FRATURAS AO NÍVEL DO JOELHO Rogério Fuchs Médico ortopedista do Hospital Novo Mundo Curitiba-PR Médico voluntário do Hospital de Clínicas UFPR Curitiba-PR Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho 2007-2008 Thiago Fuchs Médico residente (R3) de Ortopedia do Hospital de Clínicas UFPR Curitiba-PR INTRODUÇÃO Ao nível do joelho podemos encontrar as seguintes fraturas: - 1/3 distal do fêmur (intra e/ou extra-articulares), 1/3 proximal da tíbia (planalto), patela, espinhas tibiais ou cabeça da fíbula (avulsões ósseas de inserções ligamentares), bem como as fraturas periprotéticas. As fraturas da patela ocorrem mais comumente em pacientes na faixa de 20 a 50 anos de idade. As fraturas das espinhas tibiais ou cabeça da fíbula são mais comuns nos adolescentes, adultos jovens e esportistas, portanto fora dos padrões de ossos osteoporóticos. Em relação a ossos osteoporóticos, as fraturas mais comuns são localizadas no 1/3 distal do fêmur ou 1/3 proximal da tíbia. Iremos descrever neste capítulo algumas considerações especiais destes dois tipos de fratura, com foco principal no seu tratamento. O tratamento das fraturas dos ossos osteoporóticos continua envolvente e desafiador. Novos desenvolvimentos de implantes e técnicas cirúrgicas têm levado a melhores condutas, com numerosas variáveis mecânicas e biológicas que afetam diretamente os pacientes osteoporóticos. Estas questões mecânicas e biológicas comumente incluem: doença articular degenerativa, comorbidades clínicas, nível de atividade limitado pré-fratura, fraturas em múltiplos planos com trauma de baixa energia e dificuldade de mobilização no pós-operatório 1. As lesões de partes moles nos traumas de baixa energia são menos severas, permitindo fixações imediatas das fraturas. As comorbidades são os principais fatores de complicações dos tecidos moles. Esta população de pacientes, com frequência tem baixos níveis de demanda e/ou atividade, salvo raras exceções. Normalmente eles não fazem corridas, não praticam esportes de contato ou participam de exercícios aeróbicos de grande impacto. A fraqueza ou demência pode afetar drasticamente a habilidade de um paciente idoso de proteger sua extremidade tratada com cirurgia. Isto pode levar ao uso de fixações internas adicionais ou acrescentar algum tipo de proteção externa. Devemos então ter um bom e razoável entendimento do nível funcional, bem como de possíveis comorbidades do paciente. Nas fixações internas de ossos osteoporóticos devemos levar em conta algumas questões importantes para os resultados finais, como a possível subsidência da superfície articular durante o pós-operatório. Isto é resultado da pouca qualidade óssea, da incapacidade dos implantes atuais em resistir às cargas axiais e também pela pouca habilidade dos pacientes idosos em proteger sua extremidade durante a mobilização e recuperação.
Quando cuidamos de pacientes com fratura em osso osteoporótico associada à doença articular degenerativa (artrose) pré-existente, devemos ter cuidados adicionais para uma melhor (anatômica) reconstrução articular, abaixo de 2 mm de desnível; isto pode ser difícil ou às vezes impossível. A restauração do eixo mecânico é fundamental nestes pacientes com artrose concomitante 2,3. A seguir iremos relatar algumas sugestões de técnicas e instrumentos recomendados para o tratamento de pacientes com ossos osteoporóticos e reduzir os riscos mencionados anteriormente. FRATURA 1/3 DISTAL FÊMUR Extra-articular As fraturas do 1/3 distal do fêmur mais simples, comumente podem ser tratadas com o uso de hastes intramedulares anterógradas ou retrógradas. Entretanto nas fraturas supracondileanas quando o traço é distal à região metafisária, haverá menor quantidade de osso disponível para fixação com risco de redução inadequada. Também poderemos ter maiores complicações na presença de implante de uma artroplastia total de joelho (ATJ). Nas fraturas periprotéticas, o objetivo principal é restaurar o alinhamento préfratura para evitar possíveis alterações e soltura dos componentes da prótese 4. Se o componente femoral não estiver bem fixado, será necessária uma cirurgia de revisão com haste femoral intramedular. Avaliação e planejamento A avaliação e planejamento iniciam com a obtenção de exames de imagens adequados, através de radiografias simples do joelho, diáfise femoral e quadril. Se houver alguma suspeição que pode haver comprometimento articular, a tomografia axial computadorizada (TAC) com corte sagital e coronal deverá ser realizada. Devido às condições especiais dos ossos osteoporóticos e ainda pela possibilidade de doença metastática, devemos escolher implantes longos que melhoram as forças biomecânicas de fixação com proteção de toda a diáfise femoral. As placas bloqueadas longas promovem estabilidade axial em fraturas altamente instáveis 5. Os implantes curtos devem ser evitados, pois levam a estresse na parte intermediária da diáfise femoral. Posição e acesso cirúrgico A possibilidade de mau alinhamento pode ocorrer com qualquer tipo de implante. Um coxim (Fig.1) deve ser usado para corrigir as deformidades em flexão e extensão com tração gentil para corrigir possíveis desvios em varo ou valgo Fig.1 Coxim ( bump ) sob o joelho ou sob o foco de fratura. Fonte: Horwitz et al. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:2970.
Vários outros pontos de interesse relacionados à posição e acesso cirúrgico referentes a cada tipo de implante serão discutidos. Escolha dos implantes No tratamento cirúrgico temos várias opções de implantes, tais como: parafusos canulados, placa angulada, DCS, placa condilar, hastes flexíveis, haste intramedular, haste retrógrada, placa LISS (less invasive system stabilization), fixador externo e prótese total de joelho, com suas vantagens e desvantagens 6. As opções mais utilizadas atualmente são as hastes retrógradas e as placas bloqueadas. Hastes retrógradas Na utilização deste método temos alguns problemas, que incluem: mau alinhamento devido a um ponto de entrada inadequado, mau alinhamento em flexão ocasionado pela flexão do joelho não adequada e necessária durante a fresagem e colocação da haste e também uma estabilidade distal insuficiente. É necessária a flexão adequada do joelho, para que o planalto tibial não fique no caminho da colocação da haste intramedular retrógrada. O ponto de entrada deve ser mais posterior para ganhar extensão do fragmento desviado (normalmente está em flexão), porém isto pode produzir translação anterior. Para facilitar estas manobras de redução, podemos colocar um pino de Steinmann transversal nos côndilos (medial para lateral) para tração do fragmento, bem como usar o coxim mostrado na fig.1. A anatomia do 1/3 distal do fêmur permite bom contato ósseo da haste retrógrada na região subcondral, mas pouco contato no foco de fratura. Frente a isto, o ponto de entrada da haste retrógrada determina flexão, extensão, varo, valgo e translação multidirecional. O local de entrada ideal para a haste retrógrada está bem descrito, podendo haver pequenas variações sem maiores problemas 7. Na maioria dos fêmures, o local ótimo de entrada em linha com o eixo longo do fêmur, é localizado a 6 a 8 mm anterior à inserção do ligamento cruzado posterior (LCP) e ligeiramente medial ao centro do sulco intercondilar. Através desta entrada correta e com o auxílio de pinças ósseas e os pinos de Steinmann, podemos corrigir as deformidades encontradas de maneira bem adequada. Para controle adequado do local de entrada e também dos fios guias, podemos utilizar a fluoroscopia para confirmação em dois planos antes de perfuração, para colocação da haste e dos parafusos de fixação. Nos pacientes com fratura supracondileana de fêmur periprotética, o acesso pode estar limitado pela posição do implante prévio, podendo levar ao deslocamento do fragmento distal durante a colocação da haste retrógrada (Fig.2). Fonte: Horwitz et al. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:2973 Fig.2 Radiografias pré-operatórias (A/B) e pós-operatórias (C/D) de fratura supracondileana periprotética. Notar o deslocamento medial e extensão pósoperatória que é o resultado direto da posição pré-operatória.
Existem situações que as hastes retrógradas não podem ser usadas, por causa do tipo de implante ou posição do implante, sendo então indicadas as placas bloqueadas. Outra limitação no uso das hastes retrógradas, que não está no controle do cirurgião, é a má qualidade óssea, mesmo com o uso de múltiplos parafusos bloqueados. Este sistema falha com freqüência por causa do osso esponjoso osteoporótico, levando a deformidades residuais em valgo do fragmento distal. Estabilidade adicional bem como algum grau de correção angular, pode ser conseguida com os parafusos bloqueados diretamente em contato com a haste. Esta técnica assegura que os parafusos serão bloqueados diretamente contra a haste, promovendo a estabilidade desejada. Placa supracondilar bloqueada Como existem vários questionamentos em relação à fixação e estabilidade com o uso de hastes retrógradas, temos a opção do uso da placas bloqueadas com resultados muito satisfatórios. Múltiplos parafusos bloqueados na parte distal do fêmur oferecem melhor fixação geral e menor mobilidade que as hastes retrógradas, após cargas cíclicas, conforme já demonstrado em alguns estudos 5,8. È importante a utilização de placas longas em ossos osteoporóticos para fixação do fragmento condilar e evitar a criação de estresse na diáfise femoral. O uso de placa longa, deixando alguns furos sem parafusos, promove melhor fixação com menor chance de falência na parte proximal da diáfise devido ao pull-out dos parafusos ou fratura no final da placa 9. Não existe consenso em relação ao comprimento da placa, porém é recomendado que a placa lateral ultrapasse a parte média da diáfise femoral. Pinos de calibre pequeno ou médio podem ser usados para fixação temporária e técnicas percutâneas são recomendadas para colocação de longas placas. Horwitz & Kubiak 1 preferem a colocação dos pinos de referência com uma pinça óssea de redução já no lugar, para prender a diáfise contra a placa e confirmar o alinhamento antes de fixar os parafusos distais (Fig.3). Fig.3 Imagens intraoperatórias sequência de colocação de placa em fratura supracondileana complexa. Fonte: Horwitz et al. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:2974. Quando o alinhamento em varo/valgo é aceitável, qualquer desvio em flexão/extensão pode ser corrigido com os pinos de referência no lugar, através de manipulação direta do fragmento distal. Quando temos um implante de ATJ, os pinos de fixação femoral podem criar problemas. Na fixação devemos ultrapassar os pinos, porém se isto não for possível, existe a possibilidade de uso de parafusos bloqueados biodegradáveis que promovem força e estabilidade adequada podendo estar em contato direto com a prótese 10.
As placas supracondilares bloqueadas são difíceis de serem revisadas. Então nós devemos estar seguros do correto alinhamento antes da fixação dos parafusos distais bloqueados. Radiografias devem ser feitas no intra-operatório. Pino-placa tipo DCS Este método de fixação, apesar de antigo, ainda é muito utilizado por muitos cirurgiões. Minha experiência pessoal contempla este método na grande maioria dos casos, pois é de fácil realização e utiliza implantes de baixo custo, quando comparados com as hastes retrógradas ou placas bloqueadas. Nas figuras 4-A/B pode-se observar este método de tratamento. Fig.4-A/B Paciente de 69 anos Fratura supracondileana fêmur. Pré-operatório (A). Pós-operatório (B) Fonte: Hospital Novo Mundo / Curitiba-PR Fig.4-B FRATURA 1/3 DISTAL FÊMUR Intra-articular Os desafios no tratamento das fraturas intra-articulares do 1/3 distal do fêmur em ossos osteoporóticos são similares a aqueles presentes em ossos com qualidade óssea normal. A cirurgia deve procurar a redução adequada da superfície articular, a restauração do alinhamento axial e fixação satisfatória para mobilização articular precoce. As fraturas bicondilares complexas com freqüência ocorrem devido a trauma de baixa energia, podendo ser tratadas precocemente com fixação definitiva. Os problemas específicos relacionados ao osso osteoporótico, são a provável necessidade de desimpacção da superfície articular, cuidados com encurtamentos e necessidade de uso de protetores externos. Quando a superfície articular está comprimida ou impactada, a elevação ou restauração do contorno curvo dos côndilos pode ser muito difícil de realizar com sucesso. Devemos decidir no ato cirúrgico se aceitamos pequenos desníveis de 1-2mm da superfície de carga da articulação ou se tentamos a correção ideal, mesmo às custas de dificuldades para manutenção desta redução. Estas decisões são individuais, sendo importante reconhecer as possíveis limitações no tratamento deste tipo de lesão.
Neste tipo de fratura em osso osteoporótico, é mais importante restaurar o alinhamento axial e conseguir a consolidação da fratura do que restaurar o comprimento anatômico da extremidade (1). A estabilidade da construção é determinada após redução da superfície articular, alinhamento restaurado e colocação do material de fixação de maneira adequada. Com a utilização das placas supracondilares bloqueadas nos últimos anos, os outros materiais tornaram-se obsoletos, porém sempre existindo lugar para outro método de fixação, de acordo com a experiência do cirurgião. Quando existe fragmentação distal, podemos utilizar os parafusos interfragmentários fora da placa como boa opção para reduzir o risco de falências precoces na redução. Nas figuras 5-A/B temos exemplo de paciente com fratura supra-intercondileana de fêmur fixada com parafusos interfragmentários e DCS ( em ponte ), consolidada com oito meses de pós-operatório. Fig.5-A/B Fratura supra-intercondileana de fêmur consolidada com oito meses de pós-operatório. Fonte: Hospital Novo Mundo / Curitiba-PR. Fig.5-B
FRATURA DO PLANALTO TIBIAL Os objetivos do tratamento das fraturas do planalto tibial em osso osteoporótico são os mesmos daqueles em ossos normais, ou seja, restauração da superfície articular, comprimento do membro, alinhamento e rotação anatômica, suficiente estabilidade para se conseguir boa função da articulação. As habilidades ou nível de atividade do paciente devem ser levados em conta, pois aqueles com baixa demanda não requerem os mesmos graus de correção daqueles com mais alta demanda funcional. Além disto, os pacientes mais idosos podem ter severas comorbidades, com pouca tolerância a procedimentos cirúrgicos mais extensos ou prolongados. Nas fraturas bicondilares do planalto tibial, devemos avaliar com cuidado a necessidade de dois acessos cirúrgicos no mesmo ato, ou realizá-los de modo estagiado. Avaliação e planejamento A avaliação inicial é feita através de radiografias adequadas, com incidências de frente, perfil e oblíquas interna/externa do joelho e também incidências de frente e perfil de toda a perna do paciente. Sempre que possível, é de muita ajuda a TAC com cortes coronais e sagitais para melhor diagnóstico e planejamento. Se houver instabilidade axial importante ou extensa lesão de partes moles, pode ser colocado um fixador externo antes da realização da TAC. Os desvios e segmentos instáveis já poderão ser observados nas radiografias simples do joelho, com a TAC auxiliando na avaliação dos afundamentos articulares. Deve-se avaliar se a tuberosidade anterior da tíbia (TAT) está intacta ou destacada, pois pode ser necessário mais algum método de fixação. Os fragmentos impactados devem ser elevados tanto do lado medial como lateral (mais comumente deprimidos). Quando observamos fragmentos metáfiso-diafisários deslocados, devemos conectá-los à diáfise tibial através de placas. As placas são comumente colocadas em posição anterolateral e/ou pósteromedial através de acessos na mesma região. Como opção pessoal, se houver necessidade de dois acessos, temos preferência na realização de acesso de pele único e anterior. Após isto, pode ser feito os acessos necessários às fraturas, evitando as tão temidas complicações com necrose de pele. Instrumentos especiais Os instrumentos para tratamento cirúrgico destas fraturas são os impactores de diversos tamanhos e calibres (retos e curvos), osteótomos (retos e curvos) e um distrator femoral grande que auxiliará na redução e fixação adequada. Posição do paciente Utiliza-se a posição supina do paciente como rotina e se possível o auxílio do intensificador de imagens em mesa radiotransparente, posicionando-o no lado contralateral (+ comum). Isto facilitará o controle intra-operatório das possíveis reduções dos afundamentos e/ou desvios e também da fixação obtida. Podemos utilizar também alguns coxins tanto no tórax, coluna ou sob o joelho, caso haja necessidade de rodar / inclinar parcialmente o paciente, facilitando os acessos necessários. O uso de torniquete na raiz da coxa é recomendado.
Escolha do acesso cirúrgico Nós devemos dar atenção especial aos tecidos moles, principalmente nos pacientes idosos, com cuidado no uso de afastadores. O eletrocautério deve ser usado com cuidado nos tecidos moles mais superficiais para se evitar hipertermia local e possível necrose de pele. Os retalhos devem ser mais os espessos possíveis em conjunto com a fáscia profunda na dissecção lateral à tuberosidade tibial, para bom controle da circulação local. As placas com componente diafisário devem ser colocadas sob o músculo e extraperiostal. Nas fraturas do planalto lateral, comumente utiliza-se acesso anterolateral em L, com possibilidade de extensão da incisão tanto proximal como distal. Nas fraturas do planalto pósteromedial, a incisão pósteromedial é bem indicada com boa exposição e facilidade de redução e fixação da fratura. Quando estamos frente às fraturas mais complexas (planalto medial / lateral / cominutivas), podemos fazer um acesso lateral e outro medial, porém com muito cuidado, deixando pelo menos 5-6 cm de distância entre os acessos. Como preferência pessoal nestes tipos de fraturas complexas, realizamos somente um acesso anterior de pele com início no pólo superior da patela até a tuberosidade tibial, com possibilidade de extensão proximal e distal. Desta maneira podemos abordar o lado lateral e o medial, sem risco de necrose da pele quando fazemos dois acessos. Métodos de elevação articular e enxerto ósseo A impacção lateral da superfície articular é mais comum. Nos ossos osteoporóticos esta impacção é mais difusa e multifragmentária, acometendo grande parte do planalto tibial. Após a redução e elevação da superfície articular, com freqüência nos deparamos com uma área extensa de perda óssea na região metáfiso-diafisária, devido à impacção do osso osteoporótico. Antes da artrotomia, podemos colocar um distrator femoral lateral com um pino de Schanz no fêmur e outro na tíbia, tomando-se o cuidado para que o pino tibial não atrapalhe a colocação da placa de fixação tibial. Na artrotomia, devemos realizar acesso submeniscal linear para observar a redução da superfície articular, bem como preservar o menisco da melhor maneira possível para proteção articular futura. Se pudermos visualizar o côndilo femoral, então o menisco deve estar lesado. Se o menisco não é visível, então ele deve estar dentro da depressão articular ou deslocado para a região intercondileana. Levando a articulação a um estresse em varo e com auxílio de gancho ou descolador, podemos reduzir o menisco e levá-lo à sua posição original. Ao final do procedimento de redução e fixação da fratura realizamos a sutura do menisco no sentido de posterior para anterior com pontos perpendiculares. O controle da redução da superfície articular também pode ser feito por artroscopia (Fig.6-A/B), sendo um modo menos agressivo de acesso a articulação, porém com indicações restritas 11.
Fig.6-A/B Controle artroscópico de redução de fratura de planalto tibial. Pré-redução (A). Pós-redução (B). Fonte: Hospital Novo Mundo / Curitiba-PR. Fig.6-B Nas fraturas impactadas é fundamental que se faça a elevação da superfície articular, principalmente em ossos de pobre qualidade. Caso haja associação da impacção com deslizamento ( split ), devemos abrir gentilmente o foco de fratura e realizar a elevação em bloco do osso impactado com auxílio de impactores, cureta ou osteótomo mais espesso. A seguir deve-se preencher o espaço residual local com enxerto. Quando a periferia do planalto está intacta, devemos fazer a redução do afundamento de maneira remota, ou seja, realizando uma janela na cortical lateral da tíbia (+- 1 cm) oblíqua e abaixo do foco. Com o auxílio de impactores ou osteótomos fazemos a elevação em bloco. A cavidade residual deve ser preenchida de alguma forma: com enxerto ósseo córtico-esponjoso de crista ilíaca (nossa preferência), aloenxerto, substituto ósseo sintético ou cimentos biológicos em grandes cavidades residuais (1). Segundo alguns autores 12,13, a utilização destes cimentos biológicos previne a subsidência da superfície articular e protege a fixação da construção durante a fase inicial de apoio do membro. Podemos realizar fixações temporárias no osso subcondral com fios de Kirschner, antes da fixação final com os parafusos subcondrais e as placas de suporte (Fig.7). Fig.7 Fratura planalto tibial lateral. Abertura de janela na cortical; impactor de enxerto ósseo para elevação articular; fixação provisória com fio de Kirschner, fixação final com placa lateral e enxerto ósseo. Fonte: Horwitz et al. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:2978.
Escolha dos implantes O tipo de implante depende do tipo de fratura. As fraturas unicondilares com mínimo afundamento ou desvio, podem ser fixadas com parafusos subcondrais e placas não bloqueadas (Fig.8). Se o côndilo contralateral é osteoporótico, utiliza-se placa bloqueada com parafusos fixados na placa que não dependam de suporte da outra cortical. Fig.8 Fratura planalto tibial lateral fixada com placa não bloqueada. Fonte: Hospital Novo Mundo / Curitiba-PR. As fraturas bicondilares com grande fragmento medial e mínimo desvio, podem ser fixadas com placa lateral bloqueada (Fig.9-A/B). Caso haja cominuição medial metáfiso-diafisária, podemos colocar uma placa medial percutânea pra prevenir possíveis desvios em varo. Fig.9-A/B Fratura bicondilar do planalto tibial com grande fragmento medial fixada com placa bloqueda.. Fonte: Hospital Novo Mundo / Curitiba-PR.
Fig.9-B Nas fraturas bicondilares multifragmentadas e com extensão metáfiso-diafisária, atualmente utilizamos placas bloqueadas do lado lateral e medial (Fig.10-A/B/C/D/E/F). Fig.10-A/B/C/D/E/F - Fratura bicondilar multifragmentada e extensão metáfiso-diafisária. Radiografias pré-operatórias (A/B). TAC pré-operatórias (C/D). Pós-operatório (E/F) Fonte: Hospital Novo Mundo / Curitiba-PR. Fig.10-B Fig.10-C
Fig.10-D Fig.10-E Fig.10-F Existem situações onde observamos uma qualidade óssea muito ruim e a estabilidade é inadequada após a fixação com as placas. Frente a isto, podemos adicionar um fixador externo tipo ponte para proteger a reconstrução da articulação, que deve ser colocado à distância da extremidade final dos implantes internos. Este fixador permanece no local por seis a oito semanas. Após a retirada do fixador, o paciente deverá iniciar exercícios passivos e ativos para mobilização articular. O apoio do membro operado deve ser retardo por 10-12 semanas. Algumas destas fraturas são difíceis de reduzir e corrigir de maneira satisfatória, por causa da gravidade e extensão das lesões articulares. Deveremos tentar corrigir da melhor maneira possível, objetivando deixar a articulação bem alinhada e pensar na necessidade futura de uma artroplastia total joelho. Cuidados pós-operatórios O manejo pós-operatório dos pacientes idosos e com ossos osteoporóticos é difícil e complicado pela perda de força e massa muscular, sendo difícil a deambulação sem apoio do membro afetado, mesmo com o uso de muletas ou andador. Isto pode
resultar em apoio parcial precoce, com conseqüente perda da redução da superfície articular. Uma boa alternativa é o uso de cadeira de rodas se o paciente não tiver condições de deambular sem apoio do membro afetado, que deverá ser retardado pelo menos por 12 semanas. O uso de imobilizador/órtese nas duas primeiras semanas é benéfico para proteção da ferida e início do movimento articular assistido. A reabilitação em piscina pode ser iniciada após 3-4 semanas de pós-operatório de maneira segura e muito benéfica. Os cuidados de uma equipe multidisciplinar especializada no tratamento destes pacientes em idade especial serão muito benéficos para um resultado final satisfatório. BIBIOGRAFIA 1. Horwitz DS, Kubiak EN. Surgical treatment of osteoporotic fractures about the knee. Instructional Course Lectures-AAOS. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:2970-82. 2. Stevens DG, Beharry R, McKee MD, Waddell JP,Schemitsch EH. The long-term functional outcome of operatively treated tibial plateau fractures. J Orthop Trauma. 2001;15:312-20. 3. Weigel DP, Marsh JL. High-energy fractures of the tibial plateau. Knee function after longer follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2002;84:1541-51. 4. Parvizi J, Nikhil Jain BS, Schmidt AH. Periprosthetic Knee Fractures. J Orthop Trauma 2008;22:663 671. 5. Zlowodzki M, Williamson S, Cole PA, Zardiackas LD, Kregor PJ. Biomechanical evaluation of the less invasive stabilization system, angled blade plate, and retrograde intramedullary nail for the internal fixation of distal femur fractures. J Orthop Trauma. 2004;18:494-502. 6. Brito W E, Mello Jr WA. Fratura do fêmur distal. In: Joelho-Fraturas. São Paulo:Editora Santos, 2009. 7. Krupp RJ, Malkani AL, Goodin RA, Voor MJ. Optimal entry point for retrograde femoral nailing. J Orthop Trauma. 2003;17:100-5. 8. Large TM, Kellam JF, Bosse MJ, Sims SH, Althausen P, Masonis JL. Locked plating of supracondylar periprosthetic femur fractures. J Arthroplasty.2008;23(6 Suppl 1): 115-20. 9. Sanders R, Haidukewych GJ, Milne T, Dennis J, Latta LL. Minimal versus maximal plate fixation techniques of the ulna: the biomechanical effect of number of screws and plate length. J Orthop Trauma. 2002;16:166-71. 10. Haidukewych G, Sems SA, Huebner D, Horwitz D, Levy B. Results of polyaxial locked-plate fixation of periarticular fractures of the knee. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am. 2008;90 Suppl 2(Pt 1):117-34.
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