Desafios do trabalho das psicólogas e psicólogos com os planos e operadoras de saúde. Fernanda Magano 2017
O sistema de saúde brasileiro Público e Privado
Público SUS Universalidade, Integralidade e Equidade: Direito universal; Sem necessidade de contribuição direta (financiado via impostos); Atendimento integral e sem carências Realiza campanhas de prevenção e educativas em saúde Totalmente independente ao vinculo empregatício Saúde Complementar As instituições privadas participam de forma complementar do sistema, através de contrato de direito publico ou convenio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.
Privado Saúde Suplementar Direito apenas aos contribuintes (adesão aos planos); Visa o lucro; Serviços são disponibilizados de acordo com valor pago; O valor pago dependera da idade, doenças preexistentes; Sem vínculo ao fator de prevenção.
Agência Nacional de Saúde Suplementar Funções e Legislação
Mercado de Saúde Falhas de mercado Assimetria de Informações; Risco Moral; Barreiras à entrada no mercado; Externalidades; Outros.
ANS - Agencia Nacional de Saúde Suplementar A ANS surgiu pela Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, como instância reguladora responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil, vinculada ao Ministério da Saúde; De forma simplificada, suas atuações podem ser entendidas como um conjunto de medidas e ações do Governo que envolvem a criação de normas, o controle e a fiscalização de segmentos de mercado explorados por empresas para assegurar o interesse público na saúde suplementar.
Legislação e regulamentação Lei n 9.656, de 1998 - regulamentou setor de planos de saúde; Lei n 9.961, de 2000 - criou a ANS e definiu suas finalidade, estrutura, atribuições, receita e a vinculação ao Ministério da Saúde; Decreto nº 3.327, de 2000 - aprovou o Regulamento da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, e deu outras providências; Lei n 10.185, de 2001 - dispôs sobre a especialização das sociedades seguradoras em planos privados de assistência à saúde e dá outras providências.
Elaboração das Normas da Saúde Suplementar Origem: Ao estudar o mercado e conhecer o ponto de vista dos consumidores de planos de saúde e do setor regulado através de seus Canais de Relacionamento, a ANS identifica temas que precisam de normatização ou de regulamentação mais clara. Câmaras e Grupos Técnicos: Após decisão de um dos diretores ou da Diretoria Colegiada da ANS, são instituídas Câmaras Técnicas. Elas são compostas por especialistas no assunto a ser discutido e entidades representativas do setor convidados para a discussão de um determinado tema com integrantes da ANS. Se for necessário um estudo técnico ainda mais aprofundado, pode ser constituído um Grupo Técnico. As conclusões desses debates constituem importantes fundamentos para a elaboração da legislação.
Elaboração das Normas da Saúde Suplementar Minuta: É produzida uma minuta ou versão inicial para a norma legal. Esse documento é acompanhado por uma exposição dos motivos que levaram a Diretoria Colegiada a se pronunciar sobre cada tema. Consulta Pública: A minuta ou versão inicial da norma legal é submetida à Consulta Pública pelo sítio da ANS: o texto é apresentado à sociedade e por um período fica disponível para comentários e sugestões dos interessados. Consolidação e Resposta: As contribuições recebidas são avaliadas e respondidas e podem resultar em alterações no texto da norma inicialmente proposta. Aprovação e Assinatura: A Diretoria Colegiada delibera e aprova a norma, assinada pelo diretor- presidente da ANS. Publicação: A norma é divulgada no Diário Oficial da União e no sítio da ANS.
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência a saúde contratados a partir de 1/1/99 ou adaptados à Lei nº 9.656/98 Cobertura a todas as doenças listadas na CID, respeitadas as segmentações contratadas e as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 (9656/98) e compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença, à recuperação, manutenção e à reabilitação da saúde, observados os termos da Lei e do contrato firmado entre 11 as partes.
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Lei 9961/00 estabelece como sendo da ANS a competência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, sendo competência regimental de propor à Diretoria da ANS normas sobre o rol, a utilização de tecnologias em saúde e a amplitude das coberturas. 12
Contexto Regulatório ANS 2008 Diretrizes Assistenciais para a Saúde Mental na Saúde Suplementar. Tem a função de reordenar e induzir o atendimento adequado de Saúde Mental para os grandes grupos epidemiológicos e de ciclo de vida, propondo atuação em 5 linhas de cuidado:
1.Transtornos mentais graves e persistentes 2.Transtornos decorrentes do uso de álcool e outras drogas 3.Transtornos depressivos, ansiosos e alimentares 4.Saúde Mental de crianças e adolescentes 5.Saúde Mental idosos
Contexto Regulatório ANS 2009 Pesquisa entre operadoras de saúde sobre o modelo de atenção à saúde mental Desarticulação entre serviços Fragmentação do cuidado Falta de planejamento Pouca oferta de psicoterapia familiar e de grupo
Contexto Regulatório ANS 2010 Resolução Normativa 211, de 11/01/2010 Define os tipos e quantidades de procedimentos assistenciais em saúde mental, a partir de codificações CID, dentro das cinco linhas de cuidado
Os serviços psicológicos mostram-se essenciais para que se ofereça um cuidado integral á saúde do paciente, notadamente em linhas de cuidado voltadas à saúde mental ou à redução de fatores de risco à saúde, ou ainda a uma melhor compreensão da subjetividade que incentive ações de cuidado do indivíduo com a própria saúde.
Linha de Cuidado Transtornos Mentais Graves e Persistentes Prevalência: 3% CID: F20 a F29; F84 F82-F83;F80,F81;F88-F89 F30-F31; F32 F33; Descrição -Esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes -Transtornos afetivos e do humor Legenda: em vermelho- psicologia em até 40 sessões em verde- psicologia e/ou TO em até 40 sessões em preto - psicologia em até 12 sessões
Linha de Cuidado Transtornos Decorrentes do Uso de Álcool e Outras Drogas Prevalência: 6% CID:F10 a F14; F18 - F19; F15 a F17; Transtornos mentais e comportamentais do uso de substâncias psicoativas Legenda: em vermelho- psicologia em até 40 sessões em verde- psicologia e/ou TO em até 40 sessões em preto - psicologia em até 12 sessões
Linha de Cuidado Transtornos Depressivos, Ansiosos e Alimentares Prevalência: 16% CID: F32 a F39; F40 a F48; F50;F51 a F59; F60 a F63; -Transtornos neuróticos -Transtornos relacionados ao stress -Transtornos depressivos leves e moderados -Transtornos alimentares Legenda: em vermelho- psicologia em até 40 sessões em verde- psicologia e/ou TO em até 40 sessões em preto - psicologia em até 12 sessões
Linha de Cuidado Saúde Mental de Crianças e Adolescentes Prevalência: 15 a 20 % CID: F70 a F79; F90 a F98; -Atrasos do desenvolvimento -Transtornos do Comportamento e emocionais Legenda: em vermelho- psicologia em até 40 sessões em verde- psicologia e/ou TO em até 40 sessões em preto - psicologia em até 12 sessões
Linha de Cuidado Saúde Mental de Idosos CID: F00 a F03; F04 a F09 Demências Legenda: em vermelho- psicologia em até 40 sessões em verde- psicologia e/ou TO em até 40 sessões em preto - psicologia em até 12 sessões
Contexto Regulatório ANS 2011 Consulta Pública 37, de 27 de janeiro de 2011 Dispõe sobre a garantia de atendimento aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no artigo 2º nos seguintes prazos máximos: V consulta de psicologia: 10 (dez) dias úteis
População As condições de saúde psíquica 3% da população geral apresenta transtornos mentais severos e persistentes Das 10 doenças mais incapacitantes de todo o mundo, cinco são de origem psiquiátrica (depressão, transtorno afetivo bipolar, alcoolismo, esquizofrenia e transtorno obsessivo compulsivo) 12% da população necessita de algum atendimento em saúde mental, seja ele contínuo ou eventual
População Estudo da demanda 31,59% Distribuição por Sexo Feminino Masculino 68,41%
População 19,10% 30,46 % 40,40% 10,04 %
LINHAS DE CUIDADO CID População Estudo da demanda F40-F48 Transtornos Neuróticos, stress 38,9% F30-F39 Transtornos afetivos e do humor 47,30% F90-F98 Transtornos comportamentais criança e do adolescente 4,79% F20-F29 Esquizofrenia 2,39% Transtornos do desenvolvimento psicológico 1,19% Episódios depressivos 2,39% Transtornos mentais orgânicos 2,99% 86,20% Transtornos depressivos, ansiosos e alimentares 90,85% Saúde mental de crianças e adolescentes 3,65% Transtornos mentais graves 2,39% Saúde mental e do idoso 3,04%
PRESENTEÍSMO PROBLEMAS DE SAÚDE ALCOOL ABSENTEÍSMO DROGAS STRESS TABAGISMO INSATISFAÇÃO DEPRESSÃO BAIXA QUALIDADE DE VIDA DIMINUIÇÃO DA PRODUTIVIDADE PERDA DE $$$ SEDENTARISMO
Segundo a OMS no campo da saúde mental, elaborar, redigir e explicitar diretrizes é muito importante por propiciar: A priorização da área da saúde mental de acordo com a carga social e epidemiológica que a questão exige; A elaboração de um plano geral para a área; O estabelecimento de objetivos a serem alcançados, permitindo o planejamento de futuras ações; A implementação ou reestruturação de serviços de saúde mental; A identificação das possíveis formas de financiamento para o setor; O estabelecimento claro dos papéis e das responsabilidades dos diversos atores; e A facilitação de maior contato e entendimento entre os diversos órgãos e entidades financiadoras da saúde mental.
Sobre Indicadores de Saúde Com o avanço no controle das doenças, passou-se a analisar outras dimensões do estado de saúde: Morbidade; Incapacidade; Acesso a Serviços; Qualidade da Atenção; Condições de Vida; Fatores Ambientais; Organização do Sistema.
Contratos de prestação de serviços No âmbito da saúde suplementar uma das formas mais comuns de contratação de prestação de serviços de saúde é através de Contrato de Prestação de Serviços. Estes contratos, conhecidos como contratos de adesão, são regulados pelo Código Civil (arts. 593 a 609) e têm seus contornos melhor definidos pela Resolução Normativa n. 71, de 17 de março de 2004. Eles servem para definir as redes credenciadas e referenciadas dos planos de saúde comercializados pelas operadoras, e podem ser firmados com os profissionais de saúde ou com estabelecimentos de saúde.
CONTRATO COM AS OPERADORAS - Verificar se a operadora possui registro na ANS consultando o site www.ans.gov.br ou utilizando o telefone 0800-7019656. O registro na ANS é exigido de todas as operadoras e planos de saúde que atuem no setor de saúde suplementar no Brasil.
É obrigatório formalizar em contratos escritos as obrigações e responsabilidades entre operadoras e prestadores de serviços. A Lei nº 13.003/2014 reforçou a obrigatoriedade de contratos assinados entre as operadoras e clínicas, profissionais de saúde autônomos(as) e outros que compõem sua rede conveniada ou credenciada para documentar e formalizar a relação entre essas partes.
- Analisar com cautela o contrato assinado, pois este estabelece as condições da prestação de serviços. A Resolução Normativa (RN) da ANS nº 363, de 11 de dezembro de 2014, dispõe sobre as regras para celebração desses contratos.
Avaliar se as cláusulas do contrato a ser assinado, as políticas, normas e práticas nela vigentes, são compatíveis com os princípios e regras do Código de Ética Profissional do Psicólogo. De acordo com a RN ANS nº 363/2014, é vedado no contrato qualquer tipo de exigência que infrinja o Código de Ética das profissões ou ocupações regulamentadas na área da saúde.
Observar os seguintes princípios: atenção multiprofissional; integralidade das ações respeitando a segmentação contratada; incorporação de ações de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças, bem como de estímulo ao parto normal; uso da epidemiologia para monitoramento da qualidade das ações de gestão em saúde; e adoção de medidas que evitem a estigmatização e a institucionalização dos(as) portadores(as) de transtornos mentais, visando o aumento de sua autonomia, conforme estabelecido na RN ANS nº 387, de 28 de outubro de 2015.
Considerar uma das formas de relação de trabalho: regida pela Consolidação das Leis do Trabalho (CLT); vínculo de cooperado(a); regida por contratos de prestação de serviços entre pessoas jurídicas. Clínicas psicológicas ou multiprofissionais podem se credenciar às operadoras e contratar psicólogas(os) que realizem os atendimentos pela clínica.
- É importante que a(o) psicóloga(o) inclua, no contrato realizado com o(a) usuário(a), os limites de cobertura da operadora, os procedimentos que serão realizados, as possíveis restrições que estes limites impõem e o que pode ser feito após o término da cobertura pelo plano de saúde, registrando as orientações dadas e a ciência do(a) usuário(a). O contrato pode ser por escrito, com as assinaturas da(o) profissional e do(a) beneficiário(a).
Quais os critérios para cobertura de consulta/sessão com psicóloga(o)? De acordo com as Diretrizes de Utilização para cobertura de procedimentos na saúde suplementar, apresentadas no Anexo II da Resolução Normativa ANS nº 387/2015, a cobertura mínima de 12 consultas/sessões por ano de contrato é obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. pacientes candidatos a cirurgia de esterilização feminina e que se enquadram nos critérios na Diretriz de Utilização do procedimento: Cirurgia de Esterilização Feminina (Laqueadura Tubária / Laqueadura Tubária Laparoscópica);
b. pacientes candidatos a cirurgia de esterilização masculina e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Cirurgia de Esterilização Masculina (Vasectomia).
c. pacientes candidatos a gastroplastia e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Gastroplastia (Cirurgia Bariátrica) por videolaparoscopia ou por via laparotômica;
d. pacientes candidatos a cirurgia de implante coclear e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Implante Coclear;
e. pacientes ostomizados e estomizados e que se enquadram nos critérios estabelecidos no Protocolo de Utilização do procedimento: Fornecimento de Equipamentos Coletores e Adjuvantes para Colostomia, Ileostomia e Urostomia, Sonda Vesical de Demora e Coletor de Urina.
Propostas/Encaminhamentos Produção de materiais de referência para o trabalho da psicologia na saúde suplementar Divulgação das leis que normatizam a psicoterapia pela saúde suplementar Busca de Assento na Câmara Técnica Tentativas de Negociação coletiva (a despeito de não haver legislação para tanto)
Considerações finais Como visto, no campo das relações trabalhistas entre profissionais de saúde e operadoras de planos de saúde há um espectro bastante amplo de questões a serem trabalhadas, destacando-se as diretamente relacionadas com a qualidade do serviço de psicologia prestado e a autonomia do psicólogo para o exercício de suas atividades no âmbito da saúde suplementar.