LOCKING NAIL FEMORAL. Técnica Cirúrgica Haste Femoral Intramedular

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1 LOCKING NAIL FEMORAL Técnica Cirúrgica

2 Locking Nail Femoral Colaborador Dr Geraldo Motta Filho (Brasil) Material Aço Inoxidável ASTM F. 138 Esta técnica cirúrgica foi preparada pelo Dr. Geraldo Motta Filho e DITEC - Divisão de Tecnologia Baumer Indicações de uso Fixação intramedular das fraturas do fêmur Vantagens A permite o uso de dois parafusos para região distal e três parafusos para a região proximal. Todos os parafusos são auto-cortantes e são utilizados conforme a descrição abaixo: Furos Distais Para hastes com Ø 9.0, 10.0, 11.0 e 12.0 mm (utilize parafusos de 4.5 mm e fresa proximal de Ø 13,0 mm). Para hastes com Ø 13.0 mm (utilize parafusos de 6.5 mm e fresa proximal de Ø 15,0 mm). Furos Proximais Para o furo retrógrado (na direção do colo femoral) são usados parafusos esponjosos de 6.5 mm com rosca parcial. Para o furo antegrau (na direção do pequeno trocanter) são usados parafusos corticais de 6.5 mm. Para o furo transversal (furo reto na base do pequeno trocanter) são usados parafusos corticais de 4.5 mm. A é canulada o que permite a utilização de fio guia durante sua introdução. Para evitar o crescimento ósseo no interior da haste há um parafuso superior que é posicionado após a colocação. O desenvolvimento destas hastes bloqueadas tem como objetivo acompanhar e preencher os sistemas modernos de fixação intramedular. Todas as fixações de fraturas de ossos longos sofrem grande solicitação mecânica, que é minimizada através do sistema de bloqueio. CÓDIGO DO INSTRUMENTAL: CG CG CG CG

3 Introdução O desenvolvimento do sistema Baumer de Fixação Intramedular, tem como objetivo atender aos avanços tecnológicos que permitem fixação intramedular bloqueada das fraturas do fêmur. O guia de travamento proximal permite a introdução dos parafusos tanto no sentido do colo femoral quanto no sentido da diáfise. Desta forma são passíveis de tratamento por este método fraturas da diáfise e do colo femoral homolateral, fraturas subtrocantéricas com pequeno trocanter íntegro e fraturas diafisárias que necessitem síntese com bloqueio. As recomendações deste manual deverão ser utilizadas somente como referência para o manuseio do sistema, o julgamento, avaliação e capacidade do cirurgião deverá definir a melhor forma de tratamento. Planificação pré-operatória Radiografias do fêmur contralateral e transparências das hastes deverão ser utilizadas para estimar o diâmetro e o comprimento da haste, levando-se em consideração o grau de cominuição que a fratura apresente. O comprimento da haste pode também ser determinado medindo-se a distância entre a ponta do grande trocanter e o côndilo femoral. A haste ideal deverá estender-se da ponta do grande trocanter, até o nível do pólo proximal da patela e/ou, cicatriz da placa epifisária distal do fêmur. Poderá ocorrer fraturas cominutas que necessitem de dinamização durante o tratamento. Esta eventualidade deverá ser considerada quando da escolha da haste a ser utilizada para prevenir eventual migração para o joelho ou protusão proximal. 1. Posicionamento Decúbito dorsal O paciente é fixado em decúbito dorsal na mesa de fraturas com o membro a ser operado em adução, o tronco inclinado no sentido contralateral ao membro fraturado e o quadril fletido de 15 a 30 graus. Realiza-se tração através do pé fixado a mesa. Avalia-se o correto alinhamento utilizando-se os parâmetros clássicos. O membro fraturado deverá estar em um plano superior ao membro contralateral, de tal forma que possa ser visualizado com o intensificador de imagens, não só em AP como também em perfil. Decúbito lateral Se o paciente for posicionado em decúbito lateral na mesa de fraturas com o poste perineal, tenha o cuidado para que a maior parte do peso corporal encontre-se na região trocantérica não afetada. Realiza-se tração através do pé fixado a mesa de fraturas. O quadril do lado fraturado deverá estar em 15 a 30 graus de flexão.utilizase o intensificador de imagens para visualizar todo o fêmur em AP e em perfil do joelho ao quadril. 3

4 2. Acesso Realiza-se uma incisão que deverá iniciar-se 2cm distal a ponta do grande trocanter e extender-se 6 a 8 cm proximal. Incisa-se o fascia do grande glúteo em linha com a incisão da pele e divide-se o músculo em linha com suas fibras. Desta forma expõem-se a ponta do grande trocanter e fossa piriforme. O ponto de entrada para o canal medular será na borda lateral da fossa piriforme adjacente ao grande trocanter. A técnica alternativa é a utilização da fresa inicial FR.4.A colocado na fossa piriforme que deverá estar paralela ao chão em linha com a diáfise femoral. Verifica-se a posição do iniciador ao intensificador em AP e perfil e então realiza-se o orifício de entrada. FR.4.A 3. Preparação do fêmur Na posição supina utiliza-se a técnica de Day e Trafton para determinar o ponto de entrada. Segundo esta técnica um pino guia de 3,2mm é introduzido na fossa piriforme e seu correto posicionamento verificado por meio do intensificador de imagens. Uma fresa canulada deverá ser utilizada para alargar o orifício de entrada. Hastes de diâmetro 9,10,11 e 12 mm requerem a fresa canulada BR de Ø13 mm com o objetivo de alargar os 4 a 5 cm do fêmur proximal, enquanto que as hastes de 13,14 e 15 mm requerem a fresa canulada BR de Ø15 mm. 4. Introdução do fio guia O fio guia olivado FG.12 acoplado a chave em T canulada CH.9 será introduzido no fragmento proximal do fêmur e sua posição confirmada com fluoroscopia. Se neste momento a redução for conseguida procedese a introdução do mesmo até o nível do polo proximal da patela. Caso contrário manobras de redução serão necessárias para que então o fio guia seja introduzido no fragmento distal. BR.11 CH.9 FG.12 4

5 Introduz-se o fio guia olivado FG.12 no fragmento proximal do fêmur e sua posição confirmada com fluoroscopia. Ajuste a redução da fratura girando o fio para localizar o canal distal, prosseguindo a introdução do fio guia no fragmento distal até o nível do polo proximal da patela. Depois do fio guia estar introduzido, retire a chave "T", coloque o tubo trocador GS.30 sobre o fio guia, retire o fio guia olivado FG.12, introduza o fio guia não olivado FG.11 e em seguida retire o tubo trocador, mantendo o fio guia no canal para não perder o alinhamento. FG.12 FG.11 GS.30 IP.18 FG.11 Se existir dificuldade para se conseguir a redução da fratura, introduz-se o redutor de fraturas IP.18 no fragmento proximal. Este instrumento ajudará na manipulação do fragmento proximal até que a redução seja conseguida. O redutor de fraturas é canulado e uma vez introduzido no fragmento distal, permitirá que o fio guia FG.11 seja colocado através dele. Em seguida o redutor de fraturas deve ser retirado. 5

6 5. Comprimento da haste O comprimento da haste foi medido inicialmente utilizando-se dos métodos descritos na planificação. Uma vez que o fio guia esteja introduzido até o ponto ideal, o cirurgião deve confirmar o comprimento da haste observando a escala numérica existente no fio guia FG.11. Obs. O template é de suma importância, para de- terminar o comprimento e diâmetro ideal da haste. 7. Montagem do impactador da haste A haste de comprimento e diâmetro selecionados previamente, deverá ser acoplada ao guia proximal. A haste pode ser utilizada tanto para o fêmur direito como esquerdo, existindo um guia proximal para cada lado. Dependendo da posição em que o paciente está sendo operado, deveremos optar pelo tipo de montagem do impactor da haste. Lateral para os pacientes que estiverem sendo operados em decúbito dorsal e em linha reta quando em decúbito lateral. 340 Lateral Monte a haste no guia proximal GS.105.A.D/E, coloque o Bloco Angular para Impacção IP.22.A sobre o guia proximal e com o parafuso de fixação do bloco angular IP.83, fixe a haste ao guia e o guia ao bloco angular, em seguida, fixe ao impactor lateral IP.21 no bloco angular para impacção. Aperte todas as conexões com a chave combinada E. A montagem está pronta para a introdução da haste. IP Fresagem do canal Antes de iniciar a fresagem deve-se proteger as partes moles da região trocantérica com protetor específico GS.19 ou GS.32 para este fim. Utilizando-se fresas flexíveis FR.9.Ref., o canal medular é alargado progressivamente até que seu diâmetro seja 1 mm maior que o diâmetro da haste selecionada. Este cuidado evita o encarceramento da haste. GS.105.A IP.83 IP.22.A FR.9 6

7 Em linha reta Monte a haste no guia proximal GS.105.A.D/E fixando a mesma com o parafuso curto EX.23 ou com o parafuso longo IP.82. Em seguida utilize o prolongador IP.19 (OPCIONAL) sobre o parafuso (se necessário), e monte o impactor/extrator IP.8 sobre a haste do impactor/extrator IP.7. Aperte todas as conexões com a chave combinada 4434.E. A montagem está pronta para a introdução da haste. 8. Introdução da haste A introdução da haste é iniciada sendo verificada a sua posição utilizando-se fluoroscopia em AP e perfil. Prossegue-se a impacção da haste até que se encontre ao nível ou um pouco abaixo da ponta do grande trocanter. IP.7.7 IP.8.8 IP.82 ou EX.23 GS.105.A 7

8 9. Travamento distal cores verde/vermelho Após a introdução da haste, monte o guia para localizar os furos distais. Monte a haste distal GS.105.B.Direito/ Esquerdo no guia proximal e parte-o até que fique fixo. Monte o guia de localização do futo anterior GS.105.C.Direito/Esquerdo no guia distal tendo como referência o comprimento da haste introduzida e fixe-o na escala (ex. 340) correspondente a haste implantada. Aperte o parafuso trava para fixar o conjunto. BR.25 Verifique a perfeita visualização do orifício da haste intramedular femoral. 10. Furo de localização anterior Coloque o guia da broca GS.100 no orifício do localizador, introduza até encostar na cortical anterior do fêmur. Com a broca BR.25 faça o furo na cortical proximal do fêmur. Obs. Não force a broca após ultrapassar a cortical anterior,, pois poderá danificar o corte te da broca e a superfície da haste introduzida. GS.105.C 11. Localização da haste Durante o processo de introdução a haste intramedular femoral pode se deslocar dentro do canal medular do fêmur para o lado posterior, anterior, lateral ou medial. GS.100 GS.105.B GS.105.F 8

9 Rosqueie a ponta do guia pescador GS.105.F na haste instramedular, independente do posicionamento, em seguida, coloque a chave "T" no orifício do guia e posicione a parte que está rosqueada na haste para ser rosqueada na chave "T". Chave T 12. Travamento distal Coloque o pescador de perafuso GS.42.A no orifício distal, em seguida o marcador inicial GS.42.B. Impacte e gire o marcador até iniciar o orifício na cortical lateral. Importante: o guia de localização GS.105.C, o passador de parafusos GS.42.A, o marcador inicial GS.42.B, o guia de broca GS.42.C e a bro- ca BR.13.B possuem codificação por cores (verde e vermelho) para facilitar a utilização. GS.105.F (Ponta) Após a montagem do guia pescador, encoste-o no guia localizador e fixe com a roldana. GS.42.A GS.42.B Retire o marcador inicial e coloque o guia de broca GS.42.C. GS.42.A BR.13.B GS.42.C 9

10 Com a broca BR.13.B faça o orifício até ultrapassar a cortical posterior. Determine o comprimento do parafuso a ser utilizado pela graduação da broca. 13. Colocação do parafuso Com a chave hexagonal CH.34.B introduza o parafuso, selecionado previamente, através do guia de parafusos GS.42.A. Utilize o medidor de cortical ME.27 para determinar o comprimento do parafuso a ser utilizado. Quando a marcação da chave hexagonal coincidir com a base do guia, o parafuso estará posicionado. GS.42.A CH.34.B ME.27 O mesmo procedimento deverá ser repetido para colocação do segundo parafuso. 10

11 14. Travamento proximal para diáfise femoral (ANTEGRAU) O travamento é realizado colocando-se o passador de parafuso diâmetro 10 mm GS.101 na porção antegrau do guia proximal GS.105.A.D/E e em seguida o marcador inicial GS.101.A impactando e girando o marcador até inciar o orifício. Utilize o medidor de parafusos ME.27 no guia antegrau para determinar o comprimento do parafuso a ser colocado. ME.27 Importante: instrumentais identificados com a cor laranja para facilitar a utilização. GS.101.A GS.101 Retire o medidor de parafusos e introduza o parafuso cortical de 6,5 mm utilizando a chave hexagonal CH.119. Aperte o parafuso até chegar na marcação existente na chave, retire o guia de parafuso para realizar o aperto final. CH.119 GS.105.A Retire o marcador inicial e coloque o guia de broca GS.101.B e em seguida com a broca 5,5 mm BR.31, fazer o furo incluindo a cortical medial. Retire a broca BR.31 e o guia de broca GS.101.B. BR.31 GS.101.B 11

12 15. Travamento proximal para o colo femoral (RETRÓGRADO) Coloque o passador de parafuso diâmetro 8,0 mm GS.42.A, na porção retrógrada do guia proximal GS.105.A.D/E, em seguida, o marcador inicial GS.42.B. Impactar e girar o marcador até iniciar o orifício na cortical lateral. Determine o comprimento do parafuso esponjoso a ser utilizado pela graduação da broca. Importante: Instrumentais identificados com a cor vermelha para facilitar a utilização. GS.105.A GS.42.C BR.13.C GS.42.A Retire a broca BR.13.C e o guia de broca GS.42.C. Introduza o parafuso esponjoso 6,5 mm com a chave hexagonal CH.34.B, até chegar a marcação existente na chave. Retire o guia de parafuso para o aperto final. GS.42.B Retire o marcador inicial e coloque o guia de broca GS.42.C e em seguida com a broca 3,2 / 4,5 mm BR.13.C, realizar o furo até o centro da cabeça femoral, verificando o seu posicionamento utilizando-se a fluoroscopia ou raio-x simples. 12

13 16. Travamento proximal transverso (TRANSVERSAL) Coloque o passador de parafuso diâmetro 8,0 mm GS.42.A e depois o marcador inicial GS.42.B na porção transversal do guia proximal GS.105.A.D/E. Impactar e girar até iniciar o orifício. Retire a broca, guia de broca e de parafuso e utilizandose o medidor de profundidade ME.27, determina-se o parafuso ideal a ser utilizado. Introduza novamente o passador de parafuso GS.42.A e em seguida o parafuso 4,5 mm com a chave hexagonal CH.34.B até a marcação existente. Retire o passador de parafuso para realizar o aperto final. Importante: Instrumentais identificados com a cor verde para facilitar a utilização. Obs.: A utilização de um segundo parafuso proximal (transversal) é opcional. Retire o marcador inicial, coloque o guia de broca GS.42.C e em seguida a broca 3,2 mm BR.13.B e faça o furo incluindo a cortical medial do fêmur. 17. Parafuso proximal Antes de iniciar a sutura das feridas deve-se colocar o parafuso de obliteração da porção proximal da haste. O objetivo deste parafuso é impedir o crescimento ósseo para o interior da haste, o que em muito dificultaria a sua eventual retirada. Para introdução do parafuso proximal, utilize a chave CH.119 ou CH.34.B. BR.13.B 13

14 Retirada da haste Inicialmente deveremos retirar os parafusos utilizados para o travamento. Em seguida o parafuso superior que permitirá o rosqueamento do extrator EX.6.A na haste. Depois monte o conjunto impactor/extrator IP.7 e IP.8, estando o sistema pronto para iniciar a retirada da haste. IP.7 IP.8.8 EX.6.A Pós-operatório Uma vez que se tenha realizado o travamento estático a carga não deverá ser permitida. Será iniciada quando existirem sinais radiográficos do início da consolidação da fratura. A quantidade de carga permitida é baseada nos sinais clínicos e radiográficos de consolidação do foco de fratura. A dinamização, retirada dos parafusos proximais ou distais, para permitir carga axial no sistema, não é necessária freqüentemente e não deverá ser realizada quando comprometer a estabilidade da fixação. A decisão de quais parafusos deverão ser retirados será baseada na avaliação de quais parafusos fornecem maior estabilidade ao sistema e serão retirados os menos críticos para tal. EC REP Gi. Bi. S.a.s. Di Bisegna Tatiana Via Rodolfo Lanciani, Tivoli - Roma - Italy P. IVA Baumer S.A. Av. Prefeito Antonio Tavares Leite, 181 Parque da Empresa Caixa Postal: Mogi Mirim SP Tel: (11) Fax: (11) comercial-orto@baumer.com.br Rev