Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Faculdade de Veterinária Departamento de Patologia Clínica Veterinária Disciplina de Bioquímica e Hematologia Clínicas (VET03/121) http://www.ufrgs.br/bioquimica Relatório de Caso Clínico IDENTIFICAÇÃO Caso Clínico n o 2016/1/15 Espécie: Felina Ano/semestre: 2016/1 Raça: SRD Idade: 2 ano(s) Sexo: macho Peso: 4,135 kg Alunos(as): Amanda Gabana, Carolina de Oliveira e Thiago Müller Médico(a) Veterinário(a) responsável: Gabriela Schaefer ANAMNESE O paciente foi atendido no dia 09/03/2016 com um quadro de apatia e febre que permanecia há cerca de um mês. O hemograma realizado no atendimento anterior revelou anemia acentuada e presença de blastos na circulação. Foi prescrito dipirona, prednisolona e doxiciclina. Após o atendimento no HCV- UFRGS, solicitou-se como exames complementares hemograma, bioquímica sérica, SNAP teste para FiV e FeLV e mielograma devido à suspeita de leucemia linfóide aguda pelo FeLV (vírus da leucemia felina), pois a proprietária havia tido outro animal que era positivo para o vírus e veio a óbito. EXAME CLÍNICO Ao exame clínico o animal apresentava escore corporal 4 (1 a 9) e escore muscular 2 (1 a 5). Seu estado mental era alerta, porém suas mucosas estavam hipocoradas, estava hidratado, sem linfoadenomegalia, com frequência cardíaca acima de 200 bpm (160-240), pulso forte, temperatura retal de 39,9 C (37,5 C - 39,5 C) e hepatomegalia à palpação abdominal. EXAMES COMPLEMENTARES 10 de março de 2016 Mielograma - Dia 1 Foi feito um aspirado de medula óssea do úmero direito. Os parâmetros observados estão apresentados na tabela 1. Tabela 1. Laudo de mielograma. Parâmetro avaliado (val. Referência*) 10/03/16 Dia 1 Avaliação e contagem celular Mielóide maduro (24,6-59,8%) 7,84% Mielóide imaturo(0-3,4%) ** Linfócitos (11,6-21,6%) 18,01% Plasmócitos (0,2-1,8%) 0% Eritróide maduro (11,2-39,8%) 7,5% Eritróide imaturo ** Monócitos (0,2-1,6%) 0,5% Eosinófilos (0,8-3,2%) 0,2% Relação Mielóide:Eritróide (1,21-2,16) 0,926 Celularidade (75%) 90% Megacariócitos (até 5/campo de 400x) 1-2 *HARVEY, J.W. 2012 **65,84% de blastos pertencentes às linhagens mieloide e eritroide (mieloblastos, monoblastos e rubriblastos), confirmado através de coloração citoquímica complementar (Sudan Black B).
Página 2 Descrição: Amostra com boa quantidade de espículas e número adequado de megacariócitos, porém com algumas anormalidades displásicas, como assincronia na maturação (dismegacariocitopoiese). Linhagem mieloide apresentando maturação desordenada e elevação na contagem de blastos (mieloblastos e monoblastos), caracterizando disgranulopoiese. A linhagem eritroide apresenta assincronia nuclear e citoplasmática, maturação desordenada e elevação no número de células jovens (rubriblastos), caracterizando diseritropoiese. Relação M:E reduzida. Observou-se eritrofagia e hemossiderose. 18 de abril de 2016 Ultrassonografia - Dia 39 Foi feita uma ultrassonografia abdominal, e o fígado apresentava-se extrapolando o gradil costal (hepatomegalia), com contornos arredondados e parênquima homogêneo. Os vasos hepáticos estavam com aumento de calibre, a vesícula biliar se mostrava com adequada repleção, parede fina e conteúdo anecogênico. O baço apresentava-se com dimensões severamente aumentadas, contorno regular e parênquima grosseiramente heterogêneo. Aparelho gastrointestinal com conteúdo misto habitual, paredes normoespessas e peristaltismo evolutivo. Seus rins estavam simétricos, medindo cerca de 4,69 cm em seus eixos maiores, contornos levemente irregulares, arquitetura, ecogenicidade e relação corticomedular preservados, com cálices dilatados. A bexiga urinária mostrava-se pouco a medianamente distendida, parede normoespessa e conteúdo anecogênico. URINÁLISE Método de coleta: selecionar Obs.: Data: (Dia ) Sedimento urinário* Exame químico Células epiteliais: ph: (6,0-7,0) Cilindros: Hemácias: Leucócitos: Bacteriúria: selecionar Outros: Corpos cetônicos: selecionar Glicose: selecionar Bilirrubina: selecionar Urobilinogênio: selecionar (<1) Proteína: selecionar Sangue: selecionar Exame físico Densidade específica: (1,020-1,040) Cor: *número médio de elementos por campo de 400 x; n.d.: não determinado BIOQUÍMICA SANGUÍNEA Consistência: Aspecto: Amostra: soro Anticoagulante: Hemólise: ausente Data: 10/03/2016 (Dia 1) Proteínas totais: 70 g/l (54-78) Albumina: 35 g/l (21-33) Cálcio: Fósforo: mg/dl (6,2-10,2) mg/dl (4,5-8,1) Globulinas: 35 g/l (26-50) Fosfatase alcalina: 66 U/L (<93) Bilirrubina total: mg/dl (0,15-0,5) AST: U/L (<43) Bilirrubina livre: mg/dl (_) ALT: 129 U/L (<83) Bilirrubina conjugada: mg/dl (_) CPK: U/L (<125) Glicose: 113 mg/dl (73-160) Colesterol total: mg/dl (74-130) Ureia: 33 mg/dl (43-64) Creatinina: 0,46 mg/dl (0,8-1,8) Observações:
Página 3 HEMOGRAMA Data: 10/03/2016 (Dia 1) Leucócitos Eritrócitos Quantidade: 26.200/µL (5.000-19.500) Quantidade: 1,96 milhões/µl (5-10) Tipos: Quantidade/µL % Hematócrito: 11 % (24-45) Mielócitos 0 (0) 0 (0) Hemoglobina: 3,2 g/dl (8-15) Metamielócitos 0 (0) 0 (0) VCM: 56,1 fl (40-60) Neutrófilos bast. 0 (<300) 0 (<3) CHCM: 29,1 % (31-35) Neutrófilos seg. 6288 (2.500-12.500) 24 (35-75) RDW: 20,7 % (17-22) Basófilos 0 (0) 0 (0) Reticulócitos: 0,12 % (<0,4) Eosinófilos 262 (<1.500) 1 (<12) Observações: anisocitose (1+), "Basket Monócitos 1.310 (<850) 5 (<4) cells", plaquetas gigantes e bizarras, Linfócitos 15.982 (1.500-7.000) 61 (20-55) neutrófilos segmentados gigantes, Plasmócitos (_) (_) corpúsculos de Heinz (3%) e precursores de Observações: provável origem mielóide (9%) Plaquetas Quantidade: 82.000/µL (200.000-630.000) Observações: TRATAMENTO E EVOLUÇÃO Dia 0 (09/03/2016) O tratamento com Prednisolona (anti-inflamatório esteroidal), iniciado no atendimento anterior, foi mantido e foi solicitado um novo hemograma, além de exames bioquímicos, SNAP teste para FiV e FeLV, e mielograma, devido a suspeita de leucemia linfóide aguda e infecção pelo FeLV. Foi indicado realização de transfusão sanguínea e explicado sobre a quimioterapia, caso fosse diagnosticado leucemia. Dia 1 (10/03/2016) O animal apresentou anemia acentuada não regenerativa com presença de blastos na circulação e antigenemia para FeLV (SNAP teste positivo). Foi realizado o mielograma e o material foi encaminhado para análise. Dia 6 (15/03/2016) O resultado do mielograma revelou Leucemia Mielóide Aguda subtipo Eritroleucemia (LMA-M6). Novamente foi explicado sobre a necessidade de transfusão sanguínea antes do início do tratamento com quimioterápicos. Dia 25 (04/04/2016) O animal retornou apresentando icterícia por possível acometimento hepático e foi realizada a transfusão sanguínea. Dia 39 (18/04/2016) O animal foi submetido a exames de urinálise, hemograma e ecografia. Dia 46 (25/04/2016) Paciente voltou para nova coleta de sangue e outra transfusão sanguínea.
Página 4 Tabela 2. Resultados comparativos dos exames realizados. Parâmetro avaliado (val. referência) 10/03/16 Dia 1 04/04/16 Dia 25 18/04/16 Dia 39 25/04/16 Dia 46 Bioquímica sanguínea Albumina (21-33 g/l) 35 34 34 n.d. ALT (<83 U/L) 129 n.d. 94 n.d. Glicose (73-134 mg/dl) 113 n.d. 125 n.d. Creatinina(0,8-1,8 mg/dl) 0.46 n.d. 0.4 n.d. Fosfatase Alcalina (<93 U/L) 66 n.d. 101 n.d. Ureia (33-64mg/dL) 33 n.d. 40 n.d. Eritrograma Eritrócitos (5-10,5 milhões/ul) 1.96 n.d. 1.64 n.d. Hemoglobina (8-15 g/dl) 3.2 n.d. 3.1 n.d. Hematócrito (24-45%) 11 8 9 7 V.C.M (40-60 fl) 56.1 n.d. 54.9 n.d. C.H.C.M (31-35%) 29.1 n.d. 34.4 n.d. Metarrubrícitos (< 3/campo) 2 n.d. n.d. n.d. RDW (17-22%) 20.7 n.d. n.d. n.d. Contagem de reticulócitos (0-0.4%) 0.12 n.d. n.d. n.d. Proteína Plasmática Total (60-80g/L) 70 68 76 72 Contagem de plaquetas (200.000-300.00 mm³) 82.000 n.d. 72.000 n.d. Leucograma Leucócitos Totais (5.000-19.500/mm³) 26200 n.d. 26500 n.d. Monócitos (0-850/ mm³) 1310 n.d. 4240 n.d. Linfócitos (1500-7000/mm³) 15982 n.d. 12455 n.d. Mielócitos (0/mm³) 0 n.d. 0 n.d. Metamielócitos (0/mm³) 0 n.d. 0 n.d. N. bastonetes (0-300/mm³) 0 n.d. 265 n.d. N. segmentados (2500-12.500/mm³) 6288 n.d. 9010 n.d. Eosinófilos (100-1.500/mm³) 262 n.d. 530 n.d. Basófilos (raros) 0 n.d. 0 n.d. Urinálise Exame físico Cor n.d. n.d. Amarelo escuro n.d. Aspecto n.d. n.d. Límpido n.d. Consistência n.d. n.d. Fluída n.d. Densidade (1,020-1,040) n.d. n.d. 1,030 n.d. Exame químico ph n.d. n.d. 6,5 n.d. Bilirrubina n.d. n.d. 1+ n.d. Proteínas n.d. n.d. 1+ n.d. Exame de sedimento Células escamosas n.d. n.d. 1-3 n.d. Média de cristais de bilirrubina/campo n.d. n.d. 1+ n.d. Bactérias n.d. n.d. 2+ n.d. Outros Temperatura retal (37,3-38,2 C) 39,9 n.d. 39,9 n.d. Condição corporal (1-9) 4 n.d. 3 n.d. n.d.: não determinado.
Página 5 DISCUSSÃO Hemograma Eritrograma: O exame apresentou uma anemia acentuada não regenerativa normocítica hipocrômica, ocasionada pela multiplicação do vírus da FeLV na medula óssea, que suprime o crescimento viral ao diminuir a taxa de mitose tanto das células tronco hematopoiéticas quanto das células do estroma, as quais mantém um ambiente de suporte para o correto desenvolvimento de eritrócitos. A trombocitopenia também é resultado da infecção pelo vírus, que faz uso de megacariócitos como alvos para sua proliferação, uma condição chamada de dismegacariocitopoiese. 3 Leucograma: O aumento nos níveis de leucócitos totais, monócitos e linfócitos, e a presença de neutrófilos com morfologia anormal, são sugestivos de disgranulopoiese, que acarreta em granulopoiese inefetiva, levando a um aumento na produção de leucócitos, que, entretanto, apresentam anormalidades e não são perfeitamente funcionais. Essa condição é comum em gatos FeLV positivos e evidenciam a malignidade da leucemia mieloide aguda em desenvolvimento. A linfocitose também pode informar uma estimulação crônica antigênica. 8 Ambos os exames apresentaram as mesmas alterações, com exceção do valor do C.H.C.M, que estava dentro da normalidade no dia 39. Observou-se as mucosas ictéricas no retorno do animal dia 25, o que sugeriu icterícia por acometimento hepático, provavelmente pela neoplasia metastática da leucemia no fígado. A ictericia tambem pode ser pré-hepatica, devido a presença de hemossiderina e eritrofagia no mielograma, o que poderia indicar uma anemia hemolitica imunomediada. Bioquímica sanguínea A ALT (alanina aminotransferase) é encontrada em grande quantidade no fígado, e a leve elevação dos níveis séricos pode indicar hepatopatia. Está relacionada com a extensão da lesão e não com a gravidade, o que condiz com a hepatomegalia evidenciada na ultrassonografia do presente caso. 2 A lesão hepática observada pode ter sido ocasionada pela hipóxia tecidual devido à anemia acentuada. 7 O uso de glicocorticoides também pode provocar aumento nos níveis de ALT. 2 A leve elevação da fosfatase alcalina, observada no segundo exame, é moderada em danos no parênquima hepático, além de sugerir colestase. Também pode ser causada pelo uso de corticóides. 2 O aumento de albumina está próxima do valor de referência, o que sugere que o animal poderia estar no início de um quadro de desidratação. 2 O decréscimo no valor da creatinina plasmática pode ser explicado por um quadro de insuficiência hepática. No entanto, o animal estava em um processo de emagrecimento e consequente atrofia muscular, o que também é um fator que induz a diminuição nos valores de creatinina, visto que a concentração sanguínea de creatinina é proporcional à massa muscular. 2 Urinálise A urina era de cor amarelo escuro com presença de células escamosas e gotículas de gordura (achado normal). 1 A presença de bactérias é decorrente de uma infecção secundária devido à baixa imunidade causada pelo vírus da FeLV. 1 A bacteriúria juntamente com a presença de alguma células escamosas e da bilirrubina, explica a proteinúria. 2 A bilirrubinúria confirma a lesão hepática, informada anteriormente. 2 Mielograma No mielograma observou-se hipercelularidade, diminuição da relação M:E (mielóide:eritróide), elevação acentuada na contagem de células blásticas (rubriblastos, mieloblatos, monoblastos) (figura 1 e 2) e
Página 6 alterações displásicas em todas as linhagens celulares, sugerindo um distúrbio mielodisplásico. 9 A dismegacariocitopoiese, disgranulopoiese e diseritropoiese observadas correspondem a desordens de maturação e/ou morfologia das linhagens megacariocítica, granulocítica e eritroide, respectivamente, resultando em granulopoiese inefetiva, neutropenia periférica e eritropoiese inefetiva. A presença de hemossiderina e eritrofagia também foi observada. A contagem de megacariócitos estava normal, mas as células apresentavam displasia devido a dismegacariocitopoiese. As alterações do mielograma associadas as alterações observadas no sangue periférico (anemia não regenerativa, leucocitose, anisocitose, trombocitopenia, plaquetas gigantes e bizarras, morfologia anormal de neutrófilos e presença de células blásticas) (figuras 3 e 4), levaram ao diagnóstico de Leucemia Mieloide Aguda subtipo Eritroleucemia (LMA-M6). Tais alterações são comuns em gatos com FeLV. 4 Ultrassom A hepatomegalia pode ser justificada por uma neoplásica metastática do tumor hematopoiético. 5 A esplenomegalia pode ser infiltrativa por consequência da leucemia aguda. 6 CONCLUSÕES Baseando-se na análise de todos os exames laboratoriais, o diagnóstico foi compatível com o quadro de Leucemia Mieloide aguda, subtipo Eritroleucemia, ocasionada pelo vírus da leucemia felina (FeLV). REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. BUSH, B. M. Interpretação de resultados laboratoriais para clínicos de pequenos animais. São Paulo: Roca, 2004. Cap. 11, p. 342-325. 2. GONZÁLEZ, F. H. D.; CORREA, M. N.; SILVA, S. C. (Eds.) Transtornos metabólicos nos animais domésticos. 2ª Ed. Porto Alegre: Editora da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 2015. Cap. 8, p. 313-358 3. HARTMANN, K. Clinical Aspects of Feline Retroviruses: A Review. Viruses, 2012, 4, 2684-2710. 4. HARVEY, J.W. Veterinary hematology - A diagnostic guide and color atlas. St. Louis: Elsevier Saunders, 2012. Cap. 9, p. 260-327 5. NELSON, R. W. N., COUTO, C. G. Medicina interna de pequenos animais. 4.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010, parte 4. Cap. 37, p. 520-541 6. NELSON, R. W. N., COUTO, C. G. Medicina interna de pequenos animais. 4.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010, parte 12. Cap. 88, p. 1261-1270 7. PITTMAN, R. N. Regulation of Tissue Oxygenation. San Rafael: Morgan & Claypool Life Sciences, 2011. Cap. 7, p. 47-52 8. SCHALMS, O. W. Schalm's veterinary hematology. Ames: Wiley-Blackwell, 2010, seção 4. Cap. 49, p. 335-344 9. THRALL, M. A. et al. Hematologia e bioquímica clínica veterinária. São Paulo: Roca, 2006, seção 2. Cap. 13, p. 141-169
Página 7 FIGURAS Figura 1. Medula óssea, felino, FeLV+, LMA-M6. Células blásticas de difícil diferenciação quanto à origem, que posteriormente foram classificadas como rubriblastos, mieloblastos e monoblastos, através de coloração citoquímica complementar (Sudan Black B. Objetiva de 100X em imersão). ( 2016 Naila Cristina B. Duda) Figura 2. Medula óssea, felino, FeLV+, LMA-M6, coloração citoquímica (Sudan Black B. Objetiva de 100X em imersão). Células blásticas apresentando positividade ao corante. ( 2016 Naila Cristina B. Duda) Figura 3. Sangue periférico, felino, FeLV+. Células blásticas de difícil diferenciação quanto à origem, além de eritrócitos e um linfócito (coloração de Wright contracorado com panitopo. Objetiva de 100X em imersão). ( 2016 Naila Cristina B. Duda) Figura 4. Sangue periférico, felino, FeLV+, coloração citoquímica (Sudan Black B. Objetiva de 100X em imersão). Célula blástica de origem mielóide. ( 2016 Naila Cristina B. Duda)