Obesidade Mórbida. Mauro Monteiro Correia

Transcrição

1 Obesidade Mórbida Mauro Monteiro Correia

2 OBJETIVOS Conceito Patogenia Tratamento cirúrgico Complicações Exercícios

3 Obesidade Obesidade : latim comer em excesso Conceito atual = doença do excesso de gordura corporal Brasil 20% sobrepeso epidemia do séc. XX Filhos de obesos têm 40% de chance (obesidade) Genética somente 20% dos casos Sem distinção entre raças e classes sociais

4 OMS : IMC como indicador de obesidade Índice de Quetelet = IMC = peso em kg / m 2

5 12 Assinale a alternativa correta sobre o índice de Quetelet: a) É um índice de pouca praticidade na clínica para o diagnóstico de obesidade b) Apresenta boa correlação com a adiposidade corporal c) Distingue gordura central da gordura periférica d) Distingue massa gordurosa de massa magra

6 1- São considerados pacientes obesos com indicação cirúrgica aqueles que se enquadram na seguinte situação de IMC: a) Entre 35 e 39 b) Acima de 35 com co-morbidades c) Acima de 40 com co-morbidades d) Entre 35 e 39 sem co-morbidades e) Nenhuma das alternativas

7 IMC IMC Risco Desnutrido <18,5 Aumentado Normal 18,5-24,9 Normal Sobrepeso 25-29,9 Obesidade Classe I 30-34,9 Classe II 35-39,9 Classe III 40 Classe IV 50 Aumentado Moderado Grave Muito grave (Obesidade Mórbida) Superobeso gravíssimo

8 Morbidade da Obesidade Obesidade Sobrepeso Artropatia degenerativa (64%) Hipervolemia e ICC (7-12%) Apnéia do sono (5-40%) Asma (10-20%) Refluxo GE (30-50%) Hemorróidas Infertilidade (S.O.P.) Estigmatização social Obesidade Metabólica Cushing Disfunção gonadal DM (10-20%) Hipercolesterolemia (35%) Hipertrigliceridemia (25%) Baixo HDL (20%) Colelitíase (25-45%) Gota AVE / IAM Risco de câncer Risco de TVP HAS (25-60%) Esteatose hepática / Fibrose

9 Síndrome Metabólica Conjunto de doenças associadas à distribuição de gordura tipo central ou visceral masculina: Obesidade Resistência à insulina HAS Dislipidemia Hiperuricemia Hipertrombogenesia

10 Síndromes Genéticas Prader-Willi Bardet-Biel Cohen Alstroim Obesidade + retardo mental + hipogonadismo

11 14 É uma síndrome genética comprovada que cursa com obesidade: a) Bulimia nervosa b) Doença afetiva sazonal c) Hipertireoidismo d) Sídrome de Prader-Willi

12 História Kremen e Linner 1954 bypass jejunoileal Payne e DeWind 1969 jejunoileal T-L Scott e Dean 1973 jejunoileal T-T Abandono devido à má absorção Nicola Scopinaro 1979 derivação biliopancreática (GST + bypass jejunoileal com Y de Roux trato alimentar de 50cm) Melhores resultados a longo prazo até hoje

13 História Hess 1992 duodenal switch Marceau e Biron 1993 publicaram - derivação biliopancreática com switch duodenal Mason 1960 bypass gástrico deiscência da linha de grampos Fobi Capella Escandinávia banda gástrica ajustável

14 Seleção do Paciente Peso : IMC > 40 ou IMC >35 com complicações cardiopulmonares e/ou DM graves. Idade : geralmente >18 anos. Contraindicações : usuários de drogas, incapacidade de cumprir recomendações médicas anteriores, doença ulcerosa péptica em atividade, co-morbidade de mau prognóstico não relacionada à obesidade, psicopatias graves não tratadas (relativas).

15 Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica IMC >40 kg/m kg/m2 HAS, cardiovasculares, insuficiência venosa e arterial dos MMII, DPOC, artralgias, impotência sexual, incontinência urinária na mulher Apnéia do sono Intratabilidade em 5 anos Não ter doenças clínicas que contra-indiquem Não ter doença endócrina que seja a causa da obesidade Não ter história de uso de drogas e álcool Ausência de psicopatias graves Não ser compulsivo por alimentos hipercalóricos Idade entre 18 e 60 anos Compreender o procedimento e aceitar seus riscos e complicações

16 Cuidados Pré-operatórios Controlar as co-morbidades Educação do paciente (expectativas e mudanças de hábitos alimentares, riscos, consequências pósoperatórias) São objetivos do tratamento aproximar seu peso para uma faixa mais próxima do normal, diminuir a morbidade e a mortalidade 2/3 do excesso de peso serão perdidos no 1º ano 70% dessa perda ocorrerá nos primeiros 3 meses

17 Exames Pré-operatórios Anamnese e exame físico Hemograma completo TAP / PTT / Plaquetas Bioquímica (glicose, creatinina, colesterol, triglicerídios, ácido úrico, hepatograma, marcadores das hepatites, leptina, insulina) Curva glicêmica (nos não diabéticos) Ferro sérico Transferrina Vitamina B12 Tipo sanguíneo EDA + H. Pylori Hormônios tireoidianos RX de tórax ECG ECO na suspeita de hipertensão pulmonar Avaliação da apnéia do sono (polissonografia) Ultra-sonografia abdominal Avaliação psicológica

18 Ambiente Cirúrgico Necessidade de ambiente com equipe e facilidades adequadas para obesos. Equipe multidisciplinar (nutricionista, psicólogo, cirurgião bariátrico, anestesiologista com experiência com obesos, clínico geral). Ventiladores, mesas operatórias e leitos hospitalares adequados.

19 11 O paciente obeso mórbido que será submetido a uma cirurgia bariátrica deve ser acompanhado por uma equipe multidisciplinar, que obrigatoriamente deve ter: a) Psicólogo e nutricionista b) Nutricionista, cardiologista, psiquiatra ou psicólogo, clínico geral, cirurgião c) Nutricionista, psiquiatra ou psicólogo, clinico geral e cirurgião d) Nutricionista, ortopedista, psicólogo, cirurgião e) Nutricionista, psicólogo, endocrinologista, cirurgião

20 Objetivos da Cirurgia I Perda de peso significativa e permanente II Baixa morbidade intra e pós-operatória

21 2- Em termos gerais, a cirurgia da obesidade tem como objetivo fisiológico atuar em : a) Diminuição da absorção alimentar e aumento da ingestão alimentar b) Aumento da absorção alimentar e diminuição da ingestão alimentar c) Restrição da ingestão alimentar e diminuição da absorção alimentar d) Todas as anteriores e) As alternativas B e C estão corretas

22 Mecanismos dos Procedimentos Restrição Gástrica Restrição + desvio Restrição + disabsorção

23 Cirurgias Restritivas Banda gástrica ajustável (LAP BAND) Kusmak 1990 Gastroplastia vertical com banda (MASON) 1982 Gastroplastia horizontal (GÓMEZ) 1981 Balão intra-gástrico Perda - 58% do excesso 1 ano Volta a ganhar peso alimentos líquidos hipercalóricos + dilatação Falha de 30% Não causam qualquer disabsorção ou deficiência

24 3- A técnica do anel ou banda gástrica ajustável tem como objetivo fisiológico: a) Aumentar a absorção gástrica b) Diminuir a absorção gástrica c) Diminuir a absorção intestinal d) Restringir a ingestão e) Acelerar o esvaziamento gástrico

25 4- Qual das complicações a seguir em geral não se aplica à técnica do anel ou banda gástrica ajustável? a) Diarréia b) Vômitos c) Desidratação d) Dilatação gástrica e) Intrusão de prótese

26 Cirurgias Disabsorivas Bypass jejunoileal (PAYNE) 1960 Derivação biliopancreática (SCOPINARO) 1976 Derivação biliopancreática com switch duodenal (MARCEAU) 1990 Causam síndrome disabsortiva Perda ponderal acentuada sem restrição alimentar quantitativa Produzem distúrbios eletrolíticos e vitamínicos, anemia, diarréia frequente, flatulência.

27 20 Derivação biliopancreática com gastrectomia vertical com preservação do piloro : a) Operação de Scopinaro b) Operação duodenal switch de Hess e Marceau c) Operação de Fobi d) Operação de Capella

28 19 Derivação biliopancreática com gastrectomia distal : a) Operação de Scopinaro b) Operação duodenal switch de Hess e Marceau c) Operação de Fobi d) Operação de Capella

29 5- Em que consiste a gastroplastia pela técnica de Scopinaro? a) Gastrectomia parcial (4/5), anel gástrico de silastic, gastroenteroanastomose, enteroenteroanastomose b) Gastrectomia parcial, anel gástrico de silastic e gastro-enteroanastomose c) Gastrectomia parcial, gastroenteroanastomose e entero-enteroanastomose d) Banda ou anel gástrico ajustável e) Nenhuma das alternativas

30 6 Qual dos itens a seguir não pode ser considerado uma complicação da técnica de Scopinaro? a) Diarréia b) Vômitos c) Flatulência d) Dilatação gástrica e) Deiscência de sutura

31 Combinadas Mason Griffen Fobi-Capella (Y de Roux + anel de silastic) Withgroove-Clark (Y de Roux sem anel por video) Gastroplastias com Bypass

32 21 Qual a cirurgia para obesidade mórbida mais realizada, sendo considerada o padrão ouro? a) Scopinaro b) Miller-Goodman c) Fobi-Capella d) Mason

33 Graus de Dificuldade - VLP Colecistectomia 3,0 Apendicectomia 3,0 Hérnia 4,0 Nissen 6,0 Esplenectomia 7,0 Adrenalectomia 7,0 Colectomia 8,0 Esofagectomia 9,5 Bypass gástrico 9,5

34 Complicações Pós-operatórias TVP e TEP 2% Atelectasia Peritonite 1,2-3% Hérnias 15-20% Colelitíase 30% O uso de ácido ursodesoxicólico por 6 meses reduz o risco a 2% RESTRITIVOS / BYPASS : Distensão gástrica aguda Hérnias internas Úlcera anastomótica Estenose Deiscência da linha de grampos 10% Dumping Deficiência de ferro, ácido fólico e B12 Repor polivitaminas, ferro, ácido Fólico e B12 por toda a vida.

35 7 Na gastroplastia pela técnica de Scopinaro, qual a complicação fisiológica mais comumente encontrada? a) Diarréia b) Vômitos c) Oclusão intestinal d) Flatulência e emissão de flatos e) As respostas A e D estão corretas

36 8 Qual das seguintes cirurgias tem o mais baixo índice de complicações? a) Anel ou banda gástrica b) Gastrectomia parcial, anel de silastic, gastroenteroanastomose e enteroenteroanastomose c) Gastrectomia parcial, gastroenteroanastomose e enteroenteroanastomose d) Gastroplastia vertical e) Duas assertivas anteriores estão corretas

37 Curva da Perda de Peso 50 Body Mass Index cm 6.0cm 6.5cm Time post-op (years)

38 Efeitos da Cirurgia para Obesidade Mórbida

39 9 A figura a seguir se refere a que técnica de gastroplastia? a) Scopinaro b) Capella c) Mason d) Gastroplastia vertical e) Anel ou banda gástrica

40 10 A figura a seguir se refere a que técnica de gastroplastia? a) Scopinaro b) Capella c) Mason d) Gastroplastia vertical e) Anel ou banda gástrica

41 15 Nódulos subcutâneos dolorosos em mulheres adultas são uma característica da síndrome de: a) Dercum b) Von Recklinghausen c) Maffuci d) Madelung

42 16 Qual a região do hipotálamo que, uma vez danificada, comprovadamente induz à obesidade? a) Ventromedial b) Postero-lateral c) Postero-medial d) Antero-lateral

43 17 Patologia cuja distribuição de gordura poupa as extremidades : a) Lipomatose múltipla b) Obesidade hipotalâmica c) Síndrome de Cushing d) Obesidade exógena

44 18 Quanto ao ganho de peso induzido por medicamentos, pode-se dizer que : a) Nunca ocorre b) Depende da predisposição genética c) Ocorre somente com drogas psicoativas d) Nenhuma das respostas anteriores