Workshop Internacional de Atualização em Hepatologia Curitiba, Abril de 2006 RECIDIVA DA HEPATITE B PÓS-TRANSPLANTE A visão do clínico MÁRIO REIS ÁLVARES DA SILVA Hospital de Clínicas de Porto Alegre Universidade Federal do Rio Grande do Sul
HEPATITE B EVOLUÇÃO DO NÚMERO DE CASOS NOVOS 250 200 150 VACINA licenciada HBsAg no pré-natal VACINAÇÃO rotineira em crianças VACINAÇÃO rotineira em adolescentes 100 50 homossexuais e trab saúde heterossexuais drogaditos 0 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 INFECÇÕES (por 100000) Alter, AASLD 2000; Lok et al, Gastroenterology 2001
EPIDEMIOLOGIA DA HEPATITE B 2 bilhões com evidências de infecção pelo HBV 25 40% morrem por cirrrose ou HCC População mundial 6 bilhões HBV crônica 300 a 400 milhões CDC, 2006
HEPATITE B E TRANSPLANTE HEPÁTICO 5 a 10% dos transplantes EUA e Europa Oriente Brasil Samuel, Sem Liver Dis 2004; Mohanty & Cotler, J Clin Gastroenterol 2005; ABTO 2006; ELTR 2006; UNOS 2006
A PERSISTÊNCIA DA INFECÇÃO PELO VÍRUS V DA HEPATITE B Regeneração hepatocitária não HBV Produção de HBV Resposta imune Álcool, coinfecção, etc Inflamação e morte celular Hepatite clínica Averett & Mason, Viral Hep Rev 1995
O CICLO DO HBV NO HEPATÓCITO HBV virion infectante Partículas subvirais RE/Golgi pgrna convertido para dsdna dsdna PgRNA encapsulado HBsAg HBeAg HBcAg cccdna NÚCLEO mrna Pre-core/Core Lai & Yuen, J Med Virol 2000
O CICLO DO HBV NO HEPATÓCITO HBV virion infectante Partículas subvirais RE/Golgi pgrna convertido para dsdna dsdna PgRNA encapsulado HBsAg HBeAg HBcAg cccdna NÚCLEO mrna Pre-core/Core Lai & Yuen, J Med Virol 2000
HEPATITE B E A PERSISTÊNCIA DA INFECÇÃO VIRAL cccdna é a partícula responsável Não háh tratamento que a elimine Isto preocupa o hepatologista? Pré-transplante Pós-transplante Samuel, Sem Liver Dis 2004; Berenguer, AASLD 2004; Mohanty & Cotler, J Clin Gastroenterol 2005
IMUNOSSUPRESSÃO E VÍRUS V B replicação viral Estímulo direto - região córtico-responsivaresponsiva do HBV Recorrência pós-txh é grave Hepatite colestática tica fibrosante Perda do enxerto em meses McMillan et al, Hepatology 2005; Buti, Barcelona 2005
PONTOS DE INTERVENÇÃO NO TRATAMENTO DA HEPATITE B Regeneração hepatocitária não HBV Produção de HBV Resposta imune Álcool, coinfecção, etc Inflamação e morte celular Hepatite clínica Averett & Mason, Viral Hep Rev 1995
PONTOS DE INTERVENÇÃO NO TRATAMENTO DA HEPATITE B Regeneração hepatocitária não ANTIVIRAIS Bloqueio da produção de HBV e reinfecção HBV Produção de HBV Resposta imune Álcool, coinfecção, etc ESTÍMULO DA RESPOSTA IMUNE Inflamação e morte celular Lise de hepatócitos Hepatite clínica Averett & Mason, Viral Hep Rev 1995
PONTOS DE INTERVENÇÃO NO TRATAMENTO DA HEPATITE B Regeneração hepatocitária não HBV ANTIVIRAIS Bloqueio da produção de HBV e reinfecção Produção de HBV Resposta IMUNOSSUPRESSOR imune ES ESTÍMULO DA RESPOSTA IMUNE Inflamação e morte celular Álcool, coinfecção, etc Lise de hepatócitos Hepatite clínica Averett & Mason, Viral Hep Rev 1995
PONTOS DE INTERVENÇÃO NO TRATAMENTO DA HEPATITE B Regeneração hepatocitária não ANTIVIRAIS Bloqueio da produção de HBV e reinfecção HBIG HBV Produção de HBV Resposta IMUNOSSUPRESSOR imune ES ESTÍMULO DA RESPOSTA IMUNE Inflamação e morte celular Álcool, coinfecção, etc Lise de hepatócitos Hepatite clínica Averett & Mason, Viral Hep Rev 1995
HEPATITE B: HBIG E SOBREVIDA PÓS-TRANSPLANTE HEPÁTICO 100 80 60 40 20 0 2 anos 5 anos 10 anos S/ PROFILAXIA C/ PROFILAXIA Samuel et al, NEJM 1993
HBIG E TRANSPLANTE HEPÁTICO Marco na história da hepatite B Grande impacto na recidiva Recidiva de 80 para 20% Px depende da reinfecção Mudou o papel do TxH no HBV Samuel, Sem Liver Dis 2004; Mohanty & Cotler, J Clin Gastroenterol 2005; Yachimski & Chung, Med Gen Med 2005; Buti, Barcelona 2005
HBIG E TRANSPLANTE HEPÁTICO Doses? Vias de administração? Tempo de uso? Níveis de anti-hbs HBs? Samuel, Sem Liver Dis 2004; Mohanty & Cotler, J Clin Gastroenterol 2005; Yachimski & Chung, Med Gen Med 2005; Roche & Samuel, Transplant Int 2005
ANTIVIRAIS E TRANSPLANTE HEPÁTICO HBV-DNA pré-txh é o principal fator para a recorrência Taxas de soroconversão pré 20% Qual a melhor opção terapêutica? Onde estão os trials pós-txh? Samuel, Sem Liver Dis 2004; Mohanty & Cotler, J Clin Gastroenterol 2005; Yachimski & Chung, Med Gen Med 2005; Roche & Samuel, Transplant Int 2005; Buti, Barcelona 2005
PERÍODOS ESPECÍFICOS PARA A PREVENÇÃO DO HBV PÓS-TXHP LISTA DE ESPERA TRANSPLANTE RECORRÊNCIA HBV Estabilizar / reverter descompensação carga viral Evitar recorrência Evitar perda do enxerto Lamivudina Adefovir Entecavir HBIG Lamivudina Lamivudina Adefovir Entecavir
MENSAGENS PARA GUARDAR HBV tem alta taxa de recidiva Recorrência é grave e acelerada Tratamento é obrigatório rio HBIG + antiviral (LAM??) Resultados são satisfatórios Melhores opções são necessárias