Artigo Original Aspectos epidemiológicos, clínicos e histológicos na neoplasia maligna de tireoide: estudo retrospectivo Epidemiological, clinical and histological aspects in neoplasia malignant thyroid: A retrospective study Thiago Demétrio Nogueira Costa e Silva 1 Sheila Maria da Conceição Costa 2 Cláudia Isabel Silva Carlos 2 Emidiana Raquel Rodrigues de Souza Oliveira 2 Resumo Introdução: Observa-se um aumento na incidência do câncer de tireoide nos últimos anos. Objetivo: Descrever o perfil epidemiológico dos pacientes com confirmação ou suspeita para malignidade de neoplasia da tireoide submetidos a tratamento cirúrgico no Centro de Oncologia e Hematologia de Mossoró (COHM) de 2009 a 2013. Metodologia: Na 1ª etapa aplicouse questionário junto ao prontuário (133 pacientes), na 2ª etapa realizou-se busca ativa para reavaliação clínica (41 pacientes). Realizou-se tabulação no Microsoft Office Excel, utilizou-se o SPSS para análise estatística descritiva, realizou-se Teste Qui- Quadrado e correção de Yates. Resultados: Dos pacientes avaliados, 92,68% eram mulheres, a média de idade foi de 52,15 anos, 65,85% negaram fatores de risco, 31,71% apresentaram comorbidades. O exame diagnóstico mais utilizado foi a Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF) associada à ultrassom (95,12%). No anatomopatológico 52,94% foram benignos. O câncer papilífero (29,26%) e folicular (4,1%) foram os mais presentes. Na ultrassonografia, conteúdo, ecogenicidade, contornos, textura e microcalcificações não associaram-se à malignidade. A classificação Bethesda VI foi vista em 34,14% e condiz em 100% com a malignidade no anatomopatológico. A tireoidectomia total foi realizada em 73,17% dos pacientes. A incidência de câncer de tireoide foi 1,55/100 mil habitantes para a região de abrangência do COHM, em 2013. Conclusão: Na região a ultrassonografia não mostrou confiabilidade para diagnóstico desta neoplasia. Já a avaliação citológica após a PAAF mostra alto nível de confiabilidade. Em 2013 aumentou o número de cirurgias, mas a incidência do câncer de tireoide foi inferior à estimada pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA). Descritores: Neoplasias da Glândula Tireoide; Ultrassonografia; Biópsia por Agulha Fina. Abstracts Introduction: It is observed an increased incidence of thyroid cancer in recent years. Objective: describing the epidemiological profile of patients with confirmed or suspected to thyroid cancer malignancy underwent surgery in Oncology and Hematology Center of Mossoro (COHM), from 2009 to 2013. Methodology: In Stage 1 there was applied a questionnaire with medical records (133 patients); in the 2nd Stage there was carried out na active search for clinical reassessment (41 patients). Held tab in Microsoft Office Excel, we used the SPSS for descriptive statistical analysis; it was performed the chi-square test and Yates correction. Results: among the patients evaluated, 92,68% were women, the average age was of 52,15 years old, 65.85% denied risk factors 31,71% had comorbidities. The most commonly used diagnostic test was the Aspiration by fine needle (FNA) associated with ultrasound (95,12%). Pathology 52,94% were benign. Papillary cancer (29,26%) and follicular (4,1%) were the most common. In ultrasound, content, echogenicity, contours, texture and no microcalcifications were associated with malignancy. Classification Bethesda VI was seen in 34,14% and 100% consistent with malignancy in pathology. The total thyroidectomy was performed in 73,17% of patients. The incidence of thyroid cancer was of 1,55/100.000 inhabitants for the region covered by the COHM, in 2013. Conclusion: in the region ultrasound showed no reliability for diagnosis of neoplasia. Already cytologic evaluation after FNA shows high level of reliability. In 2013 it increased the number of surgeries, but the incidence of thyroid cancer was lower than estimated by the National Cancer Institute (INCA). Key words: Thyroid Neoplasms; Ultrasonography; Biopsy, Needle. INTRODUÇÃO A incidência do câncer de tireoide teve um aumento relevante nos últimos anos. Em um estudo retrospectivo de trinta anos (1973-2002) realizado em cinco continentes, foi mostrado um aumento médio de 58,1% dos casos de neoplasia tireoidiana (48% entre homens e 66,7% em mulheres) 1. Ressalta-se, ainda, que esta é a mais frequente neoplasia dentre as que atingem o sistema endócrino, ocorrendo em cerca de 95% dos casos 2. Uma pesquisa realizada estimou a incidência de 6.066 novos casos de câncer de tireoide no Brasil no 1) Membro efetivo da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Professor efetivo da Universidade Federal do Semi-árido Nordestino. 2) Acadêmica de Medicina. Faculdade de Ciências da Saúde (FACS). Universidade do Estado do Rio Grande do Norte (UERN). Mossoró/RN - Brasil. Instituição: UERN - Universidade do Estado do Rio Grande do Norte - Curso de Medicina. Mossoró / RN - Brasil. Mossoró / RN Brasil. Correspondência: Thiago Demétrio - Rua Alaide Escossia 20, apto 302B - Nova Betânea - Mossoró / RN - Brasil - CEP: 59607-060 - E-mail: dr.tdemetrio@yahoo.com. Artigo recebido em 22/01/2016; aceito para publicação em 09/03/2016; publicado online em 29/04/2016. Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 4, p. 165-171, Outubro / Novembro / Dezembro 2015 165
ano de 2006, sendo 1.065 casos em homens e 5.001 casos em mulheres 3. Segundo o Registro de Câncer de Base Populacional (RCBP), referente ao Brasil, no município de São Paulo a neoplasia maligna de tireoide é a terceira mais comum entre as mulheres e a sexta entre os homens 4. Apesar do aumento na incidência de câncer de tireoide, é interessante observar que a mortalidade vem apresentando-se mais baixa e estável, ressaltando que esta realidade foi observada, nos últimos 20 anos, em ambos os sexos 5. Diante da problemática do aumento da incidência do câncer de tireoide, é necessário compreender quais motivos estão levando a essa situação. Não está claro se a elevação dos índices de neoplasia maligna da tireoide é real ou é devido à melhoria de técnicas diagnósticas da doença, em especial a ultrassonografia (USG) e a Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF) 2. Assim, a hipótese desta pesquisa é que a neoplasia maligna da tireoide tem incidência e prevalência maior do que a preconizada pelo Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA) para região Oeste do Rio Grande do Norte (RN). O objetivo deste estudo foi descrever o perfil epidemiológico dos pacientes com confirmação ou suspeita para malignidade de neoplasia da tireoide, submetidos a tratamento cirúrgico no Centro de Oncologia e Hematologia de Mossoró (COHM), de 2009 a 2013. MATERIAIS E MÉTODOS Desenho do Estudo Estudo do tipo observacional, numa referência temporal longitudinal e retrospectiva, realizado no COHM, em Mossoró/RN, situado na mesorregião do Oeste Potiguar. A coleta de dados foi realizada em duas etapas. Etapas do Estudo A primeira etapa da coleta de dados ocorreu no núcleo epidemiológico do COHM, por meio de aplicação do instrumento de coleta de dados junto ao prontuário eletrônico de cada indivíduo. Na segunda etapa foi feita a busca ativa dos pacientes. Por meio de ligação telefônica, foi realizado o convite para realizar uma reavaliação clínica com médico especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Nesta etapa foi feita a leitura e apresentação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), seguido de sua assinatura. O instrumento de coleta de dados nas duas etapas foi um questionário estruturado, composto por questões fechadas, que aborda aspectos demográficos (idade, sexo, etnia, naturalidade e procedência), antecedentes pessoais (exposição à radiação, associação com outras doenças tireoidianas e uso regular de medicações) e familiares relacionados à tireoide, bem como análise de exames de imagem e citológicos, informações a respeito de outras patologias existentes, e condições clínicas gerais na época do diagnóstico. Os critérios de inclusão do estudo foram: (1) pacientes que se submeteram a procedimentos cirúrgicos na tireoide por suspeita ou confirmação de neoplasia maligna de tireoide, de 2009 a 2013, no COHM. Foram excluídos da casuística: (1) os pacientes com tumores sincrônicos, (2) os pacientes que perderam seguimento médico e (3) os pacientes não localizados para entrevista no período da coleta de dados. Na primeira etapa, encontramos 133 pacientes diante os critérios de inclusão e exclusão. No momento da busca ativa dos sujeitos, conseguimos entrar em contato com 67 pacientes, dos quais 41 pacientes compareceram na reavaliação clínica, totalizando a amostra utilizada na segunda etapa da pesquisa. A avaliação dos exames diagnósticos e complementares foi realizada apenas com os participantes da segunda etapa, já que na primeira etapa não obtivemos informações suficientes para esta análise no prontuário eletrônico. Tabulação e Análise dos Dados A tabulação dos dados foi feita com auxílio do Microsoft Office Excel 2010, enquanto que os testes estatísticos foram feitos através de software estatístico SPSS, versão 20.0. O Teste Qui-Quadrado e a correção de Yates foram realizados, para um nível de significância de 5%, no intuito de avaliar se as variáveis testadas estariam relacionadas. Aspectos éticos A pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Liga Norte Riograndense Contra o Câncer (CEP/LIGA), e foi aceito em agosto de 2014 pelo parecer nº 740.709, atendendo a Resolução nº 466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde (CNS). RESULTADOS Dos entrevistados, 92,68% são do sexo feminino, 51,22% tem até 50 anos de idade, sendo que a média de idade foi 52,15 anos. Quanto ao grau de escolaridade, a maioria tem ensino médio completo (39,02%), seguido por ensino fundamental incompleto (26,83%), ensino fundamental completo (19,51%), ensino superior completo correspondeu a 9,76% dos pacientes, os que não tinham algum grau de estudo corresponderam a 2, 44%, mesmo valor para pacientes com ensino médio incompleto. Os que recebem entre 1 e 3 salários mínimos somam 71,79%, seguido pelos que recebem menos de 1 salário mínimo (10,26%), 10,26% referiram renda de 4 a 6 salários mínimos, já a renda entre 7 a 9 salários foi presente em 7,69% dos pacientes. Além disso, a maioria (70,72%) é residente da cidade de Mossoró. Em relação à doença na tireoide, através do exame anatomopatológico realizado no material colhido na cirurgia, identificou-se que 52,94% dos pacientes tiveram doença benigna, enquanto que a malignidade foi presente em 47,06% dos laudos. Não houve correlação estatística 166 Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 4, p. 165-171, Outubro / Novembro / Dezembro 2015
entre presença de malignidade com as características dos pacientes (sexo e idade do paciente) (Tabela 1). Sobre os tipos de câncer, em 46,34% dos pacientes não foi possível resgatar a informação sobre o diagnóstico do anatomopatológico na reavaliação clínica, desse modo, foram considerados indeterminados. Os carcinomas mais diagnosticados foram os diferenciados, sendo o papilífero o mais presente (29,26%), seguido pelo câncer do tipo folicular (4,1%), e o câncer medular e anaplásico não estiveram presentes nos diagnósticos. O bócio esteve presente em 21,95% dos anatomopatológicos. Já em relação aos fatores de risco para neoplasia de tireoide, estes estiveram presentes em 34,15% dos pacientes, sendo principalmente familiares com doença benigna ou maligna da tireoide (64,7%). A relação entre o anatomopatológico e os fatores de risco está disposta na Tabela 2. As comorbidades que os pacientes referiram estão dispostas na Tabela 3, e obtivemos evidências de correlação entre o resultado maligno do anatomopatológico e a presença de comorbidades. Na amostra, 95,12% realizaram PAAF guiada por USG. Nos dados referentes à ultrassonografia, 57,14% dos pacientes apresentaram nódulo sólido, enquanto que o misto obteve um percentual de 42,86%. Relacionado ao parênquima, 72% dos pacientes apresentaram parênquima heterogêneo, enquanto o homogêneo esteve presente em 28% das tireoides dos pacientes. A correlação estatística sobre o conteúdo do nódulo e parênquima, relacionado ao anatomopatológico, está mostrada na Tabela 4. Em relação à ecogenicidade, a análise da proporção entre a quantidade de colóide e de células na glândula, 43,90% não apresentaram esta informação, enquanto que as classificações foram: hipoecoico (26,83%), isoecoico (17,07%), hiperecoico (9,76%) e anecoico (4,88%). Ainda sobre as características avaliadas Tabela 1. versus Característica do Paciente. Característica do paciente Sexo Masculino 33,33% (n=1) 66,67% (n=2) 100,00% (n=3) Feminino 54,84% (n=17) 45,16% (n=14) 100,00% (n=31) Idade Até 50 anos 58,82% (n=10) 41,18% (n=7) 100,00% (n=17) Acima de 50 anos 47,06% (n=8) 52,94% (n=9) 100,00% (n=17) Fonte: Pesquisa 2015 [1] (1) Qui-quadrado (2) Correção de Yates Valor p 0,915 (2) 0,492 (1) Tabela 2. versus Fatores de Risco. Característica do paciente Benigno Maligno Existência de algum fator de risco Não 65,00% (n=13) 35,00% (n=7) 100,00% (n=20) Sim 35,71% (n=5) 64,29% (n=9) 100,00% (n=14) Familiares com doença benigna ou maligna de tireoide Não 59,09% (n=13) 40,91% (n=9) 100,00% (n=22) Sim 41,67% (n=5) 58,33% (n=7) 100,00% (n=12) Valor p 0,092 (1) 0,331 (1) Tabela 3. Comorbidades dos Pacientes. Comorbidades Frequência absoluta % Não possui 28 68,29 Doenças cardiovasculares 8 19,51 Doenças tireoidianas 1 2,44 Outros 6 14,63 Comorbidades Não 65,22% (n=15) 34,78% (n=8) 100,00% (n=23) Sim 27,27% (n=3) 72,73% (n=8) 100,00% (n=11) Fonte: Pesquisa 2015 (1) Qui-quadrado (2) Correção de Yates Valor p 0,038 (2) Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 4, p. 165-171, Outubro / Novembro / Dezembro 2015 167
e geradas pela USG, informações sobre contornos estiveram ausentes em 73,17% e microcalcificações em 90,24% dos laudos. As características de suspeita de malignidade da USG, atestadas pela presença de pelo menos 3 das seguintes características: nódulo sólido, hipoecoico, heterogêneo, irregular e com presença microcalcificações, tiveram baixo índice de malignidade. Não encontramos relação entre esta variável e o resultado do anatomopatológico (Tabela 4). A classificação do nódulo, pela USG, mais presente no estudo foi o Grau III (19,51%) de Tomimori 6. Além disso, 80,48% das USG realizadas não foram com doppler. Um total de 60,98% dos casos não tiveram informação disponível sobre a classificação nos exames, bem como dispunham de um pequeno número de informações descritivas que pudessem auxiliar nestas classificações. Já em relação à classificação da PAAF, está disposta na Tabela 5, assim como sua relação com os anatomopatológicos. Em relação à quantidade de nódulos, 59,46% dos pacientes apresentaram 1 nódulo, sendo que a variação foi de 1 até 6 nódulos. A classificação dos nódulos foi feita de acordo com o tamanho, que variou de menos de 5 mm a mais de 4 cm. Nesta variável, não tivemos evidências de correlação entre o resultado do anatomopatológico com o número e classificação do nódulo de acordo com o teste do qui-quadrado. Diante do tipo de cirurgia, obtivemos que a maior parte dos pacientes (73,17%) realizou tireoidectomia total, e não houve relação entre tipo de cirurgia e malignidade (Tabela 6). Dos procedimentos realizados (sejam tireoidectomias totais ou parciais), a maioria (56,10%) foi feita no ano de 2013. A incidência de neoplasia maligna da tireoide na região Oeste Potiguar para 2013 foi de 1,55/100 mil habitantes. DISCUSSÃO Em relação ao sexo, apesar de a maioria dos Tabela 4. versus Características da USG [2]. Características da USG Valor p Conteúdo do Nódulo Sólido 54,55% (n=6) 45,45% (n=5) 100,00% (n=11) Misto 85,71% (n=6) 14,29% (n=1) 100,00% (n=7) Textura do parênquima Homogênea 80,00% (n=4) 20,00% (n=1) 100,00% (n=5) Heterogênea 43,75% (n=7) 56,25% (n=9) 100,00% (n=16) Suspeita malignidade Não 50,00% (n=16) 50,00% (n=16) 100,00% (n=32) Sim 100,00% (n=2) 0,00% (n=0) 100,00% (n=2) Fonte: Pesquisa 2015 (1) Qui-quadrado (2) Correção de Yates. 0,393 (2) 0,366 (2) 0,519 (2) Tabela 5. Classificação da PAAF [3]. Classificação da PAAF Frequência absoluta % Bethesda I Insatisfatório 1 2,70 Bethesda II Benigno 10 27,03 Bethesda III - Atipias/lesão folicular de significado indeterminado 9 24,32 Bethesda IV - Suspeita de neoplasia folicular ou neoplasia folicular 3 8,11 Bethesda V - Suspeita para malignidade 1 2,70 Bethesda VI Maligno 13 35,14 Classificação da PAAF Valor Benigno Maligno p Bethesda VI - Maligno 0,00% (n=0) 100,00% (n=13) 100,00% (n=13) Bethesda II - Benigno 100,00% (n=9) 0,00% (n=0) 100,00% (n=9) Bethesda III - Atipias/lesão folicular de significado indeterminado 60,00% (n=3) 40,00% (n=2) 100,00% (n=5) 0,000 (1) Outros 85,71% (n=6) 14,29% (n=1) 100,00% (n=7) Fonte: Pesquisa 2015 (1) Qui-quadrado (2) Correção de Yates 168 Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 4, p. 165-171, Outubro / Novembro / Dezembro 2015
Tabela 6. versus Procedimento Cirúrgico. Procedimento cirúrgico Tireoidectomia total 46,15% (n=12) 53,85% (n=14) 100,00% (n=26) Tireoidectomia parcial 75,00% (n=6) 25,00% (n=2) 100,00% (n=8) Valor p 0,306 (2) Fonte: Pesquisa 2015 (1) Qui-quadrado (2) Correção de Yates. [1] Fonte: Pesquisa 2015 (Estudo Retrospectivo de Aspectos Epidemiológicos, Clínicos e Histológicos na Neoplasia Maligna de Tireoide) - Projeto de Pesquisa desenvolvido no Centro de Oncologia e Hematologia (COHM) pelo Programa Institucional de Bolsas de Iniciação em Desenvolvimento Tecnológico e Inovação (PIBITI 2014/2015). [2] USG: Ultrassonografia. [3] PAAF: Punção Aspirativa por Agulha Fina pacientes ser mulher, neste estudo não foi mostrada correlação estatística entre o sexo e a presença de malignidade. Contudo, tal resultado apresenta discrepância quando comparado aos dados do INCA, que lançou uma estimativa para os anos de 2014 e 2015 sobre os novos casos de câncer de tireoide no Brasil, os quais correspondem a uma taxa bruta de 1,15 (1.150 casos) para o sexo masculino e taxa de 8,05 (8.050 casos) para o sexo feminino. No Nordeste, para homens e mulheres, as taxas estimadas foram 1,29 (360 casos) e 5,68 (1.610 casos), respectivamente. Já no RN, foi estimada uma taxa bruta de 1,75 (30 novos casos) para homens e 8,05 (130 casos) para mulheres 7. Os carcinomas diferenciados correspondem à maioria de todas as neoplasias malignas da tireoide 8, o que foi evidenciado neste estudo. Os subtipos papilífero e folicular são os mais comuns, de melhor prognóstico, e com alta taxa de sobrevida. Contudo, este tipo histológico tem taxa de recidiva que chega a 35% em 40 anos, após tireoidectomia total ou parcial, e é mais frequente nos 10 primeiros anos de pós-operatório, o que prediz a necessidade de acompanhamento a longo prazo 9-11. Apesar de não ter sido evidenciado no nosso trabalho, é consenso que a doença tireoidiana preexistente, herança genética e exposição à radiação são considerados os fatores mais importantes para a patogênese do carcinoma de tireoide 12,13. Estudiosos observaram a existência de doença tireoidiana em 42,85% dos pacientes com câncer de tireoide no ano de 2000. Já em 2005, esse número subiu para 43,51% 14. Tendo em vista que a maior parte das comorbidades foi cardiovascular e que os pacientes com algum tipo de doença apresentaram maior incidência de tumor maligno (Tabela 3), nosso trabalho demonstrou uma relação entre este grupo de doenças e a neoplasia maligna da tireoide. Tal dado causou surpresa, pois a média de idade da nossa pesquisa foi de 52 anos, enquanto que, em outros estudos que apontam a hipertensão arterial sistêmica como comorbidade cardiovascular mais presente (de 49% a 95%) nos pacientes submetidos à tireoidectomia, os pacientes apresentaram idade igual ou superior a 60 anos 15-17. Da amostra obtida, como a maioria realizou PAAF guiada por USG, isto indica que os profissionais do COHM seguiram as recomendações da literatura científica, que preconiza o uso destes exames, em especial da PAAF e USG combinados, para investigação de nódulos na tireoide 6,11,18,19. A ultrassonografia cervical deve ser realizada em todos os pacientes com nódulo na tireoide 11, já que apresenta sensibilidade em torno de 95% 9, sendo um método de baixo custo e não invasivo 18. Fornece dados referentes ao conteúdo do nódulo, ecogenicidade, microcalcificações e textura do parênquima, tendo a finalidade de identificar lesões com maior potencial de malignidade, cujos indicadores são a combinação de alguns fatores como a presença de halo incompleto, hipoecogenicidade, microcalcificações e vascularização 20. Já a PAAF permite analisar, por meio de citologia, as lesões na tireoide, promovendo assim um diagnóstico mais preciso da lesão. Quando é realizada com o auxílio da USG, esta atua orientando a região mais suspeita para malignidade para coleta do material 21. A USG classifica o nódulo em grau I (benigno), grau II (benigno), grau III (duvidoso) e grau IV (suspeito para malignidade) de Tomimori, de acordo com os aspectos morfológicos (características de contorno, ecogenicidade, textura, e presença de microcalcificações) 6 ; e pode ainda classificar o nódulo com relação à vascularização, sendo padrão I (ausência de vascularização), padrão II (apenas vascularização periférica), padrão III (vascularização periférica maior ou igual à central), padrão IV (vascularização central maior que a periférica) e padrão V (apenas vascularização central) 22. Em relação às características avaliadas e geradas pela USG, informações sobre contorno e microcalcificações estiveram ausentes na maioria dos laudos, fato que provoca dificuldade no diagnóstico do nódulo, já que informações sobre contornos e microcalcificações são algumas das mais importantes no conjunto de preditores de malignidade do nódulo 23,24. É importante, então, ressaltar que a USG é um exame diagnóstico bem recomendado no meio científico Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 4, p. 165-171, Outubro / Novembro / Dezembro 2015 169
em casos de nódulos tireoidianos, tendo sensibilidade de aproximadamente 95%, superior a outros métodos mais sofisticados (como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética) 11. Entretanto, alguns autores discutem, ainda, que os achados ultrassonográficos isolados não permitem uma distinção absoluta entre lesões benignas e malignas 18. Tendo em vista que não houve uma relação entre os achados suspeitos da USG com o resultado do anatomopatológico compatível com neoplasia maligna (Tabela 4), que, segundo a literatura, deveriam predizer malignidade 6, isso nos faz inferir que provavelmente os exames de USG realizados pelos pacientes do COHM não apresentem grande precisão. Isso se justifica pela grande falta de informações nestes exames, o que não permitiu a aquisição de parte dos dados, promovendo assim a solicitação de outros exames que provavelmente não seriam necessários em alguns casos, como a PAAF. Como a maioria das ultrassonografias não apresenta informações sobre a classificação do nódulo, os resultados encontrados não se relacionaram com os de outros autores no que se refere à acurácia da USG. Em estudo realizado na cidade de Porto Alegre/RS, a acurácia da USG não foi diferente estatisticamente da observada com a PAAF, mostrando-a com alta eficiência, embora se observe uma tendência para menor sensibilidade e maior especificidade 18. Ainda alguns autores relatam que nódulos, com características morfológicas que apresentam suspeita para malignidade, foram associados com nódulos tireoidianos malignos 19,25, algo que não ocorreu em nosso estudo. E, por fim, uma pesquisa encontrou correlação positiva entre o ultrassom com a citologia e o exame anatomopatológico 18, o que também não foi encontrado neste trabalho. Já em relação à PAAF, ela é analisada de acordo com o Sistema Bethesda, que estabelece classificações para as características celulares encontradas na punção, sendo I a amostra não diagnóstica, II benigno, III atipias/lesão folicular de significado indeterminado, IV suspeita de neoplasia folicular ou neoplasia folicular, V suspeita para malignidade, e o VI maligno 11,26. Neste estudo, os resultados encontrados na PAAF para malignidade e benignidade foram coerentes em 100% dos casos com os encontrados no anatomopatológico (Tabela 5), o que evidencia a alta acurácia da PAAF no diagnóstico das neoplasias de tireoide. Este resultado é assegurado pela literatura, que demonstrou que a sensibilidade da PAAF foi 87% e a especificidade de 62% na detecção de câncer em nódulos de tireoide 18. Reafirmando a importância da classificação Bethesda na PAAF, autores nos trazem que a sensibilidade, especificidade e acurácia diagnóstica da punção foram de 97%, 50,7% e 68,8%, respectivamente 27. Ainda em relação a Tabela 5, observamos que, daqueles que tiveram diagnóstico indeterminado (Bethesda III) na PAAF, 40% foram malignos no anatomopatológico. Alguns estudos procuraram investigar, nesta ótica, a taxa de malignidade para o Bethesda III, apresentando desde 5-15% 6,28 até 36% de malignidade 29, sendo que este último se aproximou do valor encontrado em nosso estudo. Em relação à malignidade e tamanho dos nódulos, trabalhos afirmam que nódulos menores são, na maioria das vezes, malignos, e os maiores são benignos 19, 30. Contudo, nossos achados não constataram tal relação entre tamanho e malignidade. Foi evidente, ainda, que não houve risco de maior ou menor malignidade em portadores de nódulos únicos quando comparados àqueles com nódulos múltiplos, resultado também encontrado na literatura 19. É importante ressaltar que, dependendo do resultado da citologia em relação ao nódulo e do acometimento da glândula tireoide por outras alterações, o tratamento indicado pode ser de tireoidectomia total ou parcial, podendo ou não haver esvaziamento dos gânglios cervicais. Segundo o INCA, as neoplasias malignas têm indicação de tireoidectomia total 31. No entanto, não foi encontrada relação entre o tipo de cirurgia e a presença ou não de malignidade (Tabela 6). Segundo a literatura, a tireoidectomia total deve ser considerada nos casos de nódulos suspeitos de neoplasia maligna, bócios multinodulares atóxicos com comprometimento bilateral da tireoide, tumores foliculares, tireoidite autoimune e nas reoperações, sendo o bócio multinodular atóxico a indicação mais frequente de tireoidectomia total em casos de doenças benignas da tireoide, tendo em vista que o comum é que as doenças benignas tenham indicação de tireoidectomia parcial 32,33. Quanto ao fato de a maioria das intervenções cirúrgicas ter ocorrido no ano de 2013, pode ter sido consequência: do aumento no acesso da população aos métodos diagnósticos; da melhoria das técnicas diagnósticas e da chegada de profissionais de saúde especialistas na cidade de Mossoró, o que ocasionou uma maior procura e maior diagnóstico. A teoria da melhoria dos exames diagnósticos vem sendo defendida por alguns autores 2,14,34. A melhoria das técnicas diagnósticas, que são a USG e a PAAF, bem como o melhor acesso a estas técnicas pela população, vem sendo uma das explicações para o aumento na frequência da doença nodular tireoidiana. Tais técnicas diagnósticas são descritas como mais precisas e são indicadas como responsáveis pela identificação de nódulos menores que 1cm 2,14,25,34. Como a incidência de tireoidectomias totais foi mais elevada no último ano (2013), calculamos a incidência de neoplasia maligna da tireoide neste mesmo ano, encontrando uma taxa de 1,55/100 mil habitantes para a região de abrangência do COHM (região Oeste Potiguar). Comparando com a taxa bruta fornecida pelo INCA na estimativa de casos para 2013, que era de 6,33/100 mil habitantes em todo RN 35, tivemos então uma taxa abaixo do esperado. No entanto, em decorrência da natureza retrospectiva do trabalho, não nos é permitido chegar a conclusões muito fidedignas a este respeito. Além disso, a falta de informações nos prontuários eletrônicos foi um fator limitante para aquisição deste dado. 170 Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 4, p. 165-171, Outubro / Novembro / Dezembro 2015
CONCLUSÃO Destacamos que a ausência de grande parcela das informações no laudo da USG nos faz questionar a qualidade das ultrassonografias realizadas em Mossoró e região. Além disso, a hipótese de que a neoplasia maligna da tireoide tem incidência e prevalência maior, em relação ao que é preconizado pelo INCA, foi refutada, pelo menos, temporariamente. AGRADECIMENTOS Agradecemos ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) que nos proporcionou uma bolsa para alunos da graduação, ao Centro de Oncologia e Hematologia de Mossoró, a seus pacientes e a seus funcionários, em destaque Karla Regina Figueirôa Batista, pela disponibilização dos dados iniciais da pesquisa. Este trabalho contou com o apoio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), mediante a bolsa pelo Programa Institucional de Bolsas de Iniciação em Desenvolvimento Tecnológico e Inovação (PIBITI). REFERÊNCIAS 1. Pitoia F, Cavallo A. Cáncer de tiroides: En búsqueda del tratamiento individualizado. Medicina (B.Aires). 2012;72(6):503-513. 2. Michels FAS. Câncer de tireóide no município de São Paulo: análises de tendência e espacial dos dados do Registro de Câncer de Base Populacional [Doctoral dissertation]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2013. 3. Brito ADS, Coeli CM, Barbosa FDS, Caetano R., Santos MDO, Vaisman M. Estimates of thyroid cancer incidence in Brazil: an approach using polynomial models. Cad Saúde Pública. 2011;27(7):1441-1444. 4. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva - INCA, Ministério da Saúde, Coordenação de Prevenção e Vigilância. Câncer no Brasil: dados dos registros de câncer de base populacional. Rio de Janeiro; s.n; 2010. 5. Coeli CM, Brito AS, Barbosa FS, Ribeiro MG, Sieiro APA, Vaisman M. Incidência e mortalidade por câncer de tireóide no Brasil. Arq Bras Endocrinol Metab. 2005;49(4):503-509. 6. Tomimori EK, Bisi H, Medeiros-Neto G, Camargo RY. Avaliação ultrasonográfica dos nódulos tireóideos: comparação com exame citológico e histopatológico. Arq Bras Endocrinol Metab. 2004; 48(1): 105-113. 7. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva - INCA, Ministério da Saúde. Estimativa 2014: Incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2014. 124p. Disponível em: <http://www.inca.gov. br/estimativa/2014/index.asp?id=2>. Acesso em: 15 de junho de 2014. 8. Knostman KAB, Jhiang SM, Capen CC. Genetic alterations in thyroid cancer: the role of mouse models. Vet Pathol. 2007;44(1):1-14. 9. Hegedüs L. The thyroid nodule. N Engl J Med. 2004; 351(17): 1764-1771. 10. Maia ALS, Ward LS, Carvalho GAD, Graf H, Maciel RMDB, Maciel LMZ, et al. Nódulos de tireóide e câncer diferenciado de tireóide: consenso brasileiro. Arq Bras Endocrinol Metab. 2007; 51(5): 867-893. 11. Rosário PW, Ward LS, Carvalho GA, Graf H, Maciel RM, Maciel LMZ, et al. Nódulo tireoidiano e câncer diferenciado de tireoide: atualização do consenso brasileiro. Arq Bras Endocrinol Metab. 2013; 57(4): 240-64. 12. Golbert L, Wajner SM, Rocha APD, Maia ALS, Gross JL. Carcinoma diferenciado de tireóide: avaliação inicial e acompanhamento. Arq Bras Endocrinol Metab. 2005; 49(5): 701-710. 13. Horn-Ross PL, Morris JS, Lee M, West DW, Whittemore AS, McDougall IR, et al. Iodine and thyroid cancer risk among women in a multiethnic population the bay area thyroid cancer study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2001;10(9): 979-985. 14. Cordioli MIC, Canalli MH, Coral MHC. Increase incidence of thyroid cancer in Florianopolis, Brazil: comparative study of diagnosed cases in 2000 and 2005. Arq Bras Endocrinol Metab. 2009;53(4): 453-460. 15. Bertelli AAT, Tincani S, Maekawa MM, Massarollo LCB, Menezes MB, Gonçalves AJ. Tireoidectomia no idoso: 15 anos de experiência. Rev Bras Cir Cabeça Pescoço. 2008;37(3):137 140. 16. Passler C, Avanessian R, Kaczirek K, Prager G, Scheuba C, Niederle B. Thyroid surgery in the geriatric patient. Arch Surg. 2002;137(11):1243-1248. 17. Ríos A, Rodríguez JM, Galindo PJ, Canteras M, Parrilla P. Surgical treatment for multinodular goitres in geriatric patients. Langenbecks Arch Surg. 2005;390(3):236-242. 18. Peccin S, Furlanetto TW, Castro JASD, Assis Brasil BMDA, Czepielewski MA. Nódulos de tireóide: valor da ultra-sonografia e da biópsia por punção aspirativa no diagnóstico de câncer. Rev Assoc Med Bras. 2003; 49(2): 145-9. 19. Liberati APT. Investigação de potenciais fatores de risco para malignidade em pacientes com nódulos tireoidianos [Doctoral dissertation,]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2013. 20. Camargo RY, Tomimori EK. Uso da ultra-sonografia no diagnóstico e seguimento do carcinoma bem diferenciado da tireóide. Arq Bras Endocrinol Metab. 2003;51(5):783-792. 21. Camargo RY, Tomimori EK. Diagnóstico dos nódulos tireóideos baseado na avaliação ultra-sonográfica e citológica combinada. Arq Bras Endocrinol Metab. 1998;42( 4 ): 273-276. 22. Chammas MC, Gerhard R, De Oliveira IRS, Widman A, De Barros N, Durazzo M, et al. Thyroid nodules: evaluation with power Doppler and duplex Doppler ultrasound. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;132(6): 874-882. 23. Rumack CM, Wilson SR, Chaborneau JW. Diagnostic Ultrasound, 2th ed. New York: Mosby; 1998: 703-29. 24. Moon WJ, Baek JH, Jung SL, Kim DW, Kim EK, Kim JY, et al. Ultrasonography and the ultrasound-based management of thyroid nodules: consensus statement and recommendations. Korean J Radiol. 2011;12(1):1-14. 25. Maia FF, Zantut-Wittmann DE. Thyroid nodule management: clinical, ultrasound and cytopathological parameters for predicting malignancy. Clinics. 2012;67(8): 945-954. 26. Ho AS, Sarti EE, Jain KS, Wang H, Nixon IJ, Shaha AR, et al. Malignancy rate in thyroid nodules classified as Bethesda category III (AUS/FLUS). Thyroid. 2014;24(5):832-839. 27. Bongiovanni M, Spitale A, Faquin WC, Mazzucchelli L, Baloch ZW. The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology: a metaanalysis. Acta Cytol. 2012;56(4): 333-339. 28. Cibas ES, Ali SZ. The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. Am J Clin Pathol. 2009;132(5):658-665. 29. Bastos Filho LDC, Vanderlei FAB. Categorias citopatológicas III, IV e V de bethesda: correlação entre achados histopatológicos e epidemiológicos. Rev Bras Cir Cabeça Pescoço. 2013;42(4). 30. Castro MR, Espiritu RP, Bahn RS, Henry MR, Gharib H, Caraballo PJ, Morris JC. Predictors of malignancy in patients with cytologically suspicious thyroid nodules. Thyroid. 2011;21(11):1191-1198. 31. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva INCA, Ministério da Saúde. Câncer da Tireóide. Rev Bras Cancerol. 2002, 48(2): 181-185. 32. Accetta P, Accetta I, Accetta AC, Araújo MSD, Accetta R, Campos KB. Tireoidectomia total nas doenças benignas da tireóide. Rev Col Bras Cir. 2011;38(4):223-26. 33. Friguglietti CU, Lin CS, Kulcsar MA. thyroidectomy for benign thyroid disease. Laryngoscope.2003;113(10): 1820-1826. 34. Enewold L, Zhu K, Ron E, Marrogi AJ, Stojadinovic A, Peoples GE, Devesa SS. Rising thyroid cancer incidence in the United States by demographic and tumor characteristics, 1980-2005. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2009;18(3):784-791. 35. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva INCA, Ministério da Saúde, Coordenação Geral de Ações Estratégicas, Coordenação de Prevenção e Vigilância. Estimativa 2012: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2011. 118 p. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 4, p. 165-171, Outubro / Novembro / Dezembro 2015 171