi Filho EM, et al. Transfusão Maciça: uma abordagem didática para graduandos. Medicina (Ribeirão Preto). 1999;32: