ANESTÉSICOS VENOSOS Otávio Terra Leite, R1 Getúlio R de Oliveira Filho MD, PhD Comitê de Educação da WFSA Sociedade Brasileira de Anestesiologia
ANESTÉSICO VENOSO IDEAL Compatibilidade da droga e estabilidade em solução Ausência de dor à injeção, venoirritação ou lesão tecidual por extravasamento Baixo potencial de liberar histaminaà reações de hipersensibilidade Metabolismo rápido Ausência de depressão aguda cardiovascular e respiratória metabolismo cerebral e PIC Retorno rápido e suave à consciência Ausência de náuseas/vômitos, reações psicomiméticas, tontura, cefaléia, sedação prolongada Relação dose-resposta estrita
BARBITÚRICOS Praticamente insolúveis em água. São ácidos fracos, seus sais são altamente solúveis em água. Concentração geralmente usada: Tiopental 2,5%, injeção nessa [] geralmente é indolor. Em temperatura ambiente (após estar em solução) o tiopental dura 24h, na geladeira pode durar 7 dias. A mistura com drogas ácidas causa comumente sua precipitação.
SNC: Age em receptor GABA A, o qual está acoplado a um canal de Cl, tornando a membrana pós-sináptica hiperpolarizada. A ligação é em um sítio de ação único e de maneira []-dependente.
Produz rápida inconsciência e despertar em minutos (se não houverem doses adicionais). Em doses baixas pode produzir desinibição e excitação paradoxal. Não produz analgesia. Diminui TMC O2 e FSC. Faz VC venosa no SNC, diminuindo volume sanguineo e PIC.
Parece ser neuroprotetor antes de uma isquemia se formar. Produz efeito dose-dependente no EEG. É um excelente anticonvulsivante. Sistema Respiratório: Decréscimo dose-dependente no drive ventilatório, diminui volume corrente e volume-minuto, aumenta PaCO2. 4-7mg/kg: maioria tem apneia por alguns minutos. Incidência de tosse e laringoespasmo é maior comparado com outros sedativos/hipnóticos.
Depressão ventilatória é maior em pacientes portadores de DPOC. Efeito sinérgico com opióides na redução do drive ventilatório. Aumenta [] circulante de histamina -> pode causar constrição na traquéia, dilatação de VA menores. Sistema Cardiocirculatório: Redução transitória mas significativa da PA (maior em pctes com disfunção cardíaca ou hipovolêmica prévias, pctes que receberam opióides ou BZD, idosos, injeção rápida, em uso de B-bloq ou vasodilatadores).
Possui efeito direto no coração, diminuindo contratilidade e DC. Também causa VD direta em sistema arterial e venoso, diminuindo PA e retorno venoso. Efeitos adversos: Indutor do sistema microssomal enzimático Cit P450. Rins: diminui FSR e aumenta secreção ADH. Pode produzir hiperalgesia em doses sedativas.
pka = 7,5 : em ph fisiológico está um pouco mais de 50% em forma não-iônica. Coeficiente de partição óleo-água: 500 85% de ligação protéica. Meia-vida de distribuição: 2-4 min. A distribuição é a maior responsável pelo término do efeito do tiopental, se esse for administrado em bolus. Meia-vida de eliminação: 6-12 horas. Possui metabólito ativo: pentobarbital. Dose de indução: 4-7mg/kg. Manutenção: meia-vida contexto sensitiva: 1h 80 min 2h 100 min
PROPOFOL Derivado de um fenol. É um óleo em temperatura ambiente, essencialmente insolúvel em água. Preparado em uma emulsão de 1% de intralipid (contém 10% de óleo de soja, 2,25% de glicerol e 1,2% de lecitina de ovo). Tem ainda agentes bacteriostáticos, ex: EDTA. Depois de aberto deve ser descartado em 6 horas.
SNC: Efeitos similares ao tiopental. Efeito primariamente no receptor GABA A, estudos in vitro sugerem ação em receptor NMDA, inibindo ação do glutamato. Diminui TMC O2, FSC, PIC. Também parece ser neuroprotetor. Reduz mais a PA, podendo diminuir PPC. Pode produzir amnésia em [] usual. Diminui responsividade de VA. Pode causar movimentos mioclônicos na indução. Mesmo em [] sub-hipnótica tem efeito anti-emético.
Sistema Respiratório: Efeitos similares ao tiopental. Sistema Cardiocirculatório: Maior decréscimo da PA. (também causa redução da contratilidade cardíaca, mas causa maior redução da resistência arteriolar e venosa) Atenua reflexo baroreceptor: diminui resposta taquicárdica à hipotensão. NVPO: Diminui mais que qualquer agente anestésico. Mecanismo desconhecido, envolve receptores D2.
Outros efeitos: Também diminui FSR e aumenta ADH. Dor durante injeção. Uma das drogas mais lipofílicas usadas na medicina, coeficiente de partição óleo-água: 4700. Ligação protéica: 98% Meia-vida de distribuição: 1-2 min Meia-vida de eliminação: 4-6 horas. Metabolização
Dose de indução: 1-3 mg/kg Não costuma produzir ressaca, tendência a elevar o humor, bem-estar ao acordar. Manutenção: geralmente 100-200 mcg/kg/min Meia-vida contexto sensitiva: 1h 11 min 2h 16 min 3h 34 min Sedação: bolus de 0,5-1 mg/kg, seguido de 25-75 mcg/ kg/min Infusões contínuas por muito tempo (ex: semanas) podem causar hipertrigliceridemia e pancreatite. Sd infusão contínua de propofol: rara e frequentemente fatal -> envolve rabdomiólise, acidose met, falência cardíaca e renal
Infusão alvo-controlada: através de estimativas farmacocinéticas é possível alcançar e manter uma [] alvo sanguínea (e cerebral) com uma bomba de infusão controlada por computador (estipulado idade, peso e [] desejada na bomba).
ETOMIDATO Derivado de um imidazol. Seu núcleo imidazólico permite a ele se ligar e inibir certas enzimas do Cit P450. Estrutura química diferente de todos outros agentes. pka = 4,2 : hidrossolúvel em ph ácido e lipossolúvel em ph fisiológico. SNC: Age em receptores GABA A para produzir inconsciência.
Tem efeito breve, similar ao tiopental e propofol. Não tem propriedades analgésicas. Indução geralmente acompanha-se de movimentos mioclônicos. Sistema Cardiocirculatório: Notável por sua falta de efeitos CV. Pouco efeito em tônus vascular arterial e venoso, PA e FC. Estabilidade preservada em pacientes com disfunção cardíaca prévia ou hipovolemia.
Sistema Respiratório: Efeito depressor ventilatório menor que tiopental e propofol, mas pode causar apneia após indução. Seu efeito depressor não aumenta em pacientes com DPOC. Efeitos Endócrinos: Estudos realizados em pacientes sedados por longos períodos (ex: 5 dias) mostram que pode produzir insuficiência suprarrenal através de inibição, dosedependente e reversível, da enzima B-hidroxilase e, em menor intensidade, uma atividade inibitória da enzima 17-alfa-hidroxilase. Diminui assim a síntese de ácido ascórbico, o qual é necessário para produção de esteróides.
A inibição parece estar relacionada com liberação de radicais livres de sua estrutura molecular. Não existem dados na literatura que comprovem efeitos negativos da supressão adrenal temporária (dura +- 12h após indução) não aumenta morbimortalidade. Outros efeitos: Diminui TMC O2, FSC e PIC. Não diminui, e pode aumentar, PPC. Alta incidência de NVPO (30-40%). Pode causar soluços e movimentos mioclônicos na indução. Pode causar dor na injeção.
Após indução a perda e recuperação da consciência são similares ao tiopental. Meia-vida de distribuição: 2-4 min Meia-vida de eliminação: 2-5 horas Ligação protéica: 75% Maior parte é metabolizada no fígado, via hidrólise de ésteres. Seu metabólito principal é inativo. Excreção predominantemente renal.
BENZODIAZEPÍNICOS Três são usado no período perioperatório: diazepam, lorazepam e midazolam. Diazepam e lorazepam são lipossolúveis e difíceis de solubilizar para injeção. Midazolam tem propriedades únicas devido ao seu anel imidazólico, ionizando-se e tornando-se hidrossolúvel em soluções com ph = 3-4. Em ph fisiológico mais de 90% está na forma lipossolúvel. Também tem um tempo de ação menor em relação aos outros BZD.
SNC: Ligam-se a um sítio específico do receptor GABA A. Não possuem efeito direto no receptor, assim, apenas modulam o efeito do GABA. Aumentam condutância do Cloro, hiperpolarizam membranas neuronais. Também possuem atividade agonista no receptor de glicina. Álcool, barbitúricos e BZD possuem tolerância cruzada. Possuem efeitos similares ao tiopental quanto à PIC e TMC O2, mas a magnitude dos efeitos é bem menor. O efeito na PPC e no FSC é variável e relacionado ao efeito na PA.
Bom efeito anti-convulsivante, mas limitado ao controle inicial de convulsões e não profilaxia. Não causam supressão do EEG nem em altas doses. Produzem amnésia anterógrada em doses subhipnóticas. Outros efeitos: Efeitos CV bem menores que tiopental e propofol. Alguma dilatação da capacitância venosa leva à diminuição do RV. Efeito final na PA depende do estado do pcte. Causam pouco NVPO.
Apesar de diminuirem drive ventilatório, doses subhipnóticas raramente causam apneia. Doses de indução de MDZ causam apneia em uma frequência similar ao tiopental. Sinergia na depressão ventilatória quando associados com opióides ou etanol. DPOC são mais sensíveis aos efeitos ventilatórios. Dose de indução do MDZ: 0,2-0,4 mg/kg A perda de consciência é rápida mas o despertar é mais lento e a ressaca maior. Meia-vida de distribuição: 7-15 min Meia-vida de eliminação: 2-4 horas
MDZ possui metabólito ativo (alfa-hidroxi-midazolam), mas este é rapidamente conjugado com ác. glicurônico. DZP posui diversos metabólitos ativos, onde o mais importante é o nordazepam. MDZ é o sedativo mais comumente usado no pré-op, substitui o DZP por não causar dor durante a injeção. MDZ pode ser usado seguramente via IM. Doenças hepáticas podem aumentar a intensidade e duração da sedação (mais para o DZP). Doença renal pode aumentar o efeito do MDZ (dificulta eliminação do metabólito). Flumazenil: dose: 0,1-0,2mg EV, podendo ser repetida de 2-2 min, até o total de 1mg.
KETAMINA É uma base fraca, com pka = 7,5, fornecida em solução como um sal. Três [] disponíveis: 10mg/ml cuidado de anestesia monitorada. 50mg/ml anestesia. 100mg/ml injeção IM. Preparado comercial é uma mistura racêmica. Isômero S é mais potente e tem menos efeitos adversos.
SNC: Bloqueio de receptor NMDA. Estado anestésico produzido é chamado de anestesia dissociativa (pacientes podem verbalizar, se mexer, manter olhos abertos; não respondem aos estímulos dolorosos e não lembram do ocorrido). Produz aumento na TMC O2, FSC, PIC. Sistema Cardiocirculatório: Costuma apresentar aumento de PA, FC, DC, RVS e contratilidade cardíaca. São efeitos indiretos devido ao aumento do tônus simpático central e aumento da liberação de catecolamina pela adrenal.
Em pacientes críticos, devido à [] circulante de catecolaminas ser máxima, pode ocorrer diminuição do DC e PA, pois a Ketamina possui efeito inotrópico negativo direto. Pode aumentar a demanda miocárdica de oxigênio mais que o fornecimento, levando pctes com DAC prévia à isquemia. Sistema Respiratório: Efeito pequeno no drive ventilatório. Produz broncodilatação, reflexos de proteção de VA não costumam ser abolidos. Produz bastante salivação, sendo usada com drogas anticolinérgicas.
Associada com NVPO. Após dose de indução (1-2mg/kg) a perda da consciência é rápida mas o despertar demorado e a ressaca grande em comparação com outros anestésicos. Ligação protéica baixa: 12% Alta taxa de extração hepática, sendo a duração do seu efeito dependente de fluxo sanguíneo hepático. Os efeitos adversos como alucinações e disforia podem ser atenuados com uso concomitante de propofol ou BZD. Confiável para ser administrada IM.