Relatório de Caso Clínico

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1 Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Faculdade de Veterinária Departamento de Patologia Clínica Veterinária Disciplina de Bioquímica e Hematologia Clínicas (VET03/121) Relatório de Caso Clínico IDENTIFICAÇÃO Caso Clínico n o 2016/1/02 Espécie: Canina Ano/semestre: 2016/1 Raça: Pinscher Idade: 7 ano(s) Sexo: fêmea Peso: 6,7 kg Alunos(as): Alice Otto Ribes, Ana Carolina Dias Vallim, Cassiane Elisabete Lopes e Priscila Ferreira Teixeira Médico(a) Veterinário(a) responsável: Renata Queiroz Stefani ANAMNESE DIA 0 (10/03/2016): Foi atendido o canino que apresentava anorexia há sete dias, polidipsia e febre. O animal demonstrou comportamento agressivo, alimentava-se de comida caseira, morava em uma casa com outros dois cães hígidos e com acesso à rua. Nenhuma vacinação foi realizada, recebeu vermifugação há quatro meses. Foi administrada medicação para febre, da qual o proprietário não soube informar o nome. O proprietário também relatou irregularidade de cio. Ultrassonografia abdominal realizada anteriormente (07/03/2016) apresentou fígado com dimensões discretamente aumentadas com ecotextura homogênea e aumentada, cavidade gástrica de paredes finas, mucosas congestas e regulares, repleta por gás. Rins de dimensões assimétricas e aumentadas. Rim esquerdo com ecogenicidade de pelve ligeiramente aumentada, formando tênue sombra acústica, presença de pequena estrutura hipercóica medindo até 0,89 cm de diâmetro (cálculo). Rim direito com perda de relação córtico-medular e presença de dilatação de pelve renal direita. Vesícula urinária com paredes finas e repleta por conteúdo anecogênico com acentuados pontos hiperecóicos em suspensão. EXAME CLÍNICO EXAMES COMPLEMENTARES DIA 1 (11/03/2016): Radiografia da região abdominal: A radiografia demonstrou estruturas de radiodensidade mineral observadas em topografia de pelve renal esquerda e na projeção laterolateral em topografia de trajeto ureteral. DIA 7 (17/03/2016): Exame bacteriológico do líquido do ureter/rim: Cultivo aeróbico de Enterococcus sp. Antibiograma: sensível a amoxicilina com ácido clavulânico. DIA 13 (23/03/2016): Exame bacteriológico da urina: Cultivo aeróbico de Streptococcus sp. e Capnocytophaga sp. Antibiograma: Streptococcus sp. sensível a doxiciclina, gentamicina, marbofloxacina e norfloxacina; Capnocytophaga sp. sensível a amoxicilina com ácido clavulânico, enrofloxacina, doxiciclina, gentamicina e marbofloxacina. DIA 8 (18/03/2016): Ultrassonografia abdominal: Evidenciou-se fígado com dimensões aumentadas, rins assimétricos com o rim esquerdo medindo cerca de 5,1 cm no seu eixo longitudinal e rim direito, 5,5 cm. Presença de imagem ecogênica, medindo cerca de 1,12 x 0,4 cm, com presença de sombra acústica, na região da pelve renal esquerda, sugestivo de cálculo em pelve renal. Pelve renal direita dilatada, medindo cerca de 1,5 cm do eixo transversal, com presença de conteúdo pouco ecogênico. Presença de duas estruturas arredondadas ecogênicas, formadoras de sombra acústica posterior, medindo cerca de 1,42 cm e 0,35 cm, sugestivo de cálculos renais. Dilatação de ureter direito, medindo cerca de 0,33 cm na sua porção proximal ao ruim direito e 0,2 cm próximo à bexiga. Presença de aumento de ecogenicidade do mesentério na região próxima ao ureter direito proximal. Bexiga urinária bastante distendida com conteúdo anecogênico com poucos pontos ecogênicos em suspensão.

2 Página 2 URINÁLISE Método de coleta: cateterização Obs.: Data: 11/03/2016 (Dia 1) Sedimento urinário* Células epiteliais: escamosa (1-2/campo) e de transição (1-2/campo) Cilindros: ausentes Hemácias: > 100 Leucócitos: 5-20 Bacteriúria: severa Outros: Relação proteína/creatinina: 1,9 Exame químico ph: 6,0 (5,5-7,0) Corpos cetônicos: negativo Glicose: negativo Bilirrubina: negativo Urobilinogênio: n.d. (<1) Proteína: + [ 30 mg/dl] Sangue: +++ [alto] Exame físico Densidade específica: 1,012 (1,015-1,045) Cor: Amarelo claro *número médio de elementos por campo de 400 x; n.d.: não determinado BIOQUÍMICA SANGUÍNEA Consistência: fluida Aspecto: turvo Amostra: soro Anticoagulante: Hemólise: ausente Data: 10/03/2016 (Dia 0) Proteínas totais: g/l (54-71) Cálcio: mg/dl (9,0-11,3) Albumina: 31 g/l (26-33) Fósforo: mg/dl (2,6-6,2) Globulinas: g/l (27-44) Bilirrubina total: mg/dl (0,10-0,50) Bilirrubina livre: mg/dl (0,01-0,49) Bilirrubina conjugada: mg/dl (0,06-0,12) Fosfatase alcalina: 243 U/L (<156) AST: U/L (<66) ALT: U/L (<102) CK: U/L (<125) Glicose: mg/dl (65-118) Colesterol total: mg/dl ( ) Ureia: 372 mg/dl (21-60) Creatinina: 6,4 mg/dl (0,5-1,5) Observações: HEMOGRAMA Data: 10/03/2016 (Dia 0) Leucócitos Eritrócitos Quantidade: 8.900/µL ( ) Quantidade: 4,83 milhões/µl (5,5-8,5) Tipos: Quantidade/µL % Hematócrito: 34 % (37-55) Mielócitos 0 (0) 0 (0) Hemoglobina: 10,8 g/dl (12-18) Metamielócitos 0 (0) 0 (0) VCM: 70,4 fl (60-77) Neutrófilos bast. 801 (<300) 9 (<3) CHCM: 31,8 % (32-36) Neutrófilos seg ( ) 59 (60-77) RDW: % (14-17) Basófilos 0 (0) 0 (0) Reticulócitos: % (<1,5) Eosinófilos 89 ( ) 1 (2-10) Observações: PPT: 114 g/l Monócitos ( ) 13 (3-10) Linfócitos ( ) 18 (12-30) Plasmócitos (_) (_) Observações: Presença de neutrófilos tóxicos Plaquetas Quantidade: /µL ( ) Observações:

3 Página 3 TRATAMENTO E EVOLUÇÃO DIA 0 (10/03/2016): Foi iniciado o tratamento com Ringer Lactato de sódio (fluidoterapia), ranitidina (inibidor da secreção ácida gástrica/protetor da mucosa gástrica), omeprazol (inibidor da bomba protônica/protetor da mucosa gástrica) e ampicilina (antibiótico). Foram realizados os exames: bioquímica sanguínea e hemograma. DIA 1 (11/03/2016): Foram acrescentados ao tratamento: butilbrometo de escopolamina (antimuscarínico e antiespasmódico), dipirona sódica (analgésico e antipirético), tramadol (analgésico), enrofloxacina 2,5% (antibiótico) e metronidazol (antibiótico e antiparasitário), e suspendido o uso de ranitidina. Foi realizada a sedação do animal para realização dos seguintes exames: urinálise, bioquímica sanguínea, raio-x e ecografia e cateterismo vesical. DIA 2 (12/3/2016): O animal ficou cianótico após manipulação. DIA 3 (13/03/2016): Foi acrescentado ao tratamento bionew (complexo de vitaminas do complexo B, nicotinamida, frutose, aminoácidos, microminerais e macrominerais). DIA 4 (14/03/2016): Foi realizada a cirurgia (ureterotomia e drenagem renal) e, posteriormente, foi observado secreção purulenta vulvar. DIA 5 (15/03/2016): Administrou-se amoxicilina com ácido clavulânico (antibiótico) e foi acrescentado ao tratamento metoclopramida (antiemético) e ondansetrona (antiemético). DIA 7 (17/03/2016): O animal apresentou 58 mg/dl de glicemia e foi administrado bolus de glicose 50 % (fonte energética). DIA 8 (18/03/2016): Foi realizada sedação do animal para realização dos seguintes exames: urinálise, bioquímica sanguínea, hemograma e ecografia abdominal, e de faringostomia para colocação de sonda esofágica. Após, o animal recebeu alta. DIA 25 (04/04/2016): O animal retornou ao hospital para uma revisão e foram realizados os exames: hemograma e bioquímica sanguínea. Por meio da tabela 1, é possível observar as alterações apresentadas nos exames realizados (urinálise, bioquímica sanguínea e hemograma, respectivamente) de alguns parâmetros conforme ocorreu a evolução do paciente. Tabela 1. Parâmetro avaliado (val. referência) 10/03/16 Dia 0 11/03/16 Dia 1 16/03/16 Dia 6 18/03/16 Dia 8 04/04/16 Dia 25 Urinálise Coleta n.d. Cateterismo n.d. Cistocentese n.d. Cor n.d. Amarelo claro n.d. Amarelo claro n.d. Aspecto n.d. Turvo n.d. Discretamente turvo n.d. Consistência n.d. Fluida n.d. Fluida n.d. Densidade (1,015-1,045) n.d. 1,012 n.d. 1,012 n.d. Glicose (negativo) n.d. Negativo n.d. Negativo n.d. Bilirrubina n.d. Negativo n.d. Negativo n.d. Cetona (negativo) n.d. Negativo n.d. Negativo n.d. Sangue oculto (negativo) n.d. 3+ n.d. 1+ n.d. ph (5,5-7) n.d. 6 n.d. 7 n.d. Urobilinogênio (< 1 mg/dl) n.d. Normal n.d. Normal n.d. Células epiteliais escamosas n.d. 1-2 n.d. 0-2 n.d. Células epiteliais de transição n.d. 1-2 n.d. 0-2 n.d. Leucócitos (negativo) n.d n.d n.d. Eritrócitos n.d. >100 n.d. >100 n.d. Espermatozóides n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. Muco n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. Bactérias n.d. 3+ n.d. 2+ n.d. Cilindros n.d. n.d. n.d. n.d. n.d.

4 Página 4 Cristais n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. Relação proteína/creatinina n.d. 1,9 n.d. 1,6 n.d. Bioquímica sanguínea Albumina (26-33 g/l) 31 n.d Ureia (21-60 mg/dl) 372 n.d Creatinina (0,5-1,5 mg/dl) 6,4 n.d. 3,56 2,61 1,43 ALT (<102 UI/L) 10 n.d Fosfatase Alcalina (<156 U/L) 243 n.d. n.d. 211 n.d. Fósforo (2,6-6,2 mg/dl) nd. n.d. 4,5 5,2 5,8 AST (<66 U/L) n.d. n.d. n.d. 26 n.d. Cálcio (8-11,3 mg/dl) n.d. n.d. n.d. 8,91 n.d. Hemograma Eritrograma Eritrócitos ( Milh/µL) 4,83 n.d. 4,18 3,22 3,88 Hemoglobina (12-18 g/dl) 10,8 n.d. 9,3 7,1 9,9 Hematócrito (37-55 %) 34 n.d V.C.M. (60-77 fl) 70,4 n.d. 74,2 77,6 85,1 C.H.C.M. (32-36 %) 31,8 n.d ,4 30 Metarrubrícitos (/ 100 leu) n.d. n.d. n.d Reticulócitos (0-1,5 %) n.d. n.d. n.d. 1 - Plaquetas ( /µl) n.d. * PPT (60-80 g/l) 114 n.d Observações *Agregação plaquetária Neutrófilos tóxicos n.d. Hipocromasia Excentrócitos Policromasia Anisocitose Codócitos Hipocromasia Policromasia Anisocitose Hipocromasia Policromasia Anisocitose Leucograma Leucócitos totais ( /µl) 8900 n.d Mielócitos (0 /µl) 0 n.d Metamielócitos (0 /µl) 0 n.d N. bastonetes (< 300 /µl) 801 n.d N. segmentados ( /µl) 5251 n.d Eosinófilos ( /µl) 89 n.d Basófilos (raros) 0 n.d Monócitos ( /µl) 1157 n.d Linfócitos ( /µl) 1602 n.d NECROPSIA E HISTOPATOLOGIA

5 Página 5 DISCUSSÃO Hemograma: Eritrograma: No dia 0 (10/03/2016), demonstrou uma anemia normocítica hipocrômica, classificada como anemia da inflamação ou da doença crônica, que ocorre quando a produção eritrocitária diminui em pacientes com infecções ou inflamações, o que é causado por alterações na homeostasia do ferro 7. As proteínas plasmáticas totais estavam acima dos valores de referência, indicando provável hiperproteinemia seletiva que é tipicamente resultado de processos inflamatórios 12. No dia 6 (16/03/2016), o eritrograma do animal ainda apresentava anemia normocítica hipocrômica decorrente da inflamação, além de hipocromasia, que concomitante com macrocitose sustenta a presença de células imaturas 10. Houve presença de excentrócitos, que são eritrócitos em que a hemoglobina está localizada em uma única parte da célula 6, sua presença está associada ao uso de fármacos como paracetamol e outros 8. Conforme foi descrito na anamnese, foi administrado uma medicação antitérmica anterior a consulta, que possivelmente foi paracetamol. Policromasia indica a presença de eritrócitos jovens, precocemente liberados e ainda com restos de organelas 13 e reflete eritropoiese aumentada 12 ; e anisocitose, que está comumente associado a macrocitose e anemias regenerativas 10. As proteínas plasmáticas totais continuaram acima dos valores de referência. No dia 8 (18/03/2016), o eritrograma continuou demonstrando anemia, no entanto, o VCM se apresentou acima dos valores de referência, o que se deve principalmente ao aumento da quantidade de eritrócitos imaturos 13, caracterizando uma anemia macrocítica hipocrômica. Essa anemia sustenta a presença de eritrócitos imaturos e ajuda a confirmar uma leve regeneração demonstrada no mesmo dia através da contagem de reticulócitos. A regeneração, mesmo que leve, indica liberação precoce de eritrócitos imaturos, o que é uma resposta normal da medula em decorrência da maior síntese de eritropoietina induzida pela hipóxia 14. Ainda, houve o aparecimento de hipocromasia, policromasia, anisocitose e codócitos, que são eritrócitos que tem uma área central de hemoglobina cercada por anel pálido e hemoglobina na periferia da célula e são comumente encontrados em anemias regenerativas 7. As proteínas plasmáticas totais voltaram aos valores de referência, provavelmente decorrente ao tratamento. Na revisão, dia 25 (04/04/2016), o eritrograma continuou demonstrando uma anemia macrocítica hipocrômica, o que, juntamente com a policromasia, anisocitose e hipocromasia, indicam a persistência da regeneração. As proteínas plasmáticas totais voltaram a ficar acima dos valores de referência e foi evidenciado trombocitose, que é reativa, causada normalmente pela inflamação 11. Leucograma: No dia 0 (10/03/2016), apresentou desvio à esquerda e neutrófilos tóxicos. O primeiro demonstra aumento no número de neutrófilos imaturos, o segundo sugere rápida produção dos neutrófilos, ambas respostas caracterizam estímulos inflamatórios 15. No dia 6 (16/03/2016), apresentou leucocitose decorrente de neutrofilia, caracterizando uma inflamação ativa e crônica, resultante de alterações cinéticas dos neutrófilos que ocorrem quando um processo inflamatório continua por pelo menos uma semana 9. No dia 8 (18/03/2016), apresentou novamente desvio à esquerda, embora não houvesse leucocitose nem neutrofilia. A presença de desvio demonstra uma neutrofilia inflamatória aguda, que resulta da cinética dos neutrófilos que são causadas por mediadores da inflamação 9. Dia 25 (04/04/2016), o leucograma continuou apresentando apenas desvio à esquerda, o que indica que, provavelmente, o animal ainda estava com uma neutrofilia da inflamação aguda. Urinálise: No dia 1 (11/03/2016), a coleta de urina foi realizada por cateterismo. A urina apresentou aspecto turvo, que sugere alteração como inflamação e hemorragia 5. Embora sutil, a densidade abaixo dos valores de referência é o indicador mais sensível e precoce da queda da capacidade renal de concentrar a urina 5, podendo ser causada por nefrite intersticial crônica, uremia e terapia com líquido parenteral 3. Também, foi encontrado sangue oculto, que deve ser interpretado sob a luz das observações de eritrócitos no sedimento urinário 1. A hematúria sugere hemorragia e/ou inflamação do trato urinário 5, podendo ser causada pela urolitíase 1. A presença de proteína na urina deve ser analisada em conjunto com os

6 Página 6 achados do sedimento urinário, sendo assim, eritrócitos, leucócitos e bactérias no sedimento pode fornecer indícios da origem da proteinúria 1. A proteinúria pode ser classificada como renal, pois pode resultar de: aumento na filtração glomerular de proteínas, falha na reabsorção tubular, secreção tubular, extravasamento de proteínas devido a dano nas células tubulares e/ou inflamação do parênquima renal 1. Embora a relação proteína/creatinina esteja acima dos valores de referência, não deve ser avaliado, pois há mais de 3 leucócitos por campo 2. O aumento nos valores de referência de leucócitos (reação leucocitária) ocorre sempre que houver inflamação supurativa, principalmente, ou necrose em qualquer ponto do aparelho urogenital, sendo que, se a amostra foi cateterizada, apenas os órgãos urinários devem ser considerados 4. A presença de bactérias pode aparecer devido ao cateterismo 5, porém quando ambos, bactérias e leucócitos, estiverem aumentados, a existência de uma infecção deve ser considerada 4. No dia 8 (18/03/2016), realizou-se coleta por cistocentese. A urina se apresentou discretamente turva e manteve densidade levemente abaixo dos valores de referência, o que caracteriza isostenúria 3, mas que também pode estar relacionada à terapia com líquido parenteral. Por isso, a densidade deve ser determinada antes do tratamento com fluidos 1. Os níveis de eritrócitos, leucócitos, proteína e relação proteína/creatinina se mantiveram acima dos valores de referência, embora a última tenha diminuído e leucócitos e proteínas tenham aumentado em relação à primeira urinálise. Apresentou sangue oculto e bactérias em menor quantidade. Bioquímica sanguínea: No dia 0 (10/03/2016), apresentou aumento no valor de referência de creatinina e ureia (azotemia), que indicam deficiência da funcionalidade renal 5. A fosfatase alcalina também estava acima dos valores de referência, o que pode indicar estresse, baixa excreção na urina (devida à nefropatia) ou problemas hepáticos (fígado estava com dimensões aumentadas segundo a ultrassonografia, podendo indicar lesão hepática) 5. No dia 6 (16/03/2016), os valores de creatinina e ureia se mantiveram acima dos valores de referência, embora seus níveis séricos tenham diminuído em relação ao dia 0. No dia 8 (18/03/2016), a azotemia diminuiu, mas se manteve acima dos valores de referência, assim como a fosfatase alcalina. No dia 25 (04/04/2016), a albumina estava acima dos valores de referência, provavelmente, por hiperproteinemia seletiva que é tipicamente resultado de processos inflamatórios 12. A creatinina estava dentro dos valores de referência, mas a ureia continuava acima dos valores, o que pode indicar uma azotemia por causa renal, onde a creatinina responde ao tratamento antes da ureia 5. CONCLUSÕES Os resultados dos exames laboratoriais, juntamente com exames complementares, condizem com o diagnóstico de Pionefrose, que é decorrente da obstrução ureteral por cálculo renal. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. CHEW, D. J.; DIBARTOLA, P. A. S. Urinálise. In:. Urologia e nefrologia do cão e do gato. Rio de Janeiro: Elsevier, Cap. 1. p CHEW, D. J.; DIBARTOLA, P. A. S. Avaliação Clínica do Trato Urinário. In:. Urologia e nefrologia do cão e do gato. Rio de Janeiro: Elsevier, Cap. 2, p GARCIA-NAVARRO, C. E. K. Exame físico da urina. In:. Manual de urinálise veterinária. 2. ed. São Paulo: Livraria Varela, Cap 3, p GARCIA-NAVARRO, C. E. K. Exame do sedimento urinário. In:. Manual de urinálise veterinária. 2. ed. São Paulo: Livraria Varela, Cap. 5, p GONZÁLEZ, F. H. D.; SILVA, S. C. da. Perfil bioquímico sanguíneo. In:. Introdução à bioquímica clínica veterinária. 2. ed. Rio Grande do Sul: Editora da Universidade/UFRGS, Cap. 8, p HARVEY, J. W. Evaluation of erythrocytes. In:. Veterinary Hematology: Guide and Color Atlas. Missouri: Elsevier, Cap. 4, p MESSICK, J.B. Erythrocytes. In: SCHALM, O. W. et al. Schalm s Veterinary Hematology. 6. ed. Iowa:

7 Página 7 Editorial Office, Section 3, cap. 20, p SANTOS, A. V. et al. Cristalúria e anemia hemolítica por intoxicação simultânea por etilenoglicol e propilenoglicol em cão: relato de caso. Goiânia: Enciclopédia Biosfera, V. 10, n. 19, p STOCKHAM, S.L.; SCOTT, M.A. Leucócitos. In:. Fundamentos de patologia clínica veterinária. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, Cap. 1, p STOCKHAM, S.L.; SCOTT, M.A. Eritrócitos. In:. Fundamentos de patologia clínica veterinária. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, Cap. 2, p STOCKHAM, S.L.; SCOTT, M.A. Plaquetas. In:. Fundamentos de patologia clínica veterinária. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, Cap. 3, p STOCKHAM, S.L.; SCOTT, M.A. Proteínas. In:. Fundamentos de patologia clínica veterinária. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, Cap. 7, p THRALL, M. A. Morfologia das Hemáceas. In:. Hematologia e bioquímica clínica veterinária. São Paulo: Roca, Seção 2, cap. 5, p THRALL, M. A. Classificação e Diagnóstico de Anemia. In:. Hematologia e bioquímica clínica veterinária. São Paulo: Roca, Seção 2, cap. 6, p WEISER, G. Interpretação da Resposta Leucocitária nas Doenças. In: THRALL, M. A. et al. Hematologia e bioquímica clínica veterinária. São Paulo: Roca, Seção 2, cap. 12, p