Seminário de Doenças Crônicas

Seminário de Doenças Crônicas LINHA DE CUIDADO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES EXPERIÊNCIA DE DIADEMA SP Dra Lidia Tobias Silveira Assistente Gabinete SMS Diadema

Linha de cuidado de HAS e DM Experiência de Diadema, SP. DIADEMA - região metropolitana de São Paulo / ABC População 388.898 habitantes (SEADE, 2011) Densidade demográfica 13.090 habitantes / Km² (2ª maior do país Censo de 2010)

REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE Urgência e Emergência Atenção Hospitalar Atenção Especializada APS Vigilância Sanitária Vigilância e Monitoramento

Rede de Atenção à Saúde (RAS) de Diadema Regulação, Avaliação, Controle e Auditoria e Assistência Farmacêutica Serviços 24 horas Serviços Especializados Atenção Básica * 20 Unidades Básicas de Saúde Vigilância a Saúde Vigilância Epidemiológica e Controle de Doenças Vigilância Sanitária Centro de Controle de Zoonoses CR DST/Aids e Hepatites Saúde do Trabalhador Quarteirão da Saúde Ambulatório de Especialidades Centro de Especialidades Odontológicas Centro de Apoio Diagnóstico CAPS III Sul CAPS III Leste CAPS III Centro/Oeste CAPS III AD CAPS II Infantil Hospital Municipal Pronto Socorro Central SAMU Central Municipal de Urgência UPA Paineiras PA Eldorado CEREST

Rede de Atenção à Saúde (RAS) de Diadema Em 2011, o município investiu 31% de recursos do Tesouro Municipal em Saúde. Total de 3.866 profissionais Quadro de Recursos Humanos: 541 médicos, 305 enfermeiros, 92 dentistas, 181 profissionais de NU de outras categorias; 1.022 auxiliares e técnicos de enfermagem, 477 ACS, 523 administrativos, entre outros. 73,5% são servidores públicos municipais estatutários 22,3% CLT, os demais por frente de trabalho.

Organização da Atenção Básica (AB)

Organização da Atenção Básica (AB) 20 Unidades Básicas de Saúde UBS 70 equipes de Saúde da Família (SF) com médico generalista 21 equipes de SF com médico das especialidades básicas (Pediatra, Clínico Geral e Ginecologista), 58 equipes de Saúde Bucal (SB) 8 Núcleos de Apoio em Saúde da Família NASF 58 Equipes de Saúde Bucal 364.924 pessoas estão cadastradas no SIAB, o que equivale a 93% da população.

Construção de LC com Avanços no Sentido da Integralidade Estimativa de hipertensos e diabéticos em Diadema, na população acima de 18 anos, segundo dados do Vigitel (2008): 71.037 portadores de Hipertensão Arterial 17.557 portadores de Diabetes Mellitus

Construção de LC com Avanços no Sentido da Integralidade Plano Municipal de Saúde 2009/2012 compromisso político com a estruturação e implantação das LC de HAS e DM; Dezembro de 2009 parceria e apoio técnico da OPAS e MS; Decisão de adotar o MODELO DE CUIDADO DE DOENÇAS CRÔNICAS (MCC) WARNER, 1998;OMS,2003);

Elementos Essenciais do Modelo de Cuidado de Doenças Crônicas

Elementos Essenciais do Modelo de Cuidado de Doenças Crônicas Dezembro de 2009 aplicação do questionário de Avaliação do Cuidado às Doenças Crônicas (ACIC) ferramenta prática que aborda os elementos do modelo de cuidado de doenças crônicas Escore médio final do ACIC por componente do modelo no município de Diadema

Construção de LC com Avanços no Sentido da Integralidade Planejamento e elaboração do projeto definição estrutura do projeto/gestão e estratégias de mudanças propostas. Resultados esperados: Capacidade técnica municipal para a gestão da linha de cuidado do diabetes e hipertensão melhorada, utilizando o Modelo de Cuidados de Doenças Crônicas (MCC); A rede de urgência e emergência, atenção hospitalar (AH) e atenção especializada (AE) integradas à linha de cuidado, com participação da Central Municipal de Regulação; Sistema de cadastro e acompanhamento de usuários com DM e HA desenvolvido, para monitoramento e avaliação contínua da qualidade da atenção, articulado ao SISHIPERDIA (transferência de cadastros e indicadores);

Construção de LC com Avanços no Sentido da Integralidade Educação permanente em Hipertensão e Diabetes para os profissionais de saúde da Rede de Atenção estruturada e expandida e voltada para discussão de vulnerabilidade psicossocial, autonomia e autocuidado, através da utilização de espaços virtuais e presenciais em coordenação com ações da SES e MS. Indicadores de resultados definidos Internação por AVC, DM e suas complicações; Óbitos precoces por AVC e DM; Controle glicêmico; Hemoglobina Glicosilada; PA; Registro de exame dos pés; Participação em atividades de capacitação; Participação em grupos de atividades físicas; Grau de adesão às consultas; Cobertura de usuários acompanhados com HA e DM.

Construção de LC com Avanços no 2010 Sentido da Integralidade Março avaliação com a OPAS dos resultados obtidos com a aplicação do ACIC e oficina para discussão dos nós críticos para a implantação do projeto gerentes e apoiadores da AB; MAIO -Seminário Municipal para Implantação das LC de HA E DM participação de 900 profissionais; JUNHO E JULHO Oficinas nas UBS / identificação de nós críticos e elaboração de 2 planos de ação por UBS participação de 1.029 profissionais;

Construção de LC com Avanços no Sentido da Integralidade As prioridades locais -ações relacionadas com o cadastramento e classificação de risco dos portadores de HAS e DM e com a qualificação das atividades com grupos. Planos de Ações -execução em prazos de até 90 dias e apresentados na 1ª Mostra de Saúde de Diadema.

Construção de LC com Avanços no Sentido da Integralidade Educação Permanente dos Profissionais para a implementação das LC: Curso de Atualização em HAS e DM para 250 Médicos e Enfermeiros, com carga horária de 16h; Aula sobre insulinização para 120 Médicos e enfermeiros da rede básica de saúde, com a duração de 4h; Curso de Atualização em HAS e DM para as 140 profissionais das Equipes de Saúde Bucal, com carga horária de 8h; 20 Oficinas sobre Diabetes e alimentação saudável para 376 ACS, com carga horária de 4h; Curso de Atualização para Enfermeiros e Técnicos de Enfermagem das Unidades de Urgência e Emergência com carga horária de 4h;

Construção de LC com Avanços no Sentido da Integralidade Educação Permanente dos Profissionais (continuação): Oficinas para discussão de Vulnerabilidade, coordenadas pelo CONVIVA, realizadas nas 20 UBS; Oficinas para 175 profissionais das UBS para implementação de ações relativas à promoção de práticas alimentares saudáveis e mudanças de modos de vida; 20 Oficinas com participação de 410 ACS no total em HA e promoção de atividades físicas; Formação de 130 profissionais na prática de Lian Gong; Capacitação de técnicos de enfermagem da AB em HAS e DM;

Construção de LC com Avanços no Sentido da Integralidade Constituição do Comitê Executivo Municipal: AB, PSC, SAMU, HM, Regulação Municipal, QS, AF e Gabinete da SMS: Aperfeiçoar a comunicação entre os serviços de atendimento 24 horas e as UBS para encaminhamento e garantia de seguimento dos usuários internados; Definição de critérios de encaminhamento e de fluxos para pacientes egressos do PSM e do HM (porta e internação) para as UBS; Revisão de critérios de prioridade para atendimentos/classificação de risco, revisão dos protocolos clínicos de U/E edefinição de fluxos de comunicação entre os pontos da rede; Avaliação do desenvolvimento dos Planos de Ação das UBS relatórios das UBS / dezembro de 2010;

2011 Construção de LC com Avanços no Sentido da Integralidade Atualização dos Planos de Ação -ações relacionadas com a qualificação das atividades de grupo, com a busca ativa, cadastramento e classificação de risco de usuários com hipertensão e/ou diabetes e com a organização do acompanhamento dos portadores de HAS e DM a partir dos riscos identificados. HM inicia a Notificação das Altas Hospitalares às UBS - semanalmente os relatórios de alta com os últimos exames realizados durante a internação. Em 2011, de um total de 7950 altas hospitalares, 4940 (62%) foram encaminhadas para UBS com consulta agendada.

Avaliação Do Comitê Executivo, em 2011: Capacidade técnica municipal para a gestão da linha de cuidado do diabetes e hipertensão melhorada, utilizando o Modelo de Cuidados de Doenças Crônicas EM PROCESSO COM DESEMPENHO FAVORÁVEL; A rede de urgência e emergência, atenção hospitalar e atenção especializada integradas à linha de cuidado, com participação da Central de Regulação EM PROCESSO COM DESEMPENHO FAVORÁVEL; Sistema de cadastro e acompanhamento de usuários com DM e HA para monitoramento e avaliação contínua da qualidade da atenção EM PROCESSO COM DESEMPENHO DESFAVORÁVEL ;

Avaliação Educação permanente em Hipertensão e Diabetes para os profissionais de saúde da Rede de Atenção EM PROCESSO COM DESEMPENHO FAVORÁVEL; Indicadores de resultado -NÃO AVANÇOU não há sistematização para coleta da informação Em novembro de 2011, no Colegiado da SMS -decidida nova aplicação do ACIC -Questionário de Avaliação da Atenção a Doenças Crônicas (AssessmentofChronicIllnessCare) na rede básica de saúde. A partir de 2012 -implantada planilha informatizada (em Excel) para o monitoramento dos indicadores de cobertura dos portadores de HAS e DM, em utilização em todas as UBS. Capacitação para profissionais das UBS e orientação a usuários portadores de diabetes para prevenção de úlceras (nas UBS).

Avaliação Taxas de Usuários com HAS acompanhados/total de previstos com HAS -Resultado 2011: 39,7% ; Resultado 2010: 26,8% Taxa de Usuários com DM acompanhados/total de previstos com DM - Resultado 2011: 60% ; Resultado 2010: 42,55% Em 2011, a taxa de internação por AVC na população de 30 a 59 anos de idade -5,66/10.000 hab. (queda de 19,1% em relação a 2010, quando a taxa foi de 6,88/10.000 hab). Em 2011, a taxa de internação por Diabetes Mellitus - 5,11/10.000 hab. (em 2010 foi de 4,48/10.000 habitantes, ou seja, houve aumento de 14% entre os anos de 2010 e 2011).

Avaliação Consolidado dos escores médios do município por componente 11,0 10,0 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 Comparação dos resultados da Avaliação do Cuidado às Enfermidades Crônicas (ACIC) por componente em 2009 e 2012 no município de Diadema - SP Organização Recursos do Sistema decomunitários Saúde Apoio para o Auto-cuidado Suporte para Decisões Clínicas Desenho da Linha de Cuidado Sistema de Informação Clínica Integração dos Componentes do MCC ACIC - 2012 ACIC - 2010

Planilha Excel A M F Nome Diag. Ins Julho Agosto Inicio Fim Motivo Risco Lesão Conv Anotações Outros 2 4 139 HAS 2 4 143 HAS 2 4 144 HAS 2 4 146 HAS 2 4 149 HAS 2 4 150 HAS 2 4 158 HAS 2 4 159 HAS 2 4 160 HAS 2 4 162 HAS 2 4 165 HAS 2 4 171 HAS

Planilha Excel

lidia.silveira@diadema.sp.gov.br Publicação OPAS: http://new.paho.org unidade técnica doenças transmissíveis e não transmissíveis -projeto"linhas de cuidado para hipertensão arterial e diabetes",