Internacional Journal of Cardiovascular Sciences. 2015;28(5):417-423 417 Acurácia Diagnóstica da Onda P nas Derivações de Lewis/Gallop para Detecção das Sobrecargas Atriais Diagnostic Accuracy of the P Wave in the Lewis and Gallop Leads for Atrial Enlargement Detection Carlos Henrique Miranda 1, Gustavo P Gerolim 2, Ana Marta Salgado Gali 3, Antônio Pazin-Filho 1 1 Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Departamento de Clínica Médica Divisão de Emergências Clínicas Ribeirão Preto, SP Brasil 2 Universidade de São Paulo Hospital das Clínicas Serviço de Ecocardiografia Ribeirão Preto, SP Brasil 3 Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Departamento de Clínica Médica Divisão de Cardiologia Ribeirão Preto, SP Brasil Resumo Fundamentos: A acurácia diagnóstica (AD) do eletrocardiograma (ECG) convencional para detecção das sobrecargas atriais (SA) é baixa. As derivações de Lewis (L) e Gallop (G) permitem melhor visualização da onda P no ECG. Objetivo: Verificar se os parâmetros da onda P nas derivações de Lewis e Gallop aumentam a acurácia diagnóstica dos critérios de SA do ECG convencional. Métodos: As características da onda P nas derivações de L e G foram padronizadas em 27 indivíduos saudáveis. Considerou-se como limite de normalidade o percentil 99 para esses parâmetros. Esses novos critérios foram avaliados em 117 pacientes através do ECG convencional e das derivações de L e G. As dimensões dos átrios pelo ecocardiograma foram consideradas padrão-ouro para definição das SA. Para determinação da AD de cada parâmetro utilizou-se a área sob a curva (AUC) ROC (receiver operating characteristic). Resultados: ECG convencional apresentou baixa AD para detecção das SA. O índice de Morris foi o único que mostrou AD significativa: AUC 0,57 (95%IC: 0,48-0,66); p=0,03. A inclusão da onda P>100 ms (L e G) não aumentou a AD para detecção de SA esquerda em relação aos critérios tradicionais: AUC 0,58 (95%IC: 0,50-0,65) vs. AUC 0,57 (95%IC: 0,49-0,65); p=0,80. A inclusão de onda P com amplitude >2 mm (L) e/ou >3 mm (G) também não aumentou a AD para detecção de SA direita: AUC 0,53 (95%IC: 0,46-0,61) vs. AUC 0,53 (95%IC: 0,45-0,60); p=0,31. Conclusão: A inclusão da avaliação da onda P nas derivações acessórias de L e G não resultou em incremento da AD para detecção das SA. Palavras-chave: Eletrocardiografia; Função atrial direita; Função atrial esquerda ARTIGO ORIGINAL Abstract (Full texts in English - www.onlineijcs.org) Background: The diagnostic accuracy (DA) of the conventional electrocardiogram (ECG) for detecting atrial enlargement (AE) is low. Lewis (L) and Gallop (G) enable better viewing the P wave in the ECG. Objective: Checking whether the P wave parameters in the leads of Lewis and Gallop increase the diagnostic accuracy of the conventional ECG AE criteria. Methods: The P wave characteristics in the L and G leads were standardized in 27 healthy individuals. The percentile of 99 was considered as limit of normality for those parameters. These new criteria were evaluated in 117 patients through conventional ECG and the L and G leads. The atrial sizes under the echocardiogram were considered as golden standard for defining the AE. The area under the ROC (receiver operating characteristic) curve (AUC) was used for determining the DA of each parameter. Results: Conventional ECG presented low DA for detecting the AE. Morris index was the only showing significant DA: AUC 0.57 (95%CI: 0.48-0.66); p=0.03. The inclusion of the P wave >100 ms (L and G) has not increased the DA for detecting left AE compared to the traditional criteria: AUC 0.58 (95%CI: 0.50-0.65) vs. AUC 0.57 (95%CI: 0.49-0.65); p=0.80. Including P wave with amplitude >2 mm (L) and/or >3 mm (G) has not increased DA for detecting right AE either: AUC 0.53 (95%CI: 0.46-0.61) vs. AUC 0.53 (95%CI: 0.45-0.60); p=0.31. Conclusion: Including the P wave in the accessory leads of L and G did not result in increment of DA for detecting AE. Keywords: Electrocardiography; Atrial function, left; Atrial function, right Correspondência: Carlos Henrique Miranda Rua Bernardino de Campos, 1000 Centro 14015-130 Ribeirão Preto, SP Brasil E-mail: chmiranda@fmrp.usp.br DOI: 10.5935/2359-4802.20150061 Artigo recebido em 19/10/2015, aceito em 02/11/2015, revisado em 30/11/2015.
418 Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(5):417-423 Introdução A detecção da sobrecarga atrial, principalmente da atrial esquerda, é importante durante a avaliação clínica, considerando que a sua presença pode identificar indivíduos com maior risco de desenvolvimento de fibrilação atrial 1-3. Os critérios eletrocardiográficos utilizados rotineiramente para a avaliação das sobrecargas atriais apresentam baixa acurácia diagnóstica 4. As derivações acessórias de Lewis e Gallop foram descritas no século passado e permitem melhor visualização da onda P no eletrocardiograma de superfície. Essas derivações bipolares acessórias são obtidas através da colocação dos eletrodos dos membros superiores no tórax, sendo o eletrodo do braço direito ABREVIATURAS E ACRÔNIMOS AD acurácia diagnóstica AUC área sob a curva ECG eletrocardiograma FEVE fração de ejeção do ventrículo esquerdo G Gallop L Lewis ROC receiver operating characteristic SA sobrecargas atriais Métodos posicionado no segundo espaço intercostal paraesternal direito, e o eletrodo do braço esquerdo no quarto espaço intercostal paraesternal direito no Lewis e paraesternal esquerdo no Gallop 5. O objetivo deste estudo foi verificar se a utilização dos parâmetros eletrocardiográficos da onda P obtidos através das derivações acessórias de Lewis e Gallop aumenta a acurácia diagnóstica dos critérios eletrocardiográficos tradicionais utilizados para a identificação das sobrecargas atriais. Estudo de corte transversal comparativo de métodos diagnósticos realizado na Unidade de Emergência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HC-FMPR- USP), no período de junho a dezembro de 2011. O estudo foi conduzido em duas etapas consecutivas. A primeira etapa incluiu 27 indivíduos saudáveis de ambos os sexos, com idade >18 anos, que foram submetidos ao eletrocardiograma (ECG) convencional de 12 derivações junto com as derivações de Lewis e Gallop, com o objetivo de padronizar os valores de referência em relação à morfologia, duração e amplitude da onda P nessas duas derivações acessórias. A segunda etapa incluiu 117 pacientes de ambos os sexos, com idade >18 anos, hospitalizados por diferentes diagnósticos na Unidade Coronariana da Unidade de Emergência do HC-FMRP- USP. Esses pacientes foram também submetidos ao ECG convencional de 12 derivações associado às derivações acessórias de Lewis e Gallop, juntamente com um ecocardiograma transtorácico bidimensional para a quantificação das dimensões das câmaras cardíacas e da função ventricular esquerda. Para determinação da sensibilidade e especificidade dos parâmetros eletrocardiográficos para detecção de SA esquerda e direita, foram consideradas as medidas do átrio esquerdo e direito pelo ecocardiograma bidimensional transtorácico como o padrão-ouro de determinação de sobrecarga dessas câmaras. O projeto deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da FMRP-USP sob o nº 2802/2011. Todos os pacientes incluídos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Análise do ECG convencional de 12 derivações Todos os traçados foram realizados no eletrocardiógrafo Pager Writer Trim (Philips, Andover, MA, USA) com velocidade de 25 mm/s e amplitude de 10 mm/mv e interpretados por cardiologista treinado. Considerou-se neste estudo como critérios eletrocardiográficos para definição de sobrecarga de átrio esquerdo, a duração da onda P na derivação DII >120 ms, a presença de entalhe na onda P com distância >40 ms entre os dois componentes e o componente negativo da onda P na derivação V1 >1 mm 2 (índice de Morris) 6. Para definição de sobrecarga de átrio direito considerou-se a amplitude da onda P na derivação DII >2,5 mm ou a presença de um componente positivo da onda P na derivação V1 >1,5 mm 7. Análise das derivações acessórias de Lewis e Gallop Todos os traçados também foram realizados no eletrocardiógrafo Pager Writer Trim (Philips, Andover, MA, USA) com velocidade 25 mm/s e amplitude de 10 mm/mv e interpretados por cardiologista treinado. Essas derivações acessórias foram obtidas através dos eletrodos da derivação bipolar DI do eletrocardiograma convencional. O eletrodo correspondente ao braço direito (positivo) foi posicionado juntamente à borda esternal direita sobre o segundo espaço intercostal, e o eletrodo correspondente ao braço esquerdo (negativo) foi posicionado no quarto espaço intercostal paraesternal direito na derivação de Lewis e paraesternal esquerdo na derivação de Gallop. Somente a derivação correspondente ao DI foi analisada. A onda P nessas derivações foi avaliada quanto à sua morfologia, duração em milissegundos e amplitude em milímetros 5.
Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(5):417-423 419 Para análise dos dados obtidos neste estudo padronizouse como referência de normalidade o percentil 99 (P 99 ) para a duração e para a amplitude da onda P obtidas das derivações acessórias de Lewis e Gallop dos voluntários saudáveis. Análise do ecocardiograma transtorácico bidimensional As dimensões atriais obtidas pela Doppler ecocardiografia transtorácica bidimensional foram definidas como padrão-ouro para o diagnóstico de sobrecarga de átrio direito e esquerdo. Esses exames foram realizados no aparelho HD11 XE (Philips, Bothell, WA, USA) por profissionais treinados. A dimensão do átrio esquerdo foi obtida por meio do modo-m ou pela dimensão linear anteroposterior bidimensional na projeção paraesternal longitudinal. A medida pelo modo-m foi obtida pela distância entre a borda superior da parede posterior da aorta e a borda superior da parede posterior do átrio esquerdo. Considerou-se como dilatação de átrio esquerdo uma dimensão >40 mm 8. Para avaliação da dimensão do átrio direito foi utilizada a medida de sua área, obtida pela planimetria dessa câmara na projeção apical quatro câmaras. A área foi tracejada no final da sístole ventricular, da borda lateral do anel da valva tricúspide seguindo o endocárdio do átrio direito até a borda septal do anel valvar, excluindo-se a veia cava superior, inferior e o apêndice atrial direito. Considerou-se uma área superior a 18 cm 2 como indicativo de aumento de átrio direito 8. Análise estatística As variáveis contínuas foram expressas em média±desviopadrão. As variáveis categóricas foram expressas em porcentagem. Calculou-se a sensibilidade e a especificidade para cada parâmetro eletrocardiográfico analisado comparando-se com os parâmetros ecocardiográficos considerados como padrão-ouro. Para a determinação da acurácia diagnóstica construiu-se a curva ROC (receiver operating characteristic) para cada parâmetro eletrocardiográfico analisado, calculando-se a área sob a mesma (AUC). Para construção da curva ROC e para a comparação de diferenças entre as curvas utilizou-se o software estatístico STATA versão 13 (College Station, Texas, USA). Considerou-se p-valor <0,05 como estatisticamente significativo. Resultados A padronização dos valores de referência da onda P nas derivações de Lewis e Gallop foi realizada em 27 indivíduos saudáveis, com média de idade 31,0±11,0 anos, sendo 70,0% do sexo masculino. O eletrocardiograma de 12 derivações mostrou frequência cardíaca média de 66±9 bpm, intervalo PR médio de 151±18 ms e duração de QRS média de 89±8 ms. A onda P na derivação de Lewis apresentou morfologia positiva ou isoelétrica, duração média de 37±35 ms e amplitude média de 0,56±0,56 mm. Os percentis 99 para duração e amplitude foram, respectivamente, 100 ms e 2 mm nesta derivação. A onda P na derivação de Gallop apresentou morfologia positiva, duração média de 69±20 ms, amplitude média de 1,24±0,60 mm. Os percentis 99 para duração e amplitude foram, respectivamente, 100 ms e 3 mm nesta derivação. A Tabela 1 mostra as características clínicas e laboratoriais dos pacientes incluídos na segunda etapa do estudo. Foram incluídos 117 pacientes com média de idade 59,0±13,0 anos, e predominância do sexo masculino (60,0%). O diagnóstico de doença arterial coronariana foi o mais frequente (83,0%), com uma pequena porcentagem de pacientes com valvopatia (3,0%), cardiopatia chagásica (4,0%) e miocardiopatia dilatada (5,0%). A fração de ejeção média do ventrículo esquerdo (FEVE) dos pacientes incluídos foi 52±15%, sendo que 36 (31,0%) pacientes apresentavam FEVE <50%. Utilizando-se dos critérios eletrocardiográficos tradicionais, observou-se a presença de sobrecarga atrial esquerda em 25 (21,0%) pacientes e a presença de sobrecarga atrial direita somente em 1 (0,8%) paciente. Utilizando-se dos critérios ecocardiográficas, definiu-se sobrecarga de átrio esquerdo em 53 (45,0%) pacientes e sobrecarga de átrio direito em 13 (11,0%) pacientes. Acurácia diagnóstica dos parâmetros eletrocardiográficos Analisando-se os parâmetros eletrocardiográficos tradicionais de sobrecarga de átrio esquerdo, observouse baixa sensibilidade destes critérios (2-26%) associado a alta especificidade (89-100%) de acordo com o critério utilizado. Somente o índice de Morris mostrou acurácia diagnóstica com significância estatística, com área sob a curva (AUC) de 0,57 (95%IC: 0,48-0,66); p=0,03; mas mesmo assim, com um valor muito limitado. Os demais critérios não mostraram acurácia diagnóstica com significância estatística: o entalhe na onda P com AUC de 0,54 (95%IC: 0,45-0,64); p=0,15 e a duração da onda P>120 ms com AUC de 0,50 (95%IC: 0,41-0,60); p=0,31 (Tabela 2).
420 Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(5):417-423 Tabela 1 Características demográficas, clínicas, eletrocardiográficas e ecocardiográficas dos pacientes estudados (n=117) Características demográficas Idade (anos) média±dp 59,0±13,0 Sexo masculino n (%) 70 (59,82) Hipertensão arterial n (%) 98 (83,76) Dislipidemia n (%) 67 (57,26) Diabetes mellitus n (%) 38 (32,47) Características clínicas Infarto do miocárdio n (%) 72 (61,53) Angina pectoris n (%) 25 (21,36) Valvopatia n (%) 4 (3,41) Cardiopatia chagásica n (%) 5 (4,27) Miocardiopatia dilatada n (%) 6 (5,12) FC (bpm) média±dp 74,0±16,0 Intervalo PR (ms) média±dp 164,0±26,0 Duração QRS (ms) média±dp 9,0±25,0 Características eletrocardiográficas Bloqueio de ramo E n (%) 8 (6,83) Bloqueio de ramo D n (%) 7 (5,98) Sobrecarga ventricular E n (%) 33 (28,20) Sobrecarga atrial E n (%) 25 (21,36) Sobrecarga atrial D n (%) 1 (0,85) Átrio E > 40 mm n (%) 53 (45,29) Aumento de átrio direito n (%) 13 (11,11) Características ecocardiográficas Diâmetro de átrio E (mm) média±dp 41,0±8,0 Diâmetro do ventrículo E (mm) média±dp 49,0±10,0 FEVE (%) média±dp 52,0±15,0 FEVE <50% n (%) 36 (30,76) FC frequência cardíaca; E esquerdo; D direito; FEVE fração de ejeção do ventrículo esquerdo; DP desvio-padrão
Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(5):417-423 421 Tabela 2 Características das alterações da onda P no eletrocardiograma de repouso, derivação de Lewis e Gallop para o diagnóstico de sobrecargas de átrio esquerdo e de átrio direito Parâmetros Prevalência Sensibilidade Especificidade (%) (%) (%) AUC (95%IC) z-statistic p-valor Índice de Morris 18 26 89 0,57 (0,48-0,66) 2,12 0,03 Entalhe na onda P 15 21 89 0,54 (0,45-0,64) 1,43 0,15 Sobrecarga de átrio esquerdo Sobrecarga de átrio direito Duração P>120 ms (DII) Duração P>100 ms (Gallop) Duração P>100 ms (Lewis) Três critérios tradicionais Todos os critérios associados Amplitude P> 2,5 mm (DII) Componente positivo V1>1,5 mm Amplitude P> 3,0 mm (Gallop) Amplitude P> 2,0 mm (Lewis) 01 02 100 0,50 (0,41-0,60) 1,00 0,31 09 10 92 0,50 (0,41-0,60) 0,30 0,75 00 00 100 0,50 (0,40-0,59) - 1,00 21 30 86 0,58 (0,48-0,67) 2,00 0,03 26 36 81 0,57 (0,50-0,68) 2,00 0,03 01 08 100 0,53 (0,44-0,63) 1,00 0,31 00 00 100 0,50 (0,40-0,59) - 1,00 02 08 99 0,53 (0,43-0,62) 0,86 0,38 00 00 100 0,50 (0,40-0,59) - 1,00 AUC área sob a curva ROC; IC intervalo de confiança Considerando-se os critérios eletrocardiográficas nas derivações acessórias de Lewis e Gallop para avaliação de sobrecarga de átrio esquerdo, a duração da onda P>100 ms na derivações de Lewis mostrou sensibilidade de 0,0% e uma especificidade de 100% com AUC de 0,50 (95%IC: 0,40-0,59); p=1,00. A duração da onda P>100 ms na derivação de Gallop mostrou sensibilidade de 10% e especificidade de 92% com AUC de 0,50 (95%IC: 0,41-0,60); p=0,75 (Tabela 2). A inclusão dos parâmetros observados nas derivações de Lewis e Gallop aos parâmetros tradicionais para avaliação da sobrecarga de átrio esquerdo não mostrou incremento diagnóstico em relação aos três parâmetros tradicionais já utilizados para essa avaliação, com áreas sob a curva ROC semelhantes, 0,57 (95%IC: 0,50-0,68) vs. 0,58 (95%IC: 0,48-0,67); p=0,80, respectivamente. Em relação aos critérios tradicionais para avaliação da sobrecarga de átrio direito, também foi observada baixa sensibilidade (0-8,0%) e alta especificidade (100%), porém nenhum desses critérios apresentou significância estatística. A amplitude da onda P>2,5 mm mostrou AUC de 0,53 (95%IC: 0,44-0,63); p=0,31 e o componente positivo em V1 >1,5 mm uma AUC de 0,50 (95%IC: 0,40-0,59); p=1,00. Em relação aos critérios eletrocardiográficos nessas mesmas derivações para avaliação de sobrecarga de átrio direito, a amplitude de onda P>2,0 mm na derivação de Lewis mostrou AUC de 0,50 (95%IC: 0,40-0,59); p=1,00 e a amplitude da onda P>3,0 mm da derivação de Gallop mostrou AUC de 0,53 (95%IC: 0,43-0,62); p=0,38.
422 Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(5):417-423 A inclusão dos parâmetros observados nas derivações de Lewis e Gallop para avaliação de sobrecarga atrial direita em relação aos parâmetros tradicionais também não mostrou incremento diagnóstico, com áreas sob a curva ROC semelhantes: 0,53 (95%IC: 0,46-0,61) vs. 0,53 (95%IC: 0,45-0,60); p=0,31. Discussão Este estudo confirmou achados prévios, evidenciando que os critérios eletrocardiográficos tradicionais para definição de sobrecarga de átrio esquerdo e direito apresentam baixa acurácia diagnóstica. O índice de Morris foi o único que apresentou acurácia diagnóstica significativa para avaliação de sobrecarga de átrio esquerdo, mesmo assim com valor limitado. A inclusão dos parâmetros eletrocardiográficos da onda P analisados nas derivações acessórias de Lewis e Gallop não produziram incremento na acurácia diagnóstica dos critérios eletrocardiográficos tradicionais para avaliação das sobrecargas de átrio esquerdo e direito. Vários estudos compararam os parâmetros eletrocardiográficos tradicionais com dados do ecocardiograma bidimensional para a avaliação das sobrecargas atriais, principalmente para avaliação de sobrecarga atrial esquerda. Para essa comparação foi utilizada a dimensão do átrio esquerdo e do direito nos estudos mais antigos e o volume dessas câmaras nos estudos mais recentes. A maioria dos estudos encontrou baixa sensibilidade dos parâmetros eletrocardiográficos para avaliação de sobrecarga atrial. Também outros estudos, utilizando-se das curvas ROC, mostraram áreas sobre a curva muito próximas às observadas neste estudo, corroborando a baixa acurácia diagnóstica desses critérios, levando a questionar sobre a validade de sua utilização clínica 9-19. Quando se comparam os diferentes critérios eletrocardiográficos, há tendência de alguns estudos mostrarem que o índice de Morris parece ser aquele com melhor acurácia diagnóstica para a detecção da sobrecarga de átrio esquerdo, assim como observado neste estudo como o único que mostrou acurácia diagnóstica significativa para avaliação de sobrecarga atrial esquerda 12. Mas, mesmo apresentando significância estatística, o índice de Morris mostrou uma AUC de 0,57, o que é considerado acurácia insatisfatória para um exame diagnóstico e, portanto, com limitada significância clínica. Dados recentes, utilizando-se de outro método de imagem para quantificação das dimensões atriais, como a ressonância cardíaca, também reproduziram resultados parecidos àqueles observados com o uso do ecocardiograma, ou seja, baixa acurácia diagnóstica dos parâmetros eletrocardiográficos 20. As derivações acessórias de Lewis e Gallop vêm sendo utilizadas para melhor visualização das ondas P durante episódios de taquicardia com QRS largo, auxiliando na avaliação da presença de dissociação atrioventricular e, assim, confirmando a origem ventricular da arritmia 5,21. Não foi encontrado nenhum estudo na literatura médica que tenha avaliado a utilização dos parâmetros eletrocardiográficos da onda P nas derivações de Lewis e Gallop para detecção de sobrecargas atriais. Esperavase que com o uso dessa derivação bipolar, reproduzindo o ângulo de despolarização atrial, poder-se-ia obter melhor registro da onda P e, desse modo, contribuir para um incremento na acurácia diagnóstica do eletrocardiograma convencional para avaliação das sobrecargas atriais. No entanto, esse fato não pôde ser confirmado pelos resultados deste estudo. Foram identificadas algumas limitações no presente estudo: a dimensão das cavidades atriais no modo bidimensional foi utilizada como padrão-ouro para a definição de sobrecarga de átrio esquerdo. Atualmente, preconiza-se a utilização dos volumes de átrio esquerdo e direito indexados para a superfície corporal como o parâmetro ecocardiográfico mais adequado para a realização dessa avaliação 8, contudo esse parâmetro não foi utilizado. Por outro lado, com a utilização dessa recomendação mais atual, esperar-se-ia um aumento na detecção ecocardiográfica de sobrecarga de átrio direito e esquerdo, e se isto realmente fosse observado, limitaria ainda mais a sensibilidade dos parâmetros eletrocardiográficos para detecção das sobrecargas atriais. Este estudo avaliou uma população restrita, sendo a maioria dos pacientes com diagnóstico de doença arterial coronariana, portanto, os resultados não podem ser extrapolados para outras populações, como por exemplo, pacientes com doença valvar ou cardiopatia congênita. Conclusões Os critérios eletrocardiográficos tradicionais para avaliação das sobrecargas atriais apresentam baixa acurácia diagnóstica. O índice de Morris parece ser o parâmetro com melhor acurácia diagnóstica para detecção de sobrecarga atrial esquerda, mesmo assim com valor limitado. A inclusão da avaliação da onda P nas derivações acessórias de Lewis e Gallop não resultou
Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(5):417-423 423 em incremento da acurácia diagnóstica para detecção das sobrecargas atriais. Fontes de Financiamento O presente estudo não teve fontes de financiamento externas. Potencial Conflito de Interesses Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes. Vinculação Acadêmica O presente estudo não está vinculado a qualquer programa de pós-graduação. Referências 1. Khidhir AJ, Al-Shimmery EK, Alwan MH. Are left atrial abnormalities a risk for stroke? Neurosciences (Riyadh). 2010;15(1):21-6. 2. Toh N, Kanzaki H, Nakatani S, Ohara T, Kim J, Kusano KF, et al. Left atrial volume combined with atrial pump function identifies hypertensive patients with a history of paroxysmal atrial fibrillation. Hypertension. 2010;55(5):1150-6. 3. Miller JT, O Rourke RA, Crawford MH. Left atrial enlargement: an early sign of hypertensive heart disease. Am Heart J. 1988;116(4):1048-51. 4. Miller DH, Eisenberg RR, Kligfield PD, Devereux RB, Casale PN, Phillips MC. Electrocardiographic recognition of left atrial enlargement. J Electrocardiol. 1983;16(1):15-22. 5. Bakker AL, Nijkerk G, Groenemeijer BE, Waalewijn RA, Koomen EM, Braam RL, et al. The Lewis lead: making recognition of P waves easy during wide QRS complex tachycardia. Circulation. 2009;119(24):e592-3. 6. Alpert MA, Munuswamy K. Electrocardiographic diagnosis of left atrial enlargement. Arch Intern Med. 1989;149(5):1161-5. 7. Reeves WC. Electrocardiogram in right atrial enlargement. J Am Coll Cardiol. 1987;9(2):469-70. 8. Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka PA, et al; Chamber Quantification Writing Group; American Society of Echocardiography s Guidelines and Standards Committee; European Association of Echocardiography. Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography s Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology. J Am Soc Echocardiogr. 2005;18(12):1440-63. 9. Birkbeck JP, Wilson DB, Hall MA, Meyers DG. P-wave morphology correlation with left atrial volumes assessed by 2-dimensional echocardiography. J Electrocardiol. 2006;39(2):225-9. 10. Chirife R, Feitosa GS, Frankl WS. Electrocardiographic detection of left atrial enlargement. Correlation of P wave with left atrial dimension by echocardiography. Br Heart J. 1975;37(12):1281-5. 11. Hazen MS, Marwick TH, Underwood DA. Diagnostic accuracy of the resting electrocardiogram in detection and estimation of left atrial enlargement: an echocardiographic correlation in 551 patients. Am Heart J. 1991;122(3 Pt 1):823-8. 12. Hopkins CB, Barrett O Jr. Electrocardiographic diagnosis of left atrial enlargement. Role of the P terminal force in lead V1. J Electrocardiol. 1989;22(4):359-63. 13. Jin L, Weisse AB, Hernandez F, Jordan T. Significance of electrocardiographic isolated abnormal terminal P-wave force (left atrial abnormality). An echocardiographic and clinical correlation. Arch Intern Med. 1988;148(7):1545-9. 14. Josephson ME, Kastor JA, Morganroth J. Electrocardiographic left atrial enlargement. Electrophysiologic, echocardiographic and hemodynamic correlates. Am J Cardiol. 1977;39(7):967-71. 15. Kaplan JD, Evans GT Jr, Foster E, Lim D, Schiller NB. Evaluation of electrocardiographic criteria for right atrial enlargement by quantitative two-dimensional echocardiography. J Am Coll Cardiol. 1994;23(3):747-52. 16. Lee KS, Appleton CP, Lester SJ, Adam TJ, Hurst RT, Moreno CA, et al. Relation of electrocardiographic criteria for left atrial enlargement to two-dimensional echocardiographic left atrial volume measurements. Am J Cardiol. 2007;99(1):113-8. 17. Mishra A, Mishra C, Mohanty RR, Behera M. Study on the diagnostic accuracy of left atrial enlargement by resting electrocardiography and its echocardiographic correlation. Indian J Physiol Pharmacol. 2008;52(1):31-42. 18. Munuswamy K, Alpert MA, Martin RH, Whiting RB, Mechlin NJ. Sensitivity and specificity of commonly used electrocardiographic criteria for left atrial enlargement determined by M-mode echocardiography. Am J Cardiol. 1984;53(6):829-32. 19. Waggoner AD, Adyanthaya AV, Quinones MA, Alexander JK. Left atrial enlargement. Echocardiographic assessment of electrocardiographic criteria. Circulation. 1976;54(4):553-7. 20. Tsao CW, Josephson ME, Hauser TH, O Halloran TD, Agarwal A, Manning WJ, et al. Accuracy of electrocardiographic criteria for atrial enlargement: validation with cardiovascular magnetic resonance. J Cardiovasc Magn Reson. 2008;10:7. 21. Rodrigues de Holanda-Miranda W, Furtado FM, Luciano PM, Pazin-Filho A. Lewis lead enhances atrial activity detection in wide QRS tachycardia. J Emerg Med. 2012;43(2):e97-9.