UNIDADE NEONATAL Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro

NUTRIÇÃO UNIDADE NEONATAL Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro O Serviço de Nutrição da Maternidade Escola da UFRJ, em toda a sua trajetória, contribuiu para o cuidado perinatal por meio da atuação de nutricionistas: na gerência da produção de refeições coletivas; no Pré-natal de baixo risco ou especializado; no Alojamento Conjunto e no Banco de Leite Humano e Lactário. Em 2011, a unidade neonatal surgiu como novo campo de atuação para o nutricionista, fruto da demanda de residentes vinculados à Residência Integrada Multiprofissional em Saúde Perinatal da ME- UFRJ. Desde então, o cuidado nutricional neonatal, sob a perspectiva do nutricionista, vem sendo construído. Sabe-se que o cuidado nutricional neonatal está centrado no recém-nascido e contempla etapas como planejamento, prescrição, processamento, administração, monitoramento e reavaliação e necessita, portanto, da participação de toda a equipe interdisciplinar (Braga; Sena, 2010). O nutricionista busca integrar a equipe e contribuir com o diagnóstico nutricional e propostas de terapia nutricional do recém-nascido, apoiar o aleitamento materno e orientar à nutriz quanto a sua alimentação. O principal objetivo da equipe neonatal é ofertar uma nutrição ótima a cada recém-nascido, de forma a favorecer que ele seja capaz de alcançar crescimento pós-natal em uma taxa semelhante ao intra-útero, sem produzir deficiências nutricionais, efeitos metabólicos indesejáveis ou toxicidades decorrentes de uma exagerada oferta nutricional (Oliveira et al., 2008). A avaliação nutricional do recém-nascido é o primeiro passo para o planejamento da nutrição ótima e compreende a anamnese com a mãe, com ênfase na história perinatal; a avaliação das condições de nascimento e o diagnóstico clínico do recém-nascido. HISTÓRIA PERINATAL: colher informações sobre a história de vida e de saúde materna (idade, escolaridade, ocupação, condições de moradia, composição familiar, rede de apoio, história gestacional, enfermidades crônicas), pré-natal (unidade de saúde, número de consultas, acompanhamento com nutricionista, intercorrências clínicas) parto (vaginal, fórcipe, operação cesariana, único/gemelar) e puerpério (tempo de internação, intercorrências clínicas e história da amamentação). CONDIÇÃO AO NASCER Classificação segundo a idade gestacional (IG) ao nascer IG ao nascer Classificação < 28 semanas Prematuridade extrema 28 30 semanas Prematuridade grave 31 33 semanas Prematuridade moderada 34-36 semanas Prematuridade tardia Classificação segundo o peso ao nascer (PN) PN Classificação < 1000g RN de extremo baixo peso (RNEBP) 1000 1499 RN de muito baixo peso (RNMBP) 1500 2499g RN de baixo peso (RNBP) 4000g RN com macrossomia Fonte: adaptado de SBP, 2009 1

Classificação segundo peso e IG ao nascer o A classificação do peso segundo a idade gestacional ao nascer pode ser realizada considerando-se a curva internacional padrão de crescimento pós-natal de recém-nascidos prematuros e a termo, INTERGROWTH (Villar et al., 2014; Villar et al., 2015), proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS), e descrita a seguir: o Estudo populacional multicêntrico realizado em oito países (inclusive no Brasil Pelotas, RS), com dados de peso, comprimento e perímetro cefálico de 20.486 recém-nascidos, no período de 2009 2013. Foram construídas tabelas gênero-específicas de 33 a 42 e 27 a 64 semanas, baseadas nos critérios de percentis. Os recém-nascidos podem ser classificados conforme o quadro a seguir: Percentil na curva de referência ou Classificação padrão < percentil 10 RN pequeno para IG PIG Percentil 10 a 90 RN adequado para IG AIG > percentil 90 RN grande para IG GIG Fonte: SBP, 2009 o Recomenda-se a realização da avaliação nutricional dos recém-nascidos prematuros segundo INTERGROWTH até 40 semanas de idade gestacional corrigida e, após esta idade, a classificação pelas curvas da OMS, 2006 (0 a 5 anos) considerando a idade cronológica corrigida para a prematuridade. Cálculo pós-natal da IG em RNPT (idade gestacional corrigida): contar a idade gestacional em semanas e dias a partir da IG ao nascer até completar o termo 40 semanas. Após completar 40 semanas, descontar da idade cronológica o número de semanas que faltou para o nascimento a termo. Realizar esta correção até 2 anos de idade. Outra forma possível é calcular a idade corrigida a partir da data em que se completou 40 semanas (data do termo). AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Objetivos: Avaliar as relações entre crescimento fetal intra-uterino, estado nutricional e morbimortalidade perinatal, predizendo a evolução pós-natal. Avaliar o crescimento pós-natal; Avaliar a terapia nutricional implementada. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: Peso - padrão ouro: sua alteração indica distúrbios perinatais agudos e crônicos. (MS, 2011; Cloherty et al., 2015; Manual do Canguru, MS, 2015) o Aferir uma vez por dia. o Perda de peso fisiológica ao nascer pode variar de 5 a 10%, podendo chegar a 15% em RN prematuros, sendo inversamente proporcional a idade gestacional. o A recuperação do PN ocorre em média no período de 10 a 14 dias, podendo chegar até 21 dias em RN prematuros. o Ganho de peso diário esperado, em oferta nutricional adequada, conforme as curvas de crescimento intra-uterino: 10 a 20g/kg ou 10 a 30g por dia. Na fase de catch-up, o ganho de peso pode chegar a 40 a 45g/dia. 2

Comprimento: é o melhor indicador de crescimento linear, reflete a massa corpórea magra e é determinado pelo potencial genético (Brock; Falcão, 2008). o Aferir uma vez por semana. o Crescimento esperado, conforme as curvas de crescimento intra-uterino: 1 cm por semana. o Estimativa do comprimento pelo comprimento recumbente na incubadora: o bebê deverá estar em decúbito dorsal (deitado, de ventre para cima). Marca-se o lençol na altura da extremidade da cabeça e da base do pé no lado direito e mede-se a distância entre as marcas utilizando uma fita métrica. Perímetro cefálico: apresenta relação direta com o tamanho do encéfalo, seu aumento proporcional indica crescimento adequado e melhor prognóstico neurológico (Brock; Falcão, 2008). o Aferir uma vez por semana. o É a primeira medida que cresce ao se atingir uma oferta protéico-calórica plena. o Crescimento esperado, conforme as curvas de crescimento intra-uterino: 1 cm por semana. Perímetro braquial: avalia a massa muscular e a quantidade de gordura do braço (Brock; Falcão, 2008). o Realizar avaliação seriada. o Aferir uma vez por semana. o Técnica: medir no ponto médio entre o acrômio e o olécrano. o Em prematuros é a medida mais acurada do que o peso e o comprimento, quando em avaliações seriadas. Relação entre PB e PC: ao nascimento representa a nutrição fetal, portanto tem relação com a morbidade perinatal. Na avaliação seriada fornece informações sobre a proporcionalidade do crescimento, e é utilizada como indicador do estado nutricional protéico-calórico neonatal. (Brock; Falcão, 2008) o Realizar avaliação seriada, 1 vez por semana. CLASSIFICAÇÃO PELOS ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS Avaliação indicada para RNT e RNPT que atingiram o termo, utilizando a idade corrigida. Índices antropométricos para lactentes: P/I; Comp/I; P/Comp; IMC/I. População de referência: OMS, 2006. Valores críticos Índices antropométricos para Lactentes Percentil Escore-z P/I P/Comp e IMC/I Comp/I Magreza Muito baixa < 0,1 < -3 Muito baixo P/I acentuada E/I 0,1 e < 3-3 e < -2 Baixo P/I Magreza Baixa E/I 3 e < 15-2 e -1 15 e 85 > 85 e 97-1 e +1 > 97 e 99,9 > +2 e +3 > 99,9 P adequado/i Eutrofia > +1 e +2 Risco SBP E adequada/i P elevado/i SBP > +3 OB Fonte: Sisvan, 2008 Escore-z = valor observado valor mediano de referência desvio padrão da população de referência 3

TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) Em virtude de reservas nutricionais reduzidas e imaturidade de órgãos, sistemas e aparelhos a terapia nutricional direcionada ao RNPT compreende a via parenteral e enteral. Quanto menor o recém-nascido, mais precoce deve ser a indicação da nutrição parenteral e enteral trófica (< 24h de vida). A NE está contra indicada nas seguintes situações: instabilidade clínica - hipotensão, hipoperfusão e/ou hipóxia, se não houver integridade do trato gastrointestinal, vômitos incoercíveis, enterocolite necrosante e asfixia neonatal (temporário, até regeneração da mucosa). Nutrição enteral trófica (NET) ou mínima: oferta mínima de nutrientes (10 a 20 ml/kg/dia) nos primeiros dias de vida, contribuindo para manutenção e integridade da barreira intestinal. Priorizar o leite humano ordenhado (LHO). Considera-se NET precoce quando iniciada antes de 48h de vida e tardia após 72h de vida (Lopes, 2013). Proposta de terapia nutricional segundo o peso ao nascer: Esquema/ PN A 1000g B > 1000-1500g C > 1500-2000g D > 2000-2500g E > 2500g Início de dieta 24 h de vida 24 h de vida 24 h de vida ao nascer ao nascer Dia de Volume máx Volume Intervalo NPT dieta 11 o dia vida 1 o 2 o 10 ml/kg/dia 3 o 7 o 20 ml/kg/dia 2/2 h Sim 160 ml/kg/dia 8 o Aumentar 20ml/dia 1 o 2 o 5 o 6 o 1 o 3 o 4 o 1 o 10 ml/kg/dia 20 ml/kg/dia Aumentar 20ml/dia 2/2 h Sim 160 ml/kg/dia 20 ml/kg/dia Aumentar 20ml/dia 3/3 h Não 160 ml/kg/dia 20 ml/kg/dia 2 o Aumentar 20ml/dia 1 o 30 ml/kg/dia 2 o Aumentar 30ml/dia Fonte: Adaptado de Carvalho & Costa, 2014. 3/3 h Não 160 ml/kg/dia 3/3 h Não 160 ml/kg/dia A sucção não nutritiva pode ser iniciada com 18 24 semanas de IG. O RNPT pode ser capaz de coordenar sucção-deglutição-respiração ao alcançar 34 36 semanas de IG. Taxa de avanço da NE para RNPT tardio, até 30 ml/kg/dia. (MS, 2011) 4

RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS RECÉM-NASCIDO PREMATURO Energia Taxa calórica AAP, 2014 Peso <1000g: 130-150 kcal/kg/dia Peso 1000-1500g: 110-130 kcal/kg/dia ESPGHAN, 2010 110 135 kcal/kg/dia o Displasia broncopulmonar e cardiopatia congênita: 140 150 kcal/kg/dia (AAP, 2014). Proteína Taxa protéica AAP, 2014 Peso <1000g 3,8-4,4 g/kg/dia Peso 1000-1500g 3,4-4,2 g/kg/dia ESPGHAN, 2010 Peso <1000g 4,0-4,5 g/kg/dia Peso 1000-1800g 3,4 4,0 g/kg/dia Carboidrato AAP, 2014 Peso <1000g Peso 1000-1500g ESPGHAN, 2010 Taxa glicídica 9 20 g/kg/dia 7 17 g/kg/dia 11,6 13,2 g/kg/dia Lipídio AAP, 2014 Peso <1000g Peso 1000-1500g ESPGHAN, 2010 Taxa lipídica 6,2 8,4 g/kg/dia 5,3 7,2 g/kg/dia 4,8 6,6 g/kg/dia o Em caso de pneumopatia, a oferta de lipídeos pode chegar até 60% do VET, evitando sobrecarga de carboidratos e, consequentemente, da função respiratória (SBP, 2012). 5

RECÉM-NASCIDO A TERMO Energia Nutrição enteral Equação de Holliday Segar, 1957 Peso corporal Necessidade calórica Até 10 kg 100 kcal/kg/dia x Fator estresse 11 20 kg 1000 kcal + 50 kcal/kg acima de 10 kg x Fator estresse Acima de 20 kg 1500 kcal + 20 kcal/kg acima de 20 kg x Fator estresse Fonte: Holliday Segar, 1957. Fator estresse: Estresse metabólico Fator Estresse Leve 1,1 Moderado 1,2 Grave 1,3 Institute of Medicine, 2005 - Dietary Reference Intakes (DRIs) Idade (meses) Energia (kcal/dia) Proteína (g/dia) Glicídio (g/dia) Lipídio (g/dia) Água (L/dia) 0 6 M 570 F 520 9,1 60 31 0,7 6 12 M 743 F 676 11 (RDA) 95 30 0,8 Idade Taxa calórica 0 1 ano 90 120 kcal/kg/peso 1 7 ano 75-90 kcal/kg/peso Proteína Nutrição enteral Taxa protéica ASPEN, 2002 RNBP: 3-4 g/kg/dia RN a termo AIG: 2 3 g/kg/dia 1 10 anos: 1,0 1,2 g/kg/dia Carboidrato Nutrição enteral ASPEN, 2002 Taxa glicídica 40 50% VET 6

Energia Nutrição por via oral: peso (kg) x FAO, 2004 x 1,15-1,30 Proteína Nutrição por via oral Idade (meses) Masculino Kcal/ kg/ dia Feminino Kcal/ kg/ dia 0 1 113 107 1 2 104 101 2 3 95 94 3 4 82 84 4 5 81 83 5 6 81 82 6 7 79 78 7 8 79 78 8 9 79 78 9 10 80 79 10-11 80 79 11-12 81 79 Taxa protéica FAO, 2007 6 meses: 1,31 g/kg/ dia 1 ano: 1,14 g/kg/ dia Lipídio Nutrição por via oral Lipídio FAO, 2010 0 6m 40-60% VET 6-24m 35% VET 7

Vitaminas e minerais (IOM, 2001 e 2002 - DRIs) Vitaminas 0 6 meses 7 12 meses Vitamina A (µg/dl)* 1 EAR = 1 µg retinol 400* UL: 600 500* UL: 600 Vitamina B1 - tiamina (mg/dl) 0,2* 0,3* Vitamina B2 - riboflavina (mg/dl) 0,3* 0,4* Vitamina B3 ou PP - niacina (mg/dl) 2* 4* Vitamina B5 - ácido pantotênico (mg/dl) 1,7* 1,8* Vitamina B6 - piridoxina (mg/dl) 0,1* 0,3* Folato (µg/dl) 65* 80* Vitamina B12 (µg/dl) 0,4* 0,5* Vitamina C (mg/dl) 40* 50* Vitamina D (µg/dl) 5* UL: 25 5* UL: 25 Vitamina E (mg/dl) 4* 5* Vitamina K (µg/dl) 2* 2,5* Vitamina H - biotina (µg/dl) 5* 6* Legenda: asterisco = adequate intake. Fonte: modificada de SBP, 2012 Dietary reference intake (DRI) para Minerais (IOM, 1997 e 2001) Minerais 0 6 meses 7 12 meses Cálcio (mg/dl) 210* 270* Cromo (µg/dl) 0,2* 5,5* Cobre (µg/dl) 200* 220* Flúor (mg/dl) 0,01* UL: 0,07 0,5* UL: 0,09 Iodo (µg/dl) 110* 130* Ferro (mg/dl) 0,27* UL: 40 11 UL: 40 Magnésio (mg/dl) 30* 75* Manganês (mg/dl) 0,003* 0,6* Molibdênio (µg/dl) 2* 3* Fósforo (mg/dl) 100* 275* Selênio (µg/dl) 15* UL: 45 20* UL: 60 Zinco (mg/dl) 2* UL: 4 3 UL: 5 Legenda: asterisco = adequate intake. Fonte: modificada de SBP, 2012 8

ATUAÇÃO DO NUTRICIONISTA NA UNIDADE NEONATAL: Colher a história perinatal com a mãe e familiares. Registrar o peso de cada criança, consultando a mapa de peso diário. Verificar na prescrição do dia anterior a dieta (tipo, volume, fracionamento e via) e o registro da equipe de Enfermagem (resíduo gástrico, episódios de regurgitação, evacuação e intercorrências clínicas como febre, apnéia, etc). Atualizar o protocolo de cada criança através da consulta do prontuário e do livro de ocorrências. Realizar a avaliação nutricional de cada RN. o Colher a IG ao nascer, se o RN for prematuro, indicar se é extremo (IG < 28 semanas). o Classificar o peso segundo a IG (AIG, PIG ou GIG), por Intergrowth. o Avaliar o percentual de perda de peso em relação ao peso de nascimento, até recuperá-lo. Identificar o dia de vida em que recuperou o peso ao nascer. o Avaliar o ganho/perda de peso diário. o Quando o lactente atingir o termo, realizar a avaliação nutricional pela OMS. Preencher a curva para anexar ao prontuário. o Aferir a circunferência do braço e o comprimento uma vez por semana. Avaliar e planejar a terapia nutricional de cada RN. o Definir o método a ser utilizado para o cálculo do VET, dependendo do tipo de terapia nutricional e IG ao nascimento. o Identificar o tipo de terapia nutricional atual: NPT exclusiva ou associada à NET, NE em progressão ou plena, com LHO e/ou fórmula infantil, amamentação ao seio em fase de estimulação ou estabelecida. o Analisar a evolução da terapia nutricional: quantos dias em dieta zero; se recebeu nutrição parenteral, em que dia de vida iniciou a NET e quando atingiu a NE plena. o Avaliar diariamente a terapia nutricional parenteral e enteral. Utilizar como parâmetro a taxa de progressão de 20ml/ kg/dia, analisando cada caso individualmente, para sugerir condutas. o Verificar se foi iniciado a sucção não-nutritiva e se o RN já está sendo acompanhado pela Fonoaudiologia. o Colher a história da amamentação. Acompanhar quando foi iniciada a ordenha de LH no BLH, assim como, a amamentação ao seio. Promover e apoiar o aleitamento materno em parceria com o Banco de Leite Humano. Acompanhar e orientar a alimentação da nutriz, inclusive quanto a realização de refeições na instituição. Aprazar as prescrições das dietas do dia e evoluir em prontuário. Realizar orientação nutricional de alta hospitalar e encaminhar ao ambulatório de nutrição no Follow up. Participar de round e contribuir com a equipe no processo de cuidado. 9

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