Tratamento Cirúrgico da Obesidade CAEM 2016 Ana Carolina Nader Vasconcelos Messias, MD, MSc Coordenadora Ambulatório de Cirurgia Bariátrica - Endocrinologia HFSE-RJ
Roteiro Epidemiologia Triagem pré operatória Anatomia e Fisiologia TGI Técnicas Puramente restritivas Técnicas Puramente disabsortivas Técnicas Mistas Complicações Clínicas e cirúrgicas
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
Obesidade é uma epidemia global!!!
Cirurgia Bariátrica Acompanhamento pós operatório
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Justificativas: hormônios intestinais 1973: colecistoquinina (CCK) apetite. Descoberta de ações fora do sistema digestivo (SNC) receptores no hipotálamo e tronco encefálico: fome, saciedade e gasto energético.
CCK Cels L duodeno e jejuno + gordura e ptn no lúmen intestinal: vesícula biliar, saciedade Receptores CCK1 TGI e CCK2 SNC Niveis supra fisiológicos estimulam secreção insulina (indep GIP GLP1 ou glucagon)
GLP1 Hormônios intestinais: GLP1 Secretado nas células L do cólon/ íleo. Estimula secreção de insulina glicose dependente (céls beta) Diminui secreção glucagon Retarda esvaziamento gástrico SNC: saciedade e diminuição ingesta calórica Glucagon-like peptide 1 as a regulator of food intake and body weight: therapeutic perspectives European Journal of Pharmacology Volume 440, Issues 2 3, 12 April 2002, Pages 269 279
GIP células k após absorção de carboidratos e lipídios: int delgado e duodeno. Secreção aumentada em resposta ingestão alimentar. DPP-IV t/2: 5 a 7 minutos em humanos. Estimular a secreção de insulina glicose dependente. A diminuição ou anulação da ação do GIP em experimentos animais gerou uma deficiência de insulina após a administração de glicose, demonstrando a função do GIP como uma incretina essencial PO: esperada a redução do GIP. N Não modificação e outros grupos aumento do GIP no pósoperatório. A diferença na secreção deste peptídeo pode ser devido a variações na técnica cirúrgica. O impacto da alteração da dinâmica da secreção do GIP no pós-operatório e seus efeitos hipoglicemiantes não ficaram bem elucidados até o momento.
Oximodulina +insulina, retarda esvaziamento gastrico inibe grelina diminuição do apetite associado a aumento espontâneo do gasto energético:inativação pela DPP-IV. PO:aumento Grelina Curto prazo a função de estimular o apetite X longo prazo controlar os estoques de gordura corporal. Fisiológica: estimula o apetite e a ingestão alimentar. Aumenta a motilidade e esvaziamento gástrico e a secreção ácida.
Qual paciente é candidato a cirurgia bariátrica? IMC IDADE TEMPO DE DOENÇA CONTRA INDICAÇÕES
Novas indicaçoes CFM Resolução nº 2.131/15 PACIENTES COM IMC MAIOR QUE 35 KG/M² E AFETADOS POR COMORBIDEZES QUE AMEACEM A VIDA COMO: Diabetes, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doenças cardiovasculares incluindo doença arterial coronariana, IAM, angina, ICC, acidente vascular cerebral, hipertensão e fibrilação atrial, Cardiomiopatia dilatada, cor pulmonale e síndrome de hipoventilação, asma grave não controlada, osteoartroses, hérnias discais, refluxo gastroesofageano com indicação cirúrgica, colecistopatia calculosa, pancreatites agudas, esteatose hepática, incontinência urinária de esforço na mulher, infertilidade, disfunção erétil, SOP, veias varicosas e doença hemorroidária, hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor cerebri), estigmatização social e depressão.
Novas indicaçoes CFM Resolução nº 2.131/15 Adolescentes com 16 anos completos e menores de 18 anos poderão ser operados, mas além das exigências anteriores, um pediatra deve estar presente na equipe multiprofissional e seja observada a consolidação das cartilagens das epífises de crescimento dos punhos. A cirurgia em menores de 18 anos é considerada experimental.
Novas indicaçoes CFM Resolução nº 2.131/15 Quaisquer cirurgia que não seja a banda gástrica ajustável, a gastrectomia vertical, derivação gastrojejunal e Y de Roux, a cirurgia de Scopinaro ou de switch duodenal, são consideradas experimentais e não devem ser indicadas.
Exames Pré Operatórios
TÉCNICAS CIRÚRGICAS
ANATOMO - FISIOLOGIA TGI
Absorve ferro, cálcio, vitaminas lipossolúveis alguns aminoácidos e gordura
História da Cirurgia Bariátrica 1963 Derivação jejuno-cólica 1979 Cirurgia de Scopinaro 1980 Cirurgia de Mason 1986 Bypass Gástrico 1990 Switch Duodenal Metade dos anos 90 - Videolaparoscopia
ESCOLHA CIRÚRGICA
TÉCNICAS RESTRITIVAS
Balão Intragástrico EDA: DRGE! Pró cinético Inibidores bomba
Banda Gástrica EDA: DRGE! Pró cinético Inibidores bomba
Sleeve Gástrico EDA: DRGE! gastrite alcalina Fundo/cardia: Ácido clorídrico, FI
TÉCNICAS DISABSORTIVAS
maioria dos nutrientes como açucares, aminoácidos, vitaminas C, D, K, B1, B2, B3, B6, B12, potássio, fósforo e gorduras. Absorve vitamina B12, sódio, cloro, potássio e sais biliares. Superproliferação bacteriana Artrite-dermatite
TÉCNICAS MISTAS
GBP Grampeamento com secção do estômago (formando a gastroplastia ou câmara gástrica), reduzindo sua capacidade em mais de 90%, Desvio (Bypass) do intestino de 1,5 a 2 metros (normal de 4 a 7 metros) Gastroplastia é ligada ao intestino desviado (gastro-entero anastomose), para que a comida possa passar novamente.
GBP
Scopinaro Gastrectomia (retirada do estômago) parcial ou um grampeamento com secção simples do estômago, reduzindo sua capacidade em cerca de 50%, Intestino delgado é seccionado a 2,5 metros de onde ele termina no íleo e é feito um desvio (Bypass) do intestino a cerca de cerca de 80 cm do ceco. Gastroplastia é ligada ao intestino distal desviado (gastro-entero anastomose) com o íleo, para que a comida possa passar novamente. 50 cm
Duodenal Switch Gastroplastia mantém a válvula natural (piloro). (-85%) Esse alimento percorre 2 metros de íleo onde recebe o suco bileopancreático. A mistura percorre 100 cm e desemboca no intestino grosso. Essa cirurgia tem um fator limitante a ingestão alimentar (piloro) logo o paciente come menos que o paciente que tem a cirurgia de Scopinaro. 100 cm.
Proteínas Mínimo 60mg/d 1.5g/kg de peso ideal >2.1g/kg peso ideal -??? Desnutrição: 3-4 semanas enteral ou parenteral Reconstrução???
Polivitamínicos Triagem menor quantidade possível Polivitamínico-mineral Cálcio 1200-1500mg/d Vit D3 3000UI/d para >30ng/ml Tiamina 20-30 mg/dia (até100mg IV/IM) Ác. Fólico 400mcg/d Ferro 45-60 mg/d Vit B12 níveis normais séricos (1-2.000mg/d)
Anemia P.O. 40-65mg/dia, ferro elementar (200-400mg de sulfato de ferro) 100mg mulheres menacme (400-800mg sulfato de ferro) Maioria suplementos 10-20mg/comp Deficiência 300mg/dia (3-4 cp de 65mg ferro elementar ) IV 20mg ferro elementar ml Noripurum 200mg/5ml 1ampola em SF0,9% 200-300ml- 90-180 minutos Hidrocortisona 100mg IV, pré; hidroxizine dia
Deficiência Gastroplastia redutora: diminuição da acidez gástrica:citrato de cálcio. Cada 1g de citrato de cálcio possui 400mg de cálcio elementar. Cálcio elementar: 1,2-2g dia. Níveis séricos abaixo de 30ng/ml, inicialmente reposição por dose oral durante 8 semanas seguido de nova dosagem sérica: Vitamina D2 ou D3 50.000UI semanal OU 6.000UI diário Manutenção Após atingir níveis séricos suficientes (>30ng/dl), a dose de manutenção deverá ser reduzida, com dosagens séricas periódicas semestrais: Vitamina D2 ou D3 o 1.500-2.00 0UI diário Hipocalcemia severa não responsiva a esquemas anteriores: Calcitriol 0,25-1mg; 1-2 vezes ao dia Metabolismo Ósseo
Cálculo Colelitíase Após 1 ano maior perda USG seriado Ácido ursa cólico (300-1200mg/d) Hiperoxalúria Mal absorção intestinal Prevenção: Tipo de cirurgia (disabsortivas) Prevenção: hidratação Cálcio 800mg + citrato 100mEq+ K 40 meq
HAS RR 5.9 melhora em 3-4 anos S.O.S falha longo tempo Não retirar no PO a não ser por hipotensão
DM / Hipoglicemia PO Persistência PO imediato: 140-180mg/dl Tardio: metformina, incretinomiméticos Hipoglicemia Dumping: octreotide 50mg SC 30` Hipoglicemia hiperinsulinêmica: NIPHS: Dumping+secreção inapropriada de insulina após GB Octreotide, acarbose, diaxózido, reversão cirurgica, pancreat.
Melhora de comorbidades no Bypass Doença % Melhora % Remissão Diabetes mellitus 100 80 DRGE 96 72 Hipercolesterolemia 96 63 Edema periférico 96 41 Apnéia do sono 93 74 Hipertensão 88 70 Osteoartrite 88 41 Gota 86 72 Hipertrigliceridemia 86 57 Incontinência urinaria 83 44 Asma 82 13 Depressão 55 8 Buchwald H et al., JAMA 2005 Apr 13; 293(14):1728
Complicações Cirúrgicas Bariátricas Sangramento Intra-abdominal Deiscência e Sepse Obstrução Intestinal
Taquicardia progressiva e persistente, >120 bpm, é o sinal mais sensivel de uma complicação potencialmente cirúrgica no pós-operatório do paciente obeso mórbido.
Sinais de Alerta Sinais Vitais Instáveis Febre Hipotensão Taquicardia>120bpm x 4 horas Taquipnéia Débito urinário reduzido Hematêmese, enterorragia, melena ou dreno com saida de sangue Dor abdominal ou cólica >4 horas Náusea e vômitos >4horas Vômito e dor abdominal
CHAME UM CIRURGIÃO!!!!
Obrigada! anacarolinanaderv@gmail.com