MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE/DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO MESTRADO EM ENFERMAGEM PATRICIA DE AZEVEDO LEMOS CAVALCANTI EFEITO DAS MODALIDADES DE ENSINO PRESENCIAL E A DISTÂNCIA NO CONHECIMENTO DE ENFERMEIROS SOBRE ÚLCERA POR PRESSÃO TERESINA 2013
PATRÍCIA DE AZEVEDO LEMOS CAVALCANTI EFEITO DAS MODALIDADES DE ENSINO PRESENCIAL E A DISTÂNCIA NO CONHECIMENTO DE ENFERMEIROS SOBRE ÚLCERA POR PRESSÃO Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação Mestrado em Enfermagem da Universidade Federal do Piauí como requisito para obtenção do título de Mestre em Enfermagem. Área de Concentração: Enfermagem no Contexto Social Brasileiro Linha de Pesquisa: Processo de Cuidar em Saúde e Enfermagem Orientador (a): Profª Drª Elaine Maria Leite Rangel Andrade TERESINA 2013
PATRÍCIA DE AZEVEDO LEMOS CAVALCANTI EFEITO DAS MODALIDADES DE ENSINO PRESENCIAL E A DISTÂNCIA NO CONHECIMENTO DE ENFERMEIROS SOBRE ÚLCERA POR PRESSÃO Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação Mestrado em Enfermagem da Universidade Federal do Piauí como requisito para obtenção do título de Mestre em Enfermagem. Linha de Pesquisa: Processo de Cuidar em Saúde e Enfermagem Área de Concentração: Enfermagem no Contexto Social Brasileiro Orientador (a): Profª Drª Elaine Maria Leite Rangel Andrade Profª Drª Elaine Maria Leite Rangel Andrade Universidade Federal do Piauí Presidente Profª Drª Isabel Amélia Costa Mendes Universidade de São Paulo 1ª Examinadora Profª Drª Maria Helena Barros Araújo Luz Universidade Federal do Piauí 2ª Examinadora Profª Drª Grazielle Roberta Freitas da Silva Universidade Federal do Piauí Suplente
DEDICATÓRIA A DEUS, por cada passo dessa longa trajetória, que me proporcionou cada desafio, me tirou, me deu, me desafiou, para que eu pudesse aprender com meus erros, mudar expectativas e dar mais um testemunho de sua imensa providência na minha vida. Aos meus pais Henrique e Cleide, que percorreram uma parte do caminho para que eu pusesse chegar até aqui. Meu amado pai, que está presente nas minhas ações e filosofia de vida, que não teve a oportunidade de se desvencilhar das suas limitações pessoais para usufruir de tudo que seu potencial e inteligência poderiam proporcionar. Motivo pelo qual eu compreendi, e às vezes sinto, que o pior obstáculo pode estar dentro de nós. Por ele, cada passo, cada superação, cada vitória. Ao meu amado esposo Luiz que tem participação direta nessa conquista, desde minha vida acadêmica me fornecendo todo tipo de ajuda, escutando minha aulas sobre enfermagem, digitando meus trabalhos, me dando idéias, estimulando, diluindo meus medos e inseguranças. Você é meu ponto de apoio, meu companheiro e o amor da minha vida. Aos meus filhos Luiz Henrique e Pedro Henrique razão de me fazer olhar sempre pra frente. Vocês são minha fonte de força, de paciência e de amor incondicional. Despertam em mim os sentimentos mais verdadeiros e ternos.
AGRADECIMENTOS A minha orientadora Professora Drª Elaine Maria Leite Rangel Andrade Instrumento de DEUS na minha vida. Por toda a trajetória: ensinamentos, paciência, cobranças, críticas construtivas, profissionalismo, apoio incansável e por me proporcionar desenvolver muitos conhecimentos sobre a enfermagem e as tecnologias. Ao elenco de professores do Programa de Pós-Graduação Mestrado em Enfermagem Pelo constante empenho e trabalho na divulgação e construção dos conhecimentos da enfermagem. Às professoras Profª Drª Isabel Amélia Costa Mendes e Drª Maria Helena Barros Araújo Luz Por participarem da banca examinadora deste trabalho com críticas e sugestões valiosas à elaboração do relatório final Às professoras Ms.Elaine Cristina Moura e Drª Grazielle Roberta Freitas da Silva Por terem despertado em mim a vontade de tentar ir mais longe Aos colegas do Mestrado Pela amizade, companheirismo e troca de experiências Ao Hospital de Terapia Intensiva - HTI Pelo apoio e incentivo ao meu desenvolvimento profissional Ao Hospital de Urgências de Teresina - HUT Por abrir o campo para a pesquisa na enfermagem Aos Enfermeiros do HUT A todos aqueles que me acolheram doando tempo e atenção
RESUMO Estudos não indicam consenso sobre qual modalidade de ensino seria melhor para aumentar o conhecimento dos enfermeiros sobre úlcera por pressão (UPP). Frente ao exposto, este estudo teve por objetivo verificar o efeito das modalidades de ensino presencial e a distância no conhecimento de enfermeiros sobre UPP. Pesquisa experimental de grupo controle pós-teste, realizada em um hospital público de grande porte do estado do Piauí, no período de janeiro a abril de 2012. A amostra foi de 43 enfermeiros divididos aleatoriamente em Grupo controle (n=20) submetido à modalidade de ensino presencial e Grupo experimental (n=23) à modalidade de ensino a distância. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Piauí. Para coleta de dados, utilizou-se o teste de Pieper e Moot (1995) e um instrumento sobre características sociodemográficas, uso do computador e Internet. Estatísticas descritivas foram utilizadas para análise das variáveis sociodemográficas, de formação, experiência profissional, uso do computador, da Internet e conhecimento dos enfermeiros sobre UPP nas modalidades de ensino presencial e a distância. O Test t para duas amostras independentes também foi utilizado para comparar a diferença no conhecimento sobre UPP entre os enfermeiros participantes das modalidades de ensino presencial e a distância. Dos 43 enfermeiros que participaram do estudo 20 (46,5%) foram submetidos a modalidade de ensino presencial e 23 (53,5%) a modalidade de ensino a distância. A média de acertos no teste de Pieper e Mott (1995) para os participantes da modalidade de ensino presencial foi 34,0 (dp=3,3) e para os participantes da modalidade de ensino a distância 36,2 (dp= 2,7). Essa diferença de médias foi estatisticamente significante (p=0,019). O efeito da modalidade de ensino a distância no conhecimento dos enfermeiros sobre UPP foi maior do que na modalidade de ensino presencial. Isso pode ter ocorrido pelo fato da EaD ser mais flexível e permitir estudo do conteúdo no próprio ambiente de trabalho. No ensino presencial a dificuldade para reunir os enfermeiros nos locais de trabalho para oferecer programas de educação permanente coloca essa modalidade de ensino em desvantagem a EaD. Na educação permanente em enfermagem a EaD pode ser uma estratégia eficaz pela praticidade, interatividade e por permitir ao enfermeiro que está na prática clínica decidir sobre o melhor momento e local para acessar o conteúdo. Melhorar o conhecimento dos enfermeiros sobre UPP é indispensável
para promover nas organizações de saúde a disseminação e implementação de práticas preventivas concernentes as Diretrizes e a educação permanente deve ser prioridade para os gestores de enfermagem. Palavras-chave: Úlcera por pressão, Educação a Distância, Enfermagem, Diretrizes para Prática Clínica.
ABSTRACT Studies indicate no consensus on which type of education would be better to increase nurses' knowledge of pressure ulcer (PU). Based on these, this study aimed to verify the effect of teaching methods present and at distance on nurses knowledge about UPP. Experimental investigation of a post-test control group, conducted in a large public hospital in the state of Piauí, in the period of January to April 2012. The sample of 43 nurses was randomly divided into control group (n = 20) submited to classroom teaching and experimental group (n = 23) submited to distance learning. The research project was approved by the Ethics Committee of the Piauí Federal University. For data collection, we used the test Pieper and Moot (1995) and an instrument on sociodemographics, use of computers and Internet. Descriptive statistics were used for analysis of sociodemographic, training, work experience, computer use, Internet and nurses' knowledge of UPP in terms of classroom teaching and distance teaching. The t test for independent samples was also used to compare the difference in knowledge between the PU nurses in classroom and distance teaching methods. Of the 43 nurses who took part in the study 20 (46.5%) submited to classroom teaching and 23 (53.5%) to distance learning. The average score on the Pieper and Mott test (1995) for the participants of the presence school attendance was 34.0 (sd = 3.3) and for participants in distance education 36.2 (sd = 2, 7). This difference in average was statistically significant (p = 0.019). The effect of distance education in nurses' knowledge of PU was higher than in the classroom teaching. This may have occurred because distance learning is more flexible and allows study of the content in their own work environment. In classroom teaching the difficulty to gather nurses in the workplace to offer continuing education programs puts this teaching modality in disadvantage to DL. Continuing education in nursing in the DE can be an effective strategy for convenience, interactivity and enable the nurse who is in clinical practice to decide on the best time and place to access the content. Improving nurses' knowledge of PU it is essential to promote health organizations in the dissemination and implementation of preventive practices concerning the guidelines and continuing education should be a priority for nursing managers. Keywords: Pressure ulcer, Distance Education, Nursing, Clinical Practice Guidelines.
LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Esquema conceitual de fatores de risco para o desenvolvimento de UPP... 15 Figura 2- Suspeita de lesão nos tecidos profundos... 16 Figura 3 - Categoria I: Eritema não branqueável... 16 Figura 4 - Categoria II: perda parcial da espessura da pele... 17 Figura 5 - Categoria III: perda total da espessura da pele... 17 Figura 6 - Categoria IV: perda total da espessura dos tecidos... 17 Figura 7 - Úlceras por pressão que não podem ser classificadas... 18 Figura 8 Fluxograma da pesquisa... 29
LISTA DE TABELAS Tabela 1 Distribuição dos enfermeiros nas modalidades de ensino presencial e a distância, segundo as características sociodemográficas. Teresina, 2012... 34 Tabela 2 Distribuição dos enfermeiros nas modalidades de ensino presencial e a distância, segundo a formação. Teresina, 2012... 35 Tabela 3 Distribuição dos enfermeiros nas modalidades de ensino presencial e a distância, segundo a experiência profissional. Teresina, 2012... 35 Tabela 4 Distribuição dos enfermeiros nas modalidades de ensino presencial e a distância, segundo o uso do computador. Teresina, 2012... 36 Tabela 5 Distribuição dos enfermeiros nas modalidades de ensino presencial e a distância, segundo o uso da Internet. Teresina, 2012... 37 Tabela 6 Distribuição dos enfermeiros nas modalidades de ensino presencial a distância, segundo a porcentagem de acerto categorizado. Teresina, 2012... 38 Tabela 7 Distribuição da porcentagem de acertos dos enfermeiros nas modalidades de ensino presencial e a distância, nos itens do teste de conhecimento sobre a classificação da úlcera por pressão. Teresina, 2012... 39 Tabela 8 Distribuição da porcentagem de acertos dos enfermeiros nas modalidades de ensino presencial e a distância, nos itens do teste de conhecimento sobre a descrição da úlcera por pressão. Teresina, 2012... 40 Tabela 9 Distribuição da porcentagem de acertos dos enfermeiros nas modalidades de ensino presencial e a distância, nos itens do teste de conhecimento sobre a prevenção da úlcera por pressão. Teresina, 2012... 41 Tabela 10 Comparação da média de conhecimento sobre UPP após treinamento nas modalidades de ensino presencial e a distância. Teresina, 2012... 44
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 13 1.1 Objetivos 15 1.1.1 Objetivo geral 15 1.1.2 Objetivo específico 15 1.2 Justificativa 16 2 REFERENCIAL TEMÁTICO 18 2.1 Aspectos conceituais, etiológicos, classificatórios e preventivos da Úlcera por Pressão 18 2.2 Aspectos conceituais, históricos e legais da educação a distância 23 2.3 Educação a distância nas organizações de saúde 2.4 Modalidades de ensino presencial e a distância como estratégia de 25 educação permanente em saúde e o conhecimento de profissionais de enfermagem sobre úlcera por pressão 28 3 METODOLOGIA 31 3.1 Delineamento metodológico 31 3.2 Local e período do estudo 31 3.3 Característica da instituição 31 3.4 População e amostra 32 3.5 Variáveis envolvidas no estudo 33 3.5.1 Variável dependente 33 3.5.2 Variável independente 33 3.6 Instrumentos de coleta de dados 34 3.6.1 Conhecimento dos enfermeiros sobre úlcera por pressão 34 3.6.2 Características sociodemograficas, uso do computador e internet 34 3.7 Procedimentos para coleta dos dados 35 3.8 Treinamento sobre úlcera por pressão 35 3.9 Tratamento e análise dos dados 36 3.10 Aspectos éticos 37 4 RESULTADOS 38 4.1 Perfil dos enfermeiros nas modalidades de ensino presencial e a distância segundo aspectos sociodemográficos, de formação e experiência profissional, uso do computador e da internet 38 4.2 Avaliação do conhecimento dos enfermeiros sobre úlcera por pressão nas modalidades de ensino presencial e a distância 42 4.3 Comparação do conhecimento adquirido sobre úlcera por pressão entre os enfermeiros participantes nas modalidades de ensino presencial e a 47 distância. 5 DISCUSSÃO 49 5.1 Perfil dos enfermeiros nas modalidades de ensino presencial e a distância segundo os aspectos sociodemográficos, de formação e experiência profissional, uso do computador e da Internet 5.2 Avaliação do conhecimento dos enfermeiros sobre úlcera por pressão 49 nas modalidades de ensino presencial e a distância 5.3 Comparação do conhecimento adquirido sobre úlcera por pressão entre os enfermeiros participantes nas modalidades de ensino presencial e a 51
distância. 6 LIMITAÇÕES DO ESTUDO 7 CONCLUSÕES 56 58 59 REFERÊNCIAS 61 APÊNDICES ANEXOS
13 1 INTRODUÇÃO Para acompanhar a velocidade em que a tecnologia e o conhecimento são gerados e modificados, as organizações de saúde precisam fornecer educação permanente a seus colaboradores, para que desenvolvam as competências esperadas pelo mercado de trabalho. A educação permanente em saúde é a aprendizagem no trabalho, ou seja, aquela que acontece no cotidiano das pessoas e das organizações. Baseia-se na aprendizagem significativa e na possibilidade de transformar as práticas profissionais e a própria organização do trabalho. É realizada a partir de problemas reais e considera as experiências que as pessoas possuem (MANCIA; CABRAL; KOERICH, 2004; BRASIL, 2006). No âmbito das organizações de saúde, diversas estratégias educacionais são utilizadas para capacitação dos colaboradores, entre elas; a educação a distância (EaD) (RYAN; WATERSTON, 2000; PADALINO; PERES, 2007; OLIVEIRA, 2007; TREVIZAN et al., 2010). O crescimento da educação permanente em saúde por meio de EaD se deve ao fato dessa modalidade de ensino possibilitar ao profissional estudo em qualquer tempo e espaço (MOORE; KEARSLEY, 2007; OLIVEIRA, 2007; BIGONY, 2010). Incentivá-lo à pesquisa autônoma e ao aprendizado colaborativo por meio de atividades em grupos virtuais, que podem ser realizadas em espaços de reuniões síncronas (e-mail, chat) ou assíncronas (fóruns de discussão) (CASTRO et al., 2002; OLIVEIRA, 2007). Oferecer ao professor a possibilidade de apresentar o conteúdo para o aluno em diversos formatos ao mesmo tempo, por exemplo: texto, som e imagem. Diferente, do ensino presencial conduzido na maioria das vezes por aulas expositivas, leitura de textos, seminários, estratégias pouco atraentes para o aluno e que não promovem o pensamento crítico. Por essas razões, a EaD pode se constituir em uma forma adequada para fornecer educação permanente em saúde para profissionais de enfermagem sobre úlcera por pressão (UPP). Por tornar a aprendizagem dessa temática mais concreta, atraente, interativa e favorável, sem que os profissionais tenham que deixar o local de trabalho ou dispender tempo e recursos financeiros próprios (SCHARDT; GARRISON; KOCHI; 2002; COSTA et al., 2009;). A UPP é uma realidade para profissionais de enfermagem no âmbito das organizações de saúde brasileiras e a literatura destaca seus altos indíces de
14 incidência e prevalência (ROGENSKI; SANTOS, 2005; DICCINI; CAMADURO; LIDA, 2009). Normalmente, se desenvolve em áreas de proeminência óssea, resultante da fricção, cisalhamento combinado à compressão contínua (EPUAP; NPUAP, 2009). Causa problemas adicionais como dor, sofrimento e aumento na morbimortalidade já que predispõe o desenvolvimento de outras complicações, prolongando o tempo e o custo da internação (SILVA et al., 2010). Além disso, seu tratamento é oneroso mais do que medidas preventivas. Sendo assim, é importante que profissionais da saúde atuem na prevenção, no entanto a aplicação de medidas preventivas eficazes pressupõe conhecimento sobre UPP que deverá ser desenvolvido mediante educação permanente dos profissionais de enfermagem (MARTINS; SOARES, 2008; SOUZA et al., 2010). O conhecimento de enfermeiros sobre UPP foi amplamente investigado, e os resultados dos estudos revelaram baixo nível de conhecimento (PIEPER; MOTT, 1995; PIEPER; MATTERN, 1997; RANGEL, 2004; FERNANDES, 2006; PANCORBO-HIDALGOI et al., 2007; MIYAZAKI, 2009; RABÊLO, 2011). De acordo com Jones (2007) a educação permanente em saúde tem efeito positivo no conhecimento de enfermeiros sobre UPP, que pode modificar o baixo nível de conhecimento encontrado nos diversos estudos anteriormente mencionados. Tweed e Tweed (2008) comprovaram isso quando verificaram em seu estudo melhora dos níveis de conhecimento de enfermeiros de cuidados intensivos sobre UPP, logo após a implementação de um programa educativo e vinte semanas depois. No cenário internacional, estudos revelam que a educação permanente sobre UPP é fornecida para os enfermeiros nas modalidades de ensino presencial e a distância. Porém, não há consenso entre eles, se o conhecimento obtido pelos enfermeiros sobre UPP nessas modalidades de ensino é igual, melhor ou pior, sendo necessários mais estudos para responder essa questão (BEECKMAN et al., 2008; COX et al., 2011). No Brasil, até o momento não há publicações de estudos que verificaram o conhecimento de enfermeiros sobre UPP nas modalidades de ensino presencial e a distância. Frente ao exposto, o presente estudo considera os novos paradigmas educacionais, a disponibilidade de recursos tecnológicos, os altos indíces de prevalência e incidência da UPP, a ausência de estudos no Brasil que verifiquem o
15 conhecimento de enfermeiros sobre UPP nas modalidades de ensino presencial e a distância, a falta de tempo dos profissionais para buscar aperfeiçoamento e a exigência do mercado de trabalho do século XXI e insere a temática UPP no contexto da EaD. Define-se, portanto, como objeto desse estudo a verificação do efeito das modalidades de ensino presencial e a distância no conhecimento de enfermeiros sobre UPP. Para nortear essa investigação elegeram-se as seguintes questões de pesquisa: Qual é o perfil dos enfermeiros participantes do estudo nas modalidades de ensino presencial e a distância? Qual é o conhecimento dos enfermeiros sobre úlcera por pressão na modalidade de ensino presencial? Qual é o conhecimento dos enfermeiros sobre úlcera por pressão na modalidade de ensino a distância? Existe diferença no conhecimento sobre úlcera por pressão entre enfermeiros que foram submetidos a modalidade de ensino presencial ou a distância? 1.1 Objetivos 1.1.1 Objetivo Geral Verificar o efeito das modalidades de ensino presencial e a distância no conhecimento de enfermeiros sobre úlcera por pressão. 1.1.2 Objetivos Específicos Caracterizar o perfil dos enfermeiros participantes do estudo nas modalidades de ensino presencial e a distância quanto aos aspectos sociodemográficos, de formação e experiência profissional, uso do computador e da Internet. Avaliar o conhecimento dos enfermeiros sobre úlcera por pressão na modalidade de ensino presencial. Avaliar o conhecimento dos enfermeiros sobre úlcera por pressão na modalidade de ensino a distância. Comparar o conhecimento adquirido sobre úlcera por pressão entre os enfermeiros participantes das modalidades de ensino presencial e a distância.
16 1.2 Justificativa Em 2008, a pesquisadora do presente estudo trabalhava em um hospital de grande porte do Piauí e recebeu visita de consultor técnico de um determinado fabricante de coberturas destinadas ao tratamento de lesões da pele, o que despertou-lhe, curiosidade acerca da diversidade de tecnologias disponíveis no mercado para este fim. Incomodou-se com o fato de saber que tantas instituições no Brasil já tinham acesso a essas tecnologias, e enfermeiros de um hospital referência do Norte-Nordeste do Brasil, pouco as conhecia. Nesta ocasião, surgiu a oportunidade de prestar cuidados a uma cliente com lesão de pele e utilizar coberturas especiais doadas por um fabricante para que pudesse acompanhar os resultados do tratamento. Esse primeiro contato com essa tecnologia motivou-lhe a buscar mais conhecimento sobre esse assunto. Frente a isto, em agosto de 2008, sentiu a necessidade de fundar um Grupo de Estudos de Curativos nessa instituição e contou com a participação de dez enfermeiras. A proposta desse grupo era o estudo de lesões de pele de diversas etiologias e atuação junto a clientes em risco ou que apresentassem alguma dessas lesões. Iniciaram as atividades do Grupo com reuniões semanais para discutir textos e assistir aulas sobre lesões de pele. A partir dessas discussões iniciais, produziram o projeto de implantação do Grupo para formalizá-lo perante a instituição e seus profissionais. Após a aprovação do projeto pela instituição iniciaram a busca ativa de casos e elaboraram instrumentos de avaliação e acompanhamento dos clientes com lesão de pele. Em seguida, desenvolveram o estatuto do Grupo de Estudos de Curativos (GREC) dessa instituição e planejaram um Simpósio Multiprofissional em Lesões que aconteceria anualmente. Nessa oportunidade, apresentaram os resultados obtidos pelo Grupo naquele ano e estabeleciam metas para serem atingidas até o próximo Simpósio e além disso comemoravam o aniversário do Grupo. Paralela a coordenação do GREC, a pesquisadora respondia também por ações de educação permanente do hospital para a equipe de enfermagem. Desafiada pela abrangência de estratégias, ações e demandas das duas atividades desenvolvidas, surgiu oportunamente, a possibilidade de desenvolver a temática educação permanente em UPP, utilizando as modalidades de ensino presencial e a
17 distância, considerando as características da clientela e o contexto em que estão inseridos: enfermeiros, adultos, com pouca disponibilidade de horário, com acesso a computador e internet (em casa e/ou no trabalho). A EaD seria mais uma alternativa para responder a demanda de programas de educação permanente destinados à temática de lesões de pele possibilitando ainda verificar o conhecimento de enfermeiros sobre UPP nas modalidades de ensino presencial e a distância.
18 2 REFERENCIAL TEMÁTICO 2.1 Aspectos conceituais, etiológicos, classificatórios e preventivos da úlcera por pressão Em 1987, o governo norte-americano criou um órgão para avaliação e credenciamento dos serviços de saúde denominado Joint Commission for the Acreditation of Health Care Organization (JCAHO), e desde então, esta e outras agências, vem certificando instituições hospitalares de acordo com a qualidade da assistência que prestam ao paciente. Muitos critérios avaliados estão relacionados a segurança do paciente e todas as estratégias definidas para alcançá-la (HADDAD; ROSSANEIS, 2011). A enfermagem é parte fundamental da equipe que assiste o paciente, competindo a ela definir indicadores que permitam avaliar de forma sistemática os processos de trabalho, objetivando melhorias nas organizações de saúde que permitam proporcionar ao paciente assistência segura. Nesse contexto, a UPP foi incluída pela Agency for Health Care for Researt e Quality (AHRQ), como um importante indicador de qualidade da assistência à saúde. O conceito de UPP publicado em 1998 e revisado em 2009 pela National Pressure Ulcer Advisory Pannel (NPUAP) e European Pressure Ulcer Advisory Pannel (EPUAP) a define como uma lesão localizada na pele e/ou tecido adjacente, geralmente sobre uma proeminência óssea em resultado da pressão ou/e uma combinação entre esta e forças de cisalhamento e/ou fricção (EPUAP, 2009). Na etiologia da UPP, a pressão não aliviada resulta em isquemia no tecido subjacente em que as principais variáveis são tempo e pressão. Uma grande pressão em pouco tempo pode produzir o mesmo efeito de uma pequena pressão por um longo período (GOMES; MAGALHÃES, 2010). Outros fatores predizem a formação de UPP, os extrínsecos como: fricção, cisalhamento e umidade; e os intrínsecos que alteram as características dos tecidos ou a capacidade de oferta de oxigênio, como: imobilidade, percepção sensorial diminuída, desnutrição, idade avançada, baixa pressão arteriolar e febre (GOMES; MAGALHÃES, 2010).
19 Braden e Bergstrom desenvolveram em 1987 um esquema conceitual que ilustra os fatores de risco para desenvolvimento da UPP relacionados à pressão e aqueles que alteram a tolerância tissular (Esquema 1). Figura 1. Esquema conceitual de fatores de risco para o desenvolvimento de úlcera por pressão. Mobilidade P Atividade R E S Percepção Sensorial S à O Fatores Extrínsecos T O T ÚLCERA POR PRESSÃO L I Umidade E S Fricção R S Cisalhamento  U N L C A Fatores Intrínsecos I A R Nutrição Idade Pressão arteriolar Outros fatores hipotéticos: Edema Estresse emocional Fumo Temperatura Fonte: BERGSTROM,N.; BRADEN,B.J.; LAGUZZA, A.; HOLMAN,V. The Braden Scale for predicting pressure sore risk. 1987; 36(4):205-10.
20 A partir deste esquema conceitual, os autores, construíram uma escala para a identificação precoce de pacientes em risco para a formação de UPP. Os fatores incluídos na escala foram: percepção sensorial, nível de atividade, nível de mobilidade, padrão de nutrição, presença de forças de fricção e cisalhamento. A classificação da UPP foi definida pela NPUAP/EPUAP em 1989 e após a última revisão em 2009, foram incluídas as categorias de suspeita de lesão nos tecidos profundos e as úlceras não classificáveis. Na revisão de 2009, a NPUAP/EPUAP procuram estabelecer consenso acerca da classificação da UPP por graus ou estágios, com o objetivo de desenvolver um sistema de classificação comum. Nessa discussão tentou-se encontrar um termo para descrever grau ou estádio que fosse ao mesmo tempo uma designação não hierárquica, para evitar noções errôneas de progressão de I para IV e da cicatrização de IV para I. Desse modo o termo sugerido para substituir estádios ou grau foi a palavra categoria (NPUAP; EPUAP, 2009) (Quadro 1). Quadro 1 - Sistemas de classificação das úlceras por pressão de acordo com a descrição e descrição adicional das categorias (EPUAP/NPUAP, 2009). CLASSIFICAÇÃO DESCRIÇÃO DESCRIÇÃO ADICIONAL Área vermelho escuro ou A lesão dos tecidos profundos púrpura localizada em pele pode ser difícil de identificar em intacta e descorada ou indivíduos com tons de pele flictena preenchida com escuros. A evolução pode incluir sangue, provocadas por uma flictena de espessura fina danos no tecido mole sobre o leito de uma ferida subjacente pela pressão e ou escura. A ferida pode evoluir forças de torção. A área pode adicionalmente ficando coberta estar rodeada por tecido mais por uma fina camada de tecido doloroso, firme, mole, úmido, necrótico (escara). A sua quente ou frio evolução pode ser rápida comparativamente ao tecido expondo outras camadas de adjacente. tecido adicionais mesmo com o tratamento adequado. Suspeita de lesão nos tecidos profundos FIGURA 2- Suspeita de lesão nos tecidos profundos (Fonte: NPUAP, 2009) Categoria I: Eritema não branqueável Pele intacta com rubor não branqueável numa área localizada, normalmente sobre uma proeminência óssea. Em pele de pigmentação escura pode não ser visível o branqueamento; a sua cor pode ser diferente da pele em A área pode estar dolorosa, dura, mole, mais quente ou mais fria comparativamente ao tecido adjacente. A categoria I pode ser difícil de identificar em indivíduos com tons de pele escuros. Pode ser indicativo de pessoas em risco.
21 FIGURA 3 - Categoria I: Eritema não branqueável (Fonte: NPUAP, 2009) Categoria II: perda parcial da espessura da pele FIGURA 4 - Categoria II: perda parcial da espessura da pele (Fonte: NPUAP, 2009) Categoria III: Perda total da espessura da pele redor. Perda parcial da espessura da derme, que se apresenta como uma ferida superficial (rasa) com leito vermelho rosa sem esfacelo. Pode também apresentar-se como flictena fechada ou aberta, preenchida por líquido seroso ou sero-hemático. Perda total da espessura tecidular. Pode ser visível o tecido adiposo subcutâneo, mas não estão expostos os ossos, tendões ou músculos. Pode estar presente algum tecido desvitalizado (fibrina úmida), mas não oculta a profundidade dos tecidos lesados. Pode incluir lesão cavitária e encapsulamento. Apresenta-se como uma úlcera brilhante ou seca, sem crosta ou equimose*. Esta categoria não deve ser usada para descrever fissuras da pele, queimaduras por abrasão, dermatite associada a incontinência, maceração ou escoriações. *Equimose é indicador de lesão profunda. A profundidade de uma úlcera de categoria III varia com a localização anatômica. A asa do nariz, orelhas, região occipital e maléolos não têm tecido subcutâneo (adiposo) e uma úlcera de categoria III pode ser superficial. Em contrapartida, em zonas com tecido adiposo abundante podem desenvolver-se úlceras de pressão de categoria III extremamente profundas. O osso/tendão não são visíveis ou diretamente palpáveis. FIGURA 5 - Categoria III: perda total da espessura da pele (Fonte: NPUAP, 2009) Categoria IV: Perda total da espessura dos tecidos Perda total da espessura dos tecidos com exposição óssea, dos tendões ou músculos. Pode estar presente tecido desvitalizado (fibrina úmida) e ou tecido necrótico. Frequentemente são cavitadas e fistulizadas. A profundidade de uma úlcera de pressão de categoria IV varia com a localização anatômica. A asa do nariz, orelhas, região occipital e maléolos não têm tecido subcutâneo (adiposo) e estas úlceras podem ser superficiais. Uma úlcera de categoria IV pode atingir músculo e/ou estruturas de suporte (i.e. fascia, tendão ou cápsula articular) tornando a osteomielite e a osteíte prováveis de acontecer. Existe osso/músculo exposto visível ou diretamente palpável. FIGURA 6 - Categoria IV: perda total da espessura dos tecidos (Fonte:
22 NPUAP, 2009) Inclassificáveis/Não graduáveis: Perda total da espessura da pele ou de tecidos profundidade indeterminada Perda total da espessura dos tecidos, na qual a profundidade atual da úlcera está bloqueada pela presença de tecido necrótico (amarelo, acastanhado, cinzento, verde ou castanho) e/ou escara (tecido necrótico amarelo escuro, castanho ou preto) no leito da ferida. Até que seja removido tecido necrótico suficiente para expor a base da ferida, a verdadeira profundidade não pode ser determinada; é no entanto uma úlcera de categoria III ou IV. Uma escara estável (seca, aderente, intacta e sem eritema ou flutuação) nos calcâneos, serve como penso biológico natural e não deve ser removida. FIGURA 7 - Úlceras por pressão que não podem ser classificadas (Fonte: NPUAP, 2009) Fonte: Adaptado de Rabêlo (2011). A prevenção da UPP é mais importante do que o tratamento, visto que o custo é menor e o risco para o paciente é praticamente inexistente. Nas recomendações publicadas pela AHRQ em 1992 para a prevenção da UPP, às intervenções têm quatro metas gerais que incluem: avaliação do risco, cuidados com a pele e tratamento precoce, sobrecarga mecânica e uso de superfícies de suporte e educação (BERGSTROM et al., 1992). As intervenções para identificação do paciente em risco de úlcera focalizam a avaliação do paciente, usando a escala de Braden ou Norton (BERGSTROM et al., 1992; RANGEL; CALIRI, 2006). Quanto ao cuidado da pele e tratamento inicial, as recomendações destacam que a mesma deva ser, uso de cremes ou óleos que façam uma barreira à umidade e também deve ser hidratada. As forças de fricção e cisalhamento devem ser minimizadas. Naqueles indivíduos que apresentam déficit nutricional, deve-se investigar a causa e, após, oferecer uma ajuda com suplementação. Todas as intervenções e resultados devem ser avaliados, monitorizados e documentados no prontuário (BERGSTROM et al., 1992; RANGEL; CALIRI, 2006). Referente ao uso de superfícies de suporte e alívio da carga mecânica, os indivíduos considerados em estado de risco para desenvolver a UPP, devem ser reposicionados no leito, pelo menos a cada duas horas, e os horários devem ser pré-estabelecidos e estar disponíveis por escrito. Outros mecanismos para evitar o contato das proeminências ósseas com a superfície devem ser utilizados, como o
23 uso de travesseiros e almofadas de espuma. Devem ser utilizados colchões que redistribuam o peso corporal e reduzam a pressão, como colchões de espuma, ar estático, ar dinâmico, gel ou água. Para aqueles indivíduos que ficam sentados ininterruptamente em cadeira ou em cadeira de rodas, o reposicionamento deve ser feito a cada hora, e para reduzir a pressão devem-se usar almofadas de gel, ar ou uma combinação destes. Destaca-se que dispositivos do tipo roda d água não devem ser usados (BERGSTROM et al., 1992; RANGEL; CALIRI, 2006). A educação para a prevenção da úlcera deve ser feita por programas educacionais estruturados, organizados, amplos e direcionados a profissionais da saúde, cuidadores, pacientes e familiares (BERGSTROM et al., 1992; RANGEL; CALIRI, 2006). As recomendações para prevenção da UPP publicadas em 1992 tem sido revisadas continuamente por outros órgãos (RYCROFT-MALONE; MCINESS, 2000; WOCN, 2003; RNAO, 2009). Em 2009, o EPUAP/NPUAP publicaram a mais recente diretriz para a prevenção e tratamento da UPP e as suas metas são: avaliação de risco, avaliação da pele, nutrição, reposicionamento, e uso de superfícies de apoio. 2.2 Aspectos conceituais, históricos e legais da educação a distância Ao longo do tempo, a educação sofreu transformações para acompanhar e corresponder aos interesses e necessidades de uma sociedade globalizada. Uma dessas transformações decorreu da evolução tecnológica nas formas de comunicação e informação que passaram a permitir interações entre pessoas independentemente do tempo e espaço em que se encontravam. Nesse contexto, a EaD surgiu como uma nova proposta permitindo maior democratização da informação e do conhecimento entre as pessoas. Existem várias definições de EaD, mas segundo Moore e Kearley (2007, p. 7): [...] A EaD é uma modalidade educacional planejada fora do local de ensino, na qual o aprendizado não inclui a presença do professor, sendo para isso utilizada a comunicação por
24 meio de diversas mídias, tais como: textos, imagens e sons e ferramentas de interação síncrona e assíncrona. Historicamente, a EaD teve quatro gerações. A primeira iniciou-se em 1880, com os cursos de instrução por correspondência, uma forma de oferecer oportunidade de educação para aqueles que não tinham acesso às intituições formais de ensino. Para esse período, destacam-se algumas instituições tais como o Chautauqua College of Liberal Arts, em Nova York, primeiro programa oficial de EaD no mundo e a Colliery Engineer School of Mines, na Pensilvânia; entre outras experiências. Todas essas experiências foram motivadas pela visão de usar a tecnologia disponível na época, os serviços postais para chegar até aqueles a quem era negado em grande parte o acesso às instituições educacionais formais e permitir a oportunidade de estudar por meio de materiais entregues em suas residências (MOORE; KEARSLEY, 2007). A segunda geração surgiu a partir de 1970 com o uso das tecnologias do rádio desenvolvida durante a primeira guerra e da televisão desenvolvida para veiculação de programas educativos. Sem dúvida, a correspondência, o rádio e a televisão impulsionaram a EaD por permitirem de alguma forma que a instrução chegasse a um número expressivo de alunos ao mesmo tempo, no entanto tais mídias não permitem que a comunicação entre alunos e professores ocorra em tempo real. Mas, na década de 90, a terceira geração contou com dois novos adventos tecnológicos; a Internet e o computador (MCISAAC; GUNAWARDENA, 2000). Hoje, a quarta geração utiliza a tecnologia do computador conectado à Internet e permite a interação do aluno e do tutor de modo síncrono, sem precisarem estar presentes no momento de transmissão da mensagem, como ocorre, por exemplo, na videoconferência. A principal função do tutor é ajudar os alunos a aprenderem o conteúdo do curso, convertendo as informações em conhecimento (MOORE; KEARSLEY, 2007). No Brasil, a EaD foi difundida por meio dos cursos do Instituto Universal Brasileiro, em 1941, atingindo seu auge nos anos 60 seguidos por iniciativas do Serviço Nacional de Aprendizagem Comercial (SENAC), Serviço Nacional de Aprendizagem Industrial (SENAI) e Serviço Nacional de Aprendizagem Rural (SENAR), de profissionalizar trabalhadores com cursos de EaD (VILAÇA, 2010). Hoje
25 no Brasil, a EaD encontra-se em fase de consolidação, principalmente no ensino superior que, por orientação do governo federal, as universidades públicas devem expandir seus projetos pela Universidade Aberta do Brasil (UAB) (MORAN, 2009). As bases legais para a modalidade de EaD iniciaram-se com a publicação da Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional, nº.9.394/1996, que no Art. 80 aponta o incentivo para o desenvolvimento e a veiculação de programas de ensino a distância, em todos os níveis e modalidades de ensino e de educação continuada. Ressalte-se ainda, decretos e portarias que melhoraram a orientação e o desenvolvimento dessa Lei, tais como: Decreto nº. 5.622, de 19 de dezembro de 2005, que caracteriza a educação a distância como modalidade educacional na qual a mediação didático-pedagógica nos processos de ensino e aprendizagem ocorre com a utilização de meios e tecnologias de informação e comunicação, com estudantes e professores desenvolvendo atividades educativas em lugares ou tempos diversos; Decreto N.º 5.773, de 09 de maio de 2006, que dispõe sobre o exercício das funções de regulação, supervisão e avaliação de instituições de educação superior e cursos superiores de graduação e seqüenciais no sistema federal de ensino; Decreto N.º 6.303, de 12 de dezembro de 2007, que altera dispositivos dos Decretos nos 5.622, de 19 de dezembro de 2005, que estabelece as diretrizes e bases da educação nacional. 2.3 Educação a distância nas organizações de saúde O desafio de proporcionar educação permanente nas organizações de saúde, que constituem um ambiente dinâmico e complexo, precisa ser pertinente na sua forma e conteúdo para atingir mudanças institucionais significativas ou na orientação das ações prestadas (CECCIM, 2005). Implementar processos de educação permanente em saúde implica desenvolver estratégias para satisfazer as necessidades dos processos de trabalho e produção de serviços em saúde partindo primeiro do desenvolvimento dos recursos humanos. Muitos fatores devem ser considerados no alcance dessa educação em serviços de saúde tais como métodos e técnicas que propiciem uma atitude facilitadora por parte do tutor e a co-responsabilidade do aluno na construção do seu conhecimento. O uso de recursos tecnológicos para educação são irreversíveis na nossa sociedade depois da expansão do uso dos computadores e das redes de
26 comunicação. Proporcionar a inserção desses recursos tecnológicos nas organizações de saúde é indispensável e deve ser visto como inerente ao contexto atual, garantindo aprendizagem flexível e interativa (SILVA, 2001). Dessa forma, as organizações buscam melhorar a efetividade de seus recursos humanos investindo em programas de capacitação e desenvolvimento contínuo de pessoal que possam atender as necessidades de aprendizagem continuada, transpor as limitações geográficas e temporais e que contemplem a globalização dos negócios e da educação para manterem sua competitividade no mercado atual (GHEDINE; TESTA; FREITAS, 2006). No ambiente das organizações os programas de educação permanente devem considerar os pressupostos de ensino-aprendizagem de adultos que precisam sentir-se convencidos da necessidade do aprendizado proposto, serem coautores na construção desse conhecimento, os orientando para a melhoria da sua qualidade de vida e reforço da autoestima, não esquecendo que o sujeito tem experiências prévias acumuladas (MANCIA; CABRAL; KOGRICH, 2004). Atualmente, a geração de informações e conhecimento é caracterizada, pela velocidade com que são produzidas e divulgadas. Na mesma velocidade exigese que o profissional adquira tal conhecimento em busca de qualidade e de atualização permanente no desenvolvimento de suas competências. De acordo com Arieira et al. (2009) esses fatores aliados à forte concorrência no mercado de trabalho impulsionam profissionais e as empresas a buscarem cursos mediados ou a distância como forma de obterem aperfeiçoamento profissional. Lembrando que esse conhecimento deve ser sustentado numa concepção pedagógica que possibilite a aprendizagem significativa com suas premissas reflexivas, dialógicas, complexas, contextuais, intencionais, colaborativas, construtivas e ativas que apóiem o pensamento (BASTOS, 2003). Assim sendo, a educação permanente que também pode ser compreendida como aprendizagem-trabalho, vislumbra na EaD uma importante ferramenta para formação de profissionais possibilitando que o conhecimento mais atual, gerado nos maiores centros, sejam socializados sem grandes diferenças de tempo ou a barreira dos espaços geográficos. Entenda-se que o recurso da EaD vai além de disponibilizar conteúdos online. Portanto, é necessário que o professor se converta em um formulador de problemas, um provocador de questionamentos, um
27 sistematizador de experiências para a mensagem ganhar sentido sob sua intervenção. Os programas de educação permanente podem se beneficiar de duas importantes características da EaD: a possibilidade de permitir a igualdade, favorecer a diminuição das diferenças sociais e culturais e a interatividade, que estabelece um novo padrão de comunicação baseado no diálogo e na colaboração. A interatividade é o modelo central da comunicação na educação online. Rompe definitivamente com o receptor passivo da informação e abre ao receptor a possibilidade de responder ao sistema de expressão e de dialogar com ele (SILVA, 2008). A educação permanente em saúde ganhou destaque no Brasil, a partir do Sistema Único de Saúde (SUS), por ser entendida como estratégia para melhorar a formação dos profissionais da área, de modo a atender às necessidades de saúde da população. Para atingir essa consolidação, precisa haver profundas transformações na formação e desenvolvimento desses profissionais, que só serão possíveis se os modos de ensinar e aprender forem compatíveis com essa proposta (BRASIL, 2005). Na modalidade a distância a mídia utilizada pressupõe comunicação interativa, participação e busca, não mais alunos receptores de conhecimentos prontos e estáticos. O professor na EaD tem status de mediador, provocador, valoriza e possibilita o diálogo e a colaboração (SILVA, 2008). O contexto sócio cultural é que tange as mudanças pedagógicas, que por sua vez precisam corresponder às necessidades de mercado, preparando profissionais que atendam a esse modelo. Nas organizações de saúde e para atender as concepções de equidade e integralidade, a EaD pode constituir recurso fundamental para essa proposta voltada para nosso contexto onde a tecnologia da comunicação e a mídia online são realidades. É possível constatar o crescimento da utilização de EaD em programas de educação permanente nas organizações de saúde voltados para capacitação dos profissionais, bem como inseridos em cursos de graduação de enfermagem ou em programas de extensão voltados para esses profissionais contribuindo para a sua prática e inserção no mercado de trabalho (CAMACHO, 2009). Exemplo dessas iniciativas são: o Programa do COFEN - Conselho Federal de Enfermagem que, com o apoio dos Conselhos Regionais, tem como
28 objetivo proporcionar aos Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem condições de atualização e aprimoramento profissional através da modalidade de ensino a distância; e os programas a distância de pós-graduação lato sensu da Fio Cruz para formação de profissionais de saúde integrada a seu processo de trabalho. 2.4 Ensino presencial e a distância como estratégias de educação permanente em saúde sobre úlcera por pressão A modalidade de ensino presencial centra-se na figura do professor, que na maioria das vezes utiliza métodos passivos, geralmente, a aula expositiva para transmitir informações aos alunos, que são tratados coletivamente no tempo, espaço e material educacional o que dificulta a aprendizagem ativa e não favorece o desenvolvimento do pensamento crítico (BASTABLE, 1997; BASTOS, 2003). Esse tipo de ensino, embora, muito utilizado se opõe ao desenvolvimento das competências profissionais que o mercado de trabalho do século XXI exige; indivíduos com capacidade de adaptar-se a mudanças, resolver problemas, aprender por si próprios, trabalhar de modo cooperativo, usar tecnologias e continuar aprendendo ao longo da vida (BELLONI, 2003; GUIMARÃES; MARTIN; RABELO, 2010). Na modalidade de ensino a distância o aluno constrói seu conhecimento e o professor é facilitador do saber (BARREIROS; MACEDO, 2007). Na EaD professor e aluno podem interagir por meio de ferramentas de comunicação síncronas (chat) e assíncronas (fóruns de discussão e e-mail) independente do tempo e limites impostos pelo espaço geográfico (MOORE; KEARSLEY, 2007). Essa flexibilidade da EaD auxilia a enfermeira que desenvolve educação permanente em saúde a driblar um dos principais problemas relacionados a sua atuação que é a ausência dos profissionais em aulas que utilizam a modalidade de ensino presencial, por eles não poderem ausentar-se muito tempo de suas atividades profissionais e também por não poderem comparecer as aulas em períodos nos quais não estejam trabalhando na instituição em virtude de outras atividades, por exemplo dois vínculos empregatícios (BARREIROS; MACEDO, 2007; MENDES, et al., 2010). Para Schardt, Garrison e Kochi (2002); Jones (2007); Abbaszadeh (2011) a modalidade de ensino a distância é uma estratégia que pode ser usada para
29 facilitar a implementação de programas de educação permanente em saúde mais do que a modalidade de ensino presencial. Para isso, tanto educador como aluno precisam familiarizar-se com as tecnologias disponíveis e suas formas de utilização. Afim de não repetir o equívoco cometido no ensino presencial, ou seja, a possibilidade de utilizar tecnologias de comunicação deve possibilitar a aprendizagem significativa, apoiando o pensamento reflexivo, dialógico, contextual, complexo, intencional, colaborativo, construtivo e ativo. Além disso, deve-se fazer também, uma análise de cada uma dessas tecnologias, frente à possibilidade de viabilizar construtivismo a distância, ou seja, as aplicações construtivistas da tecnologia, manutenção de uma via de comunicação permanente e de fácil acesso possibilitando o processo de aprendizagem (BASTOS, 2003). Dessa forma, é importante inserir conhecimentos que permitam os graduandos em enfermagem durante a formação, usarem tecnologias de informação e comunicação (TICs) (CRUZ et al., 2011). Rangel et al. (2011, p. 23) reforçam ainda a importância do professor estar preparado para proporcionar ao aluno, educação dentro do contexto das TICs: O fato remete à urgente necessidade de revisão das práticas tradicionais de ensino empregadas pelos professores, as quais alunos têm sido rotineiramente expostos. No entanto, é preciso estar preparado para este desafio! O que se deseja é um aluno critico e reflexivo. Então, deve-se propiciar o preparo do professor para ousar em metodologias de ensino mais consoantes a essas necessidades, para que o aluno de enfermagem atinja as competências esperadas para sua atuação nos cenários de prática profissional. Com relação ao conhecimento dos profissionais de enfermagem sobre UPP a literatura destaca que ele é insuficiente (PIEPER; MOTT, 1995; PIEPER; MATTERN, 1997; FERNANDES, 2006; PANCORPO HIDALGO et al., 2007; MIYAZAKI, 2009; CHIANCA et al., 2010; COX et al., 2011; EL ENEIN; ZAGHLOUL; 2011; RABÊLO, 2011). Diante desse cenário, a enfermagem tem desenvolvido e implementado estratégias de educação permanente em saúde sobre feridas crônicas inclusive a
30 UPP nas modalidades de ensino presencial e a distância para facilitar a disseminação do conhecimento dessa temática entre profissionais de enfermagem. No Brasil, Fernandes, Caliri e Hass (2008) obtiveram efeito positivo nos índices de acertos no teste de conhecimento referente às medidas preventivas, estadiamento e avaliação da UPP após intervenção educativa. Em outro estudo, Ribeiro e Lopes (2006) desenvolveram, aplicaram e avaliaram um curso a distância sobre tratamento de feridas, utilizando o TelEduc. Participaram do curso 17 enfermeiros selecionados por conveniência. A maioria dos alunos apresentou opinião positiva em relação ao curso e comparando-se o pré e o pós-teste, obtiveram melhores resultados no pós-teste (p<0,0001). No exterior, Tweed e Tweed (2008) utilizaram programa educacional sobre UPP em hospital de referência terciária na Nova Zelândia e observaram melhorias no nível de conhecimento dos enfermeiros. Cox et al. (2011) em estudo realizado para determinar se a retenção do conhecimento sobre UPP era maior usando um módulo de ensino baseado em computador ou em estratégia de ensino tradicional em sala de aula, com uma amostra de conveniência (n=60) randomizada em três grupos. Inferiu que a instrução baseada em computador é uma opção viável, que oferece ao educador maior flexibilidade no planejamento e apresentação do programa e fornece aos enfermeiros um método alternativo para aquisição de conhecimento. Assim, a proposta educacional online é tendência atual já em crescimento nos cursos de formação do enfermeiro, e não somente nas estratégias de educação permanente no serviço. Costa et al. (2009) reforçam que o produto tecnológico desenvolvido abrirá novas perspectivas aos cursos de graduação em enfermagem e capacitação de enfermeiros com a utilização de ambientes virtuais de aprendizagem em enfermagem. Inferindo que, a incorporação de diversas mídias, poderá individualizar o aprendizado e contribuir para a construção de um aprendizado coletivo.