CLASSIFICAÇÃO BI-RADS DE 1035 LESÕES MAMÁRIAS COM RESULTADOS ANATOMOPATOLÓGICOS

1 PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PATOLOGIA UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE PORTO ALEGRE CLASSIFICAÇÃO BI-RADS DE 1035 LESÕES MAMÁRIAS COM RESULTADOS ANATOMOPATOLÓGICOS Autora: Ana Carolina Silva de Castro Orientadora: Profª. Drª. Patrícia El Beitune Co-orientadores: Prof. Dr. Gustavo Py Gomes da Silveira Prof. Dr. Cláudio Galleano Zettler Dissertação submetida ao Programa de Pós-Graduação em Patologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre como requisito para a obtenção do grau de Mestre 2010

2 DEDICATÓRIA Aos meus pais, por sempre terem acreditado na minha capacidade de realização. Ao meu marido, pelo estímulo e apoio integral.

3 AGRADECIMENTOS A Dra. Patrícia El Beitune, orientadora deste trabalho, pelo incentivo, confiança e decisiva contribuição. Aos Dr. Cláudio Zettler e Dr. Gustavo Py G. da Silveira que abriram todas as portas para que eu pudesse alcançar o meu objetivo. Ao Programa de Pós-Graduação em Patologia, pela oportunidade. À colega Christine Heckmann que esteve solícita em todos os momentos. À mestre em radiologia mamária, Dra. Radiá Pereira dos Santos, que sempre acreditou no meu trabalho e me incentivou na realização de novas conquistas. A todas as pessoas que direta ou indiretamente me apoiaram durante esta caminhada.

4 SUMÁRIO Listas de abreviaturas e siglas...vi Introdução...7 1. Revisão bibliográfica...9 1.1 Epidemiologia...9 1.2 Diagnóstico do câncer de mama...10 1.2.1 Exame clínico...10 1.2.2 Avaliação por imagem...10 1.2.2.1 Mamografia...10 1.2.2.2 Ultrassonografia...11 1.2.2.3 Ressonância Nuclear Magnética...12 1.3 Achados radiológicos...13 1.3.1 Nódulos...13 1.3.1.1 Mamografia...14 1.3.1.2 Ultrassonografia...15 1.3.2 Microcalcificações...16 1.3.3 Distorção Arquitetural...17 1.3.4 Assimetrias...17 1.3.4.1 Assimetria...18 1.3.4.2 Assimetria focal...18 1.3.4.3 Assimetria global...19 1.3.4.4 Assimetria em desenvolvimento...19 1.4 Classificação BI-RADS...20 1.5 Procedimentos diagnósticos invasivos...24 1.5.1 Punção aspirativa com agulha fina...24 1.5.2 Biópsia com agulha grossa...25 1.5.3 Agulhamento...26 1.5.3.1 Agulhamento com fio metálico...27 1.5.3.2 Agulhamento com radiofármaco...27 1.5.4 Mamotomia...28 1.6 Classificação BI-RADS e diagnóstico anatomopatológico...28 2.0 Objetivos...30 2.1 Objetivo principal...30

5 2.2 Objetivos específicos...30 3. Artigo em inglês...36 4. Artigo em português...54 5. Anexo...72

6 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AG AP BI-RADS CB CDI CDIS CM ECR FN FP Localização pré-operatória Anatomopatológico Breast Imaging Reporting and Data System Biópsia com agulha grossa (do inglês Core Biopsy) Carcinoma ductal invasor Carcinoma ductal in situ Câncer de mama Ensaio clínico randomizado Falso-negativo Falso-positivo INCA Instituto Nacional do Câncer MMG Mamografia OMS PAAF RNM ROC Organização Mundial da Saúde Punção Aspirativa com Agulha Fina Ressonância Nuclear Magnética Receiver-Operator Characteristic Tc99 Tecnécio 99 US VN VP VPN VPP Ultrassonografia Verdadeiro-negativo Verdadeiro-positivo Valor preditivo negativo Valor preditivo positivo

7 INTRODUÇÃO O câncer de mama (CM) é a principal causa de morte por câncer entre as mulheres no nosso meio. A redução da taxa de mortalidade depende da sua detecção precoce. A mamografia (MMG) é recomendada como método de rastreamento e, associada ao exame clínico, promove a redução da mortalidade (INCA, 2007). A MMG apresenta alta sensibilidade na detecção de lesões mamárias clinicamente ocultas. Outros métodos de imagem suplementares para rastrear e avaliar mamas densas têm sido realizados, incluindo principalmente a ultrassonografia (US) (Aguillar e cols., 2009). Entretanto, os achados mamográficos muitas vezes são imprecisos e subjetivos, podendo haver pacientes com CM e achados radiológicos de aspecto benigno, bem como algumas alterações benignas podem simular lesões malignas perante à MMG e US (Boff e cols., 2007). O Breast Imaging Reporting And Data System - BI-RADS (BI-RADS) preconiza a padronização do laudo radiológico com o objetivo de minimizar o grau de variação interpessoal na descrição e interpretação das imagens na MMG e US, além de sugerir uma conduta e facilitar a monitorização do resultado final da lesão. Essa classificação é dividida em categorias numeradas de 0 a 6, conforme o potencial de malignidade do achado radiológico (American College of Radiology, 2003). Em lesões potencialmente malignas é sugerido o prosseguimento da investigação fazendo-se uso de procedimentos invasivos, preferencialmente através de biópsia com agulha grossa (CB). Também pode ser realizada localização pré-operatória com agulhamento da lesão suspeita (AG) (Boff e cols., 2007).

8 No intuito de melhorar a especificidade dos métodos invasivos no diagnóstico de CM, têm sido realizados estudos avaliando os valores preditivos positivos (VPP) e negativos (VPN) dos achados mamográficos, especialmente das categorias intermediárias. Entretanto, não se dispõe de dados consistentes na literatura definindo valores preditivos especialmente em casos duvidosos, geralmente enquadrados nas subcategorias 4A, 4B e 4C. Assim, a avaliação da correlação dos achados descritos na MMG e na US com os resultados AP pode fornecer dados importantes para a melhor orientação da conduta e seguimento dos pacientes com lesões mamárias, especialmente em relação à definição entre prosseguir a investigação de maneira invasiva ou acompanhar os achados através de avaliação clínica e por imagem (Muller-Schimpfle e cols., 2005). Portanto, face à escassez de dados frente a esses índices, o objetivo do presente estudo é o de determinar a acurácia, avaliando-se a sensibilidade, especificidade e valores preditivos da classificação BI-RADS na MMG e US na caracterização das lesões mamárias nas categorias 3, 4 e 5 e das subcategorias 4A, 4B e 4C do BI-RADS. Adicionalmente, procurou-se avaliar as alterações mais comumente encontradas em relação à localização e tipo de lesão encontrada na MMG e US (Muller-Schimpfle e cols., 2005).

9 1. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 1.1 EPIDEMIOLOGIA O câncer de mama (CM) representa nos países ocidentais uma das principais causas de morte em mulheres. Dados de Tavassoli e colaboradores (2003) registram que na década de 60 e 70 a Organização Mundial da Saúde (OMS) já destacava de acordo com seus Registros de Câncer de Base Populacional de diversos continentes, um aumento de pelo menos dez vezes nas taxas de incidência do CM ajustadas por idade (INCA, 2007). No Brasil, o CM é a principal causa de morte entre as mulheres, conforme atesta o Instituto Nacional do Câncer (INCA). De acordo com as Estimativas de Incidência de Câncer no Brasil para 2008, o CM seria o mais incidente na Região Sul do país com 67 casos a cada 100.000 mulheres, sendo a segunda maior taxa do país, ficando atrás apenas da Região Sudeste (INCA, 2007). Sabe-se que a redução da taxa de mortalidade depende da detecção precoce do CM. Dessa forma, as recomendações do INCA para o Sistema Único de Saúde incluem a realização anual do exame clínico das mamas a partir do 40 anos e mamografia (MMG) em mulheres entre 50 e 69 anos pelo menos a cada dois anos. Em pacientes de alto risco, é sugerido que a avaliação deva ser realizada anualmente a partir dos 35 anos. Por outro lado, muitos centros de referência e instituições, como a Sociedade Brasileira de Mastologia, têm optado em seguir as orientações recomendadas pela American Cancer Society (2007), onde é sugerido a realização de MMG anual a partir dos 40 anos enquanto a mulher estiver com boa saúde (American Cancer Society, 2007; INCA, 2007).

10 1.2 DIAGNÓSTICO DO CÂNCER DE MAMA 1.1.1 Exame clínico É de fundamental importância no diagnóstico do CM, fazendo parte do exame físico e ginecológico e constitui base para solicitação de exames de imagem para complemento da investigação. Deve ser realizado anualmente a partir dos 40 anos, em pacientes não consideradas de alto risco para desenvolver CM, segundo orientação contida no Consenso do INCA para Câncer de Mama publicado em 2004 (INCA, 2004). 1.2.2 Avaliação por imagem 1.2.2.1 Mamografia (MMG) A MMG apresenta alta sensibilidade na detecção de lesões mamárias clinicamente ocultas, sendo considerado método de rastreamento preferencial no diagnóstico de lesões mamárias, com redução variável da mortalidade do CM de acordo com a faixa etária da mulher. A maioria dos ECR e metanálises demonstraram redução significativa de 20 a 35% na mortalidade pelo CM na faixa etária dos 50-69 anos em pacientes que realizaram MMG para rastreamento (Aguillar e cols., 2009). Segundo recentes revisões de ensaios clínicos publicados por Kestelman e colaboradores em 2007, os valores de sensibilidade da MMG variam de 71 a 98%, sendo o único método de imagem que comprovadamente promove redução da mortalidade do CM (Aguillar e cols., 2009). A capacidade da MMG em detectar essas lesões depende de alguns fatores, sendo a densidade mamária o mais importante. Desta forma, outros métodos de imagem têm sido agregados no rastreamento e diagnóstico do CM (Boff e cols., 2007).

11 1.2.2.2 Ultrassonografia (US) A US é um método de imagem suplementar muito utilizado para rastrear e avaliar mamas densas. Dessa forma, a US mamária representa atualmente o principal exame adjunto à MMG e ao exame clínico, no diagnóstico de lesões mamárias, apresentando índices elevados de sensibilidade e valores preditivos para o CM. Isso se deve à evolução tecnológica dos equipamentos, com uso de transdutores de alta frequência e imagens harmônicas, oferecendo alta resolução (Chala, 2007; Nascimento J, 2009). O benefício da US em detectar neoplasia em mamas densas já é bem estabelecido na literatura. Corsetti e colaboradores avaliaram 17.626 pacientes com MMG sem indício de malignidade. Destas, 6.449 foram classificadas como mamas densas, sendo submetidas à realização de US, onde foram detectados 29 casos de CM (0,44%) (Corsetti e cols., 2006). Nos últimos anos um grande número de lesões mamárias impalpáveis tem sido demonstrado por meio da MMG e US. Com a detecção de determinada alteração através de métodos de imagem, faz-se necessária a sua caracterização e impressão diagnóstica, definindo e graduando o potencial de benignidade ou de malignidade da mesma. Essa avaliação é determinada principalmente pelas características morfológicas e evolutivas dos achados (Kestelman e cols., 2007). Não existem evidências na literatura que demonstrem redução da mortalidade pelo CM com a realização exclusiva da US como método de rastreamento. Este método deve ser utilizado como complementar à MMG em mulheres de alto risco e em pacientes com mamas densas conforme orientações da Sociedade Brasileira de Mastologia. Conforme dados do estudo ACRIN 6666, publicado em 2008, a US deve fazer parte do rastreio do CM em pacientes de alto risco, já que aumenta o número de diagnósticos de

12 CM, na maioria dos casos em lesões de pequenas dimensões e sem linfonodos comprometidos. Este estudo, realizado com 2.725 pacientes, com pelo menos um quadrante das mamas com estrutura fibroglandular densa, foi desenvolvido em 21 diferentes centros, onde as pacientes realizaram exames de rastreamento, sendo submetidas à MMG e US de forma randomizada, sendo que os médicos interpretadores não tinham conhecimento do resultado dos demais exames. O diagnóstico de CM por mamografia nesta amostra de 2725 pacientes foi de 20 casos, sendo que quando agregada à ultrassonografia foram detectadas 31 neoplasias. Entretanto, cabe lembrar que a utilização da US no rastreamento destas pacientes aumenta o índice de resultados falso positivos (Berg e cols., 2008). 1.2.2.3 Ressonância nuclear magnética (RNM) A ressonância é um método diagnóstico complementar na detecção do CM. Este exame pode diagnosticar tumores que não são visualizados por MMG, US ou clinicamente ocultos. Estudos atuais têm demonstrado que mulheres com alto risco de desenvolver CM se beneficiam com este método, já que a RNM detecta focos de carcinoma ocultos, com índices de detecção em torno de 8% nesta população (Libermann e cols., 2005) Em pacientes com diagnóstico recente de CM este método detecta focos adicionais ipsilaterais e contralaterais, respectivamente de 6-34% e 4-24% (Libermann e cols., 2003). A sensibilidade da RNM é alta, sendo descrita em alguns estudos com valores de até 100%, entretanto a especificidade é considerada moderada e variável, com valores de 35 a 97% (Berg e cols., 2004). Dentre algumas indicações para realização deste exame podemos destacar o rastreamento em pacientes de alto risco, a detecção de carcinoma oculto, a avaliação da extensão tumoral para pacientes com diagnóstico de CM e controle de tratamento para pacientes submetidas à quimioterapia neoadjuvante (Aguillar e cols., 2009).

13 Cabe lembrar que procedimentos invasivos também podem ser realizados guiados por RNM. Entretanto, esta abordagem deve ser reservada para lesões que somente são visualizadas à RNM, pois trata-se de um método diagnóstico de alto custo e mais invasivo que os demais, já que necessita da injeção endovenosa de gadolínio para localização da exata topografia da lesão (Aguillar e cols., 2009). 1.3 ACHADOS RADIOLÓGICOS A maioria dos achados radiológicos detectados através dos métodos de imagem são nódulos e microcalcificações. Outras alterações mamográficas detectáveis são a distorção da arquitetura e assimetria focal (Aguillar e cols., 2009). A seguir descreveremos resumidamente estes achados. 1.3.1 Nódulos Conceitua-se por um achado que ocupa espaço e deve ser visualizado em duas diferentes projeções, apresentando contornos convexos. Podem ser visualizados tanto à MMG, quanto à US, ou em ambos os métodos, ou até mesmo corresponder a achados palpáveis sem expressão imageneológica (Aguillar e cols., 2009). O CM geralmente se traduz, em cerca de 60 a 70% dos casos, como um nódulo espiculado ou esferóide, de margens irregulares ou indistintas, sem calcificações associadas (Boff e cols, 2008). Quando detectado, é mais facilmente caracterizado que as microcalcificações como mais ou menos suspeito de acordo com suas características, através dos métodos de imagem. Em pacientes com mamas radiotransparentes, os nódulos são detectados mais facilmente à MMG, pois na sua maioria apresentam maior densidade, observando-se

14 contraste entre a densidade do tecido e a densidade do mesmo (American College of Radiology, 2003). A ultrassonografia fornece informações adicionais à MMG, particularmente em pacientes com mamas densas, pois nestes casos também há um maior contraste, já que os nódulos na ultrassonografia são geralmente hipoecóicos (escuros) e o tecido mamário é branco (American College of Radiology, 2003). 1.3.1.1 Mamografia Os critérios utilizados para caracterizar os nódulos à MMG são a forma, que varia entre oval, redonda, lobulada e irregular. Outra característica avaliada é a margem dos nódulos que pode ser descrita como circunscrita, indistinta, obscurecida, microlobulada ou espiculada. Também, avalia-se a densidade que classifica os nódulos como hiperdenso, isodenso, hipodenso e radiotransparente (American College of Radiology, 2003). Uma das características clássicas do CM é a margem espiculada. As espículas são estruturas filamentares orientadas radialmente, correspondendo a fibrose entremeada ao tumor, representando uma reação à infiltração tumoral. Aproximadamente 93-95% das lesões espiculadas mamárias são tumores malignos. Entretanto, algumas lesões benignas podem se apresentar como lesões espiculadas, como a cicatriz radial, necrose gordurosa e tumor desmóide (Aguillar e cols., 2009). Liberman e colaboradores, em 1998, avaliaram prospectivamente 492 lesões mamográficas impalpáveis, sendo que todas foram submetidas à biópsia cirúrgica. Todas as lesões foram classificadas pelo sistema BI-RADS, dentre os nódulos categorizados como 5, os maiores VPP foram para margem espiculada e forma irregular (Liberman L e cols., 1998).

15 1.3.1.2 Ultrassonografia Em relação à US, os critérios utilizados para caracterizar os nódulos são semelhantes aos acima descritos. Avalia-se a forma, que varia entre oval, redonda e irregular. Outra característica avaliada é a margem dos nódulos que podem ser descritas como circunscrita e não circunscrita (indistinta, angulada, microlobulada e espiculada). Também, avalia-se o padrão de ecogenicidade: anecóico, hiperecóico, hipoecóico, complexo e isoecóico. A orientação do nódulo em relação à superfície cutânea, também é utilizada na avaliação e pode ser caracterizada como paralela ou perpendicular à pele (American College of Radiology, 2003). Outro aspecto avaliado é a transmissão acústica posterior do nódulo, que pode ser sem sombra ou reforço, somente com reforço ou somente com sombra. Além disso, o limite da lesão com o tecido adjacente faz parte da caracterização e pode apresentar uma interface abrupta ou mesmo halo ecogênico circundando o nódulo (American College of Radiology, 2003). Alterações no tecido adjacente ao nódulo como espessamento cutâneo, retificação dos ligamentos de Cooper e extensão da lesão para o interior de ducto, também são descritas como critérios utilizados para descrever os nódulos e caracterizá-los quanto ao seu potencial de malignidade (American College of Radiology, 2003). Critérios ultrassonográficos na diferenciação de lesões benignas e malignas têm sido amplamente aplicados. Em uma série de 750 nódulos mamários Stravos e colaboradores avaliaram as características ultrassonográficas dos nódulos. Os cinco sinais mais específicos para malignidade encontrados no estudo foram a presença de espículas, lesão com maior eixo perpendicular à pele, microlobulações, presença de calcificações e extensão intraductal (Stravos e cols., 1995).

16 Já Skaane e colaboradores, descreveram que os achados de maior VPP para malignidade foram a forma e o contorno irregular, hipoecogenicidade, presença de sombra acústica e de halo hiperecogênico, bem como distorção do tecido adjacente (Skanne e cols., 1998). 1.3.2. Microcalcificações A MMG ainda é a única modalidade de imagem que seguramente identifica as calcificações, podendo anunciar a presença de uma neoplasia intraductal ou até mesmo de uma lesão infiltrativa precoce. O reconhecimento deste achado é importante já que representa mais de 25% das lesões malignas. Entretanto, a sua detecção gera um grande número de biópsias com diagnóstico benigno, cerca de 70 a 80%. Portanto é de extrema importância a sua adequada caracterização (Aguillar e cols., 2009). Dentre as calcificações tipicamente benignas podemos listar as cutâneas, puntiformes, esparsas, vasculares, com forma de pipoca ou bastões, com centro radiotransparente, tipo leite-de-cálcio e distróficas as quais são frequentemente encontradas em pacientes submetidas à cirurgia (Aguillar e cols., 2009). Há um grupo de microcalcificações que apresenta intermediário grau de suspeição que são as calcificações amorfas ou indistintas (Aguillar e cols., 2009). Já as microcalcificações com alta suspeição para malignidade são finas e pleomórficas, finas e lineares e ramificadas (Aguillar e cols., 2009). Burnside e colaboradores, em 2007, avaliaram consecutivamente 115 pacientes que foram submetidas à CB de microcalcificações. Dentre as formas e padrão de distribuição de microcalcificações com maiores VPP para CM encontraram microcalcificações finas e lineares, finas e pleomórficas e amorfas, respectivamente.

17 Em estudo realizado por Libermann e colaboradores, em 1998, os resultados foram semelhantes com maiores VPP as microcalcificações com forma linear, distribuição linear e distribuição segmentar, respectivamente. 1.3.3 Distorção arquitetural Define-se como a desorganização das estruturas lineares e curvilíneas densas de tecido fibroso, sem a presença de um nódulo definido. Pode se manifestar como espículas irradiando-se em um ponto excêntrico à papila. Também é descrita como um achado mamográfico secundário, quando associada a nódulos, assimetrias ou microcalcificações (Aguillar e cols., 2009). A distorção arquitetural é descrita como importante sinal de malignidade, na ausência de história de cirurgia, trauma ou processo inflamatório. Este achado sempre deve ser considerado suspeito e investigado com exame anatomopatológico. Na maioria dos casos, a exérese cirúrgica para a retirada completa da lesão é recomendada (Aguillar e cols., 2009). Em estudo retrospectivo de 300 tumores mamários não palpáveis, detectados em rastreamento mamográfico, nove por cento dos tumores desta casuística se manifestaram apenas como distorção arquitetural ao estudo radiológico (Sickles, 1986). 1.3.4. Assimetrias Na maioria das mulheres, o tecido mamário é relativamente simétrico na mamografia. Assimetria é ocasionalmente identificada no exame radiológico, sendo definida como área densa com contornos côncavos e tecido adiposo de permeio, sem estar associada a nódulo, microcalcificação ou distorção da arquitetura (Aguillar e cols., 2009). Em grande parte dos casos, as assimetrias representam variação da normalidade, superposição de estruturas mamárias normais ou área de tecido fibroglandular residual. No

18 entanto, ocasionalmente carcinomas infiltrativos, especialmente lobulares, podem apresentar-se desta forma (Aguillar e cols., 2009). No estudo publicado em 1986, retrospectivo, que avaliou 300 tumores mamários não palpáveis, detectados em rastreamento mamográfico, 20% dos carcinomas tiveram achados radiológicos indiretos, sendo que em 9% dos tumores desta casuística, a única manifestação de câncer foi revelada pela assimetria ao estudo radiológico (Sickles, 1986). São reconhecidos quatro tipos de assimetrias: 1.3.4.1 Assimetria Definida como uma opacidade observada em apenas uma incidência mamográfica. Provavelmente é o achado mamográfico mais comum no rastramento, sendo que na grande maioria dos casos, representa apenas superposição de estruturas mamárias normais (Aguillar e cols., 2009). Em estudo realizado por Sickles, com o intuito de determinar os achados mamográficos não palpáveis, observados em apenas uma incidência, foram analisadas 61.273 MMG. Detectou-se alteração em apenas uma incidência em 3,3% dos exames, não sendo detectado CM em nenhum caso. Estas pacientes foram seguidas através de exames clínico e de imagem (Sickles, 1998). 1.3.4.2 Assimetria focal Descrita como uma opacidade assimétrica, visualizada nas duas incidências mamográficas, apresenta densidade semelhante ao tecido mamário permeada de tecido adiposo, com contornos côncavos e sem critérios para ser caracterizada como um nódulo. Este achado ocupa menos que um quadrante da mama e deve ser investigado se corresponder à alteração palpável (Aguillar e cols., 2009).

19 Segundo Sickles, em estudo realizado em lesões provavelmente benignas com 85.188 mamografias, em 0,87% foram detectadas assimetrias focais (Sickles, 1999). 1.3.4.3 Assimetria global Consiste em uma quantidade substancialmente maior de tecido fibroglandular em uma mama, ocupando pelo menos um quadrante, em relação à mama oposta, sem estar associado a outro achado. A assimetria global é descrita em 3% dos exames mamográficos de rastreamento e na grande maioria dos casos, exceto quando palpável, representa apenas variação da normalidade (Aguillar e cols., 2009). Kopans e colaboradores realizaram estudo prospectivo para avaliar a importância das assimetrias em 8.408 MMG de rastreamento, este achado foi detectado em 2,7% dos casos, sendo que somente 3 destas apresentaram carcinoma de mama (Kopans e cols., 1989). 1.3.4.4 Assimetria em desenvolvimento Conceitua-se como uma assimetria focal que apresentou modificação em relação ao exame prévio. Embora seja um achado pouco freqüente, ocorrendo em menos de 1% das MMG é reconhecida como importante sinal de malignidade (Aguillar e cols., 2009). Dentre os tipos de assimetrias, é a mais comumente associada ao CM, com índice de malignidade variando de 13-27% (Youk e cols., 2008). Em recente estudo realizado nos Estados Unidos, este tipo de assimetria foi encontrado em menos de 0,2% de 208.000 MMG para rastreamento, dentre estas foram detectados 36 casos de CM, correspondendo a 12,8% (Leung e cols., 2007).

20 1.4 CLASSIFICAÇÃO BI-RADS Entre as alterações altamente sugestivas de benignidade e malignidade, há um grande número de lesões indeterminadas que não apresentam características clássicas, dificultando a sua avaliação, na medida em que há uma expressiva sobreposição na morfologia de lesões benignas e malignas, principalmente no que se relaciona a microcalcificações (Kemp e cols., 2003). No intuito de uniformizar os critérios empregados para caracterizar as lesões evidenciadas pela MMG e US, o Colégio Americano de Radiologia criou o Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS), publicado inicialmente em 1993, com novas edições em 1995, 1998 e 2003, desenvolvido por um grupo de radiologistas americanos de renome com dedicação exclusiva em radiologia mamária. Em 2003, os dados foram atualizados, com maior detalhamento na descrição das microcalcificações e com introdução da classificação para US e para RNM (American College of Radiology, 2003). O BI-RADS preconiza a padronização do laudo radiológico com o objetivo de minimizar o grau de variação inter-pessoal na descrição e interpretação das imagens, além de sugerir uma conduta e facilitar a monitorização do resultado final da lesão (American College of Radiology, 2003). A tabela 1 resume outras vantagens da classificação BI-RADS.

21 Tabela 1- Vantagens da classificação BI-RADS Classificação BI-RADS: Vantagens Sistematização dos achados radiológicos Facilitador da comunicação entre os profissionais Redução do tempo de interpretação Melhora da organização e monitorização dos achados Facilitador na realização de pesquisas e auditorias * Modificado de Lacquement MA e colaboradores, 1999. Divide-se a classificação BI-RADS em categorias numeradas de 0 a 6, conforme o potencial de malignidade do achado radiológico. A seguir são descritas as características que determinam a categorização de cada lesão (American College of Radiology, 2003). A categoria 0 é utilizada quando a avaliação da alteração está incompleta, sendo necessário a realização de exame adicional. Para avaliação de nódulos ou lesões indeterminadas classificadas à MMG frequentemente se utiliza estudo complementar por meio de outras incidências mamográficas não usuais, como compressão localizada e ampliação, ou mesmo realização de exame adicional por meio da US ou da RNM. Sempre que disponível deve-se comparar a MMG atual com estudo mamográfico prévio. Entretanto, em alguns casos especiais, quando não dispomos de exames anteriores, há lesões que podem ser classificadas como indeterminadas devido à ausência dos exames prévios (American College of Radiology, 2003). Na categoria 1 não há alterações mamárias dignas de descrição, sendo o exame considerado com ausência de alterações. Nesse grupo as pacientes apresentam mamas

22 simétricas, não se observam nódulos, distorções arquiteturais ou calcificações (American College of Radiology, 2003). A categoria 2 é utilizada para achados benignos que mereçam ser descritos, mas que são tipicamente benignos. Podemos citar como exemplos de lesões classificadas nesta categoria calcificações vasculares e cutâneas, linfonodos intramamários, fibroadenomas em involução e pacientes que foram submetidas a qualquer tipo de cirurgia mamária (American College of Radiology, 2003). Já a categoria 3 envolve achados provavelmente benignos, sendo sugerido inicialmente o controle evolutivo a cada 6 meses. Após o acompanhamento e confirmação de sua estabilidade por pelo menos 30 meses de observação, a lesão poderá ser classificada como benigna, classificando-a então como BI-RADS 2. Segundo dados da literatura, estima-se que menos de 2% das lesões definidas como categoria 3 sejam histologicamente malignas (American College of Radiology, 2003). A categoria 4 refere-se a uma anormalidade suspeita de malignidade, ainda que se encontre um significativo número de lesões benignas. A maioria das lesões mamárias biopsiadas encontram-se nessa categoria. Na última edição do BI-RADS, realizada em 2003, essa categoria foi subdividida em subcategorias A, B e C (American College of Radiology, 2003). Mesmo em lesões classificadas como 4A já se observa a necessidade de intervenção, ainda que com baixa suspeição de malignidade. Nessa classe podemos encontrar nódulos com características morfológicas de provavelmente benignos, porém palpáveis (American College of Radiology, 2003).

23 A subcategoria 4B inclui lesões com suspeição intermediária, sendo indicada intervenção e seguimento criterioso de eventuais resultados benignos, sendo classificados nesta categoria nódulos parcialmente circunscritos e microcalcificações heterogêneas agrupadas (American College of Radiology, 2003). No grupo de lesões subcategorizadas como 4C, incluem-se achados com moderada suspeição de malignidade, ainda não clássicos, conforme caracteriza a categoria 5, reservada para achados altamente sugestivos de malignidade, onde se enquadram microcalcificações pleomórficas com distribuição ductal e nódulos hiperdensos com forma irregular e contornos espiculados ou microlobulados (American College of Radiology, 2003). Radiology, 2003). Na categoria 5, cerca de 95% dos casos são malignos (American College of Finalmente, a categoria 6 é utilizada para casos comprovadamente malignos através de exame anatomopatológico (AP). Nesse grupo, a maioria envolve pacientes em tratamento quimioterápico neoadjuvante (American College of Radiology, 2003). A tabela 2 resume as principais características do sistema BI-RADS.

24 Tabela 2 Categoria Achados Conduta 0 exame incompleto avaliação adicional 1 exame normal seguimento anual 2 achados tipicamente benignos seguimento anual 3 achados provavelmente benignos seguimento semestral 4A baixa suspeição de malignidade biópsia/seguimento 4B intermediária suspeição de malignidade biópsia/seguimento 4C moderada suspeição de malignidade biópsia/cirurgia 5 achados típicos de malignidade biópsia/cirurgia 6 malignidade comprovada conduta apropriada Modificado de Nascimento JHR e colaboradores, 2009. 1.5 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS INVASIVOS Nas lesões potencialmente malignas, em geral é sugerido o prosseguimento da investigação através de procedimentos invasivos, como a punção aspirativa com agulha fina (PAAF), a biópsia com agulha grossa também conhecida como core biopsy (CB) e a localização pré-operatória (AG) (Fornage e cols., 2002). 1.5.1 Punção aspirativa com agulha fina (PAAF) A PAAF é o método mais rápido, menos doloroso e de menor custo, permitindo análise citológica do material coletado, sendo rara a ocorrência de complicações conforme Centeno. A citologia, no entanto, não nos fornece diagnóstico definitivo que possa orientar a terapêutica. Além disso, é dependente da habilidade do executor, bem como do patologista que realiza a análise do material coletado, sendo o índice estimado de material insatisfatório