Divisão de Laboratório Central - HC FMUSP

Divisão de Laboratório Central - HC FMUSP V SIMPÓSIO DE GARANTIA DE QUALIDADE 09 DE DEZEMBRO DE 2010 LOCAL: CENTRO DE CONVENÇÕES REBOUÇAS - Auditório Amarelo Rua Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 23 Cerqueira César - SÃO PAULO/SP - REALIZAÇÃO Divisão de Laboratório Central HC FMUSP - Núcleo de Qualidade e Sustentabilidade PROGRAMAÇÃO 08:00h Entrega de Pastas 08:30h ABERTURA PALESTRANTES 09:00 09:45 h CONFERÊNCIA Critérios de Seleção e Qualificação de um Método Analítico 09:45-10:30 h CONFERÊNCIA Especificações Analíticas de Qualidade 10:30 h Café 11:00-12:15 h MESA REDONDA Equivalência de Sistema Analítico 12:30 h ALMOÇO 14:00-14:45 h CONFERÊNCIA 14:45-15:30 h MESA REDONDA COORDENAÇÃO Profº. Dr. ALBERTO JOSÉ DA SILVA DUARTE Profª. Dra MARIA ELIZABETE MENDES Profº. Dr NAIRO MASSAKAZU SUMITA COMISSÃO ORGANIZADORA Profª. Dra MARIA ELIZABETE MENDES CLAUDIA DIÓRIO ULIANI EVELYN RODRIGUES NEIDE YAMAMOTO ABE PÚBLICO ALVO Farmacêuticos, Biomédicos, Médicos Patologistas, Residentes, Estagiários, Acadêmicos e Profissionais atuantes em Laboratório Validação de um Sistema Analítico Comparação Intralaboratorial em Microscopia 15:45-16:30 h CONFERÊNCIA Indicadores de Desempenho da Fase Analítica 16:30h Tire suas dúvidas com especialistas 16:45 h Encerramento Profº. Dr NAIRO MASSAKAZU SUMITA FRANCISCA ALVES SIQUEIRA TROMBINI MARIA LEIDE SENA BADARÓ VALÉRIA APARECIDA FARIA Nairo Massakazu Sumita DLC HC FMUSP Carla Albuquerque CONTROL LAB Maria Elizabete Mendes DLC HCFMUSP Carla Albuquerque CONTROL LAB Paschoalina Romano DLC HC FMUSP Marcos A.Gonçalves Munhoz DLC HC FMUSP Nelson Medeiros Junior DLC HC FMUSP / Laboratório da RBBP-SP Fernando de Almeida Berlitz Grupo FLEURY INFORMAÇÕES E INSCRIÇÕES : digitacao.dlc@hcnet.usp.br FONE: (011) - 3069-6283 / 3069-6159

Especificação da Qualidade Analítica Novembro 2010

Especificação da Qualidade A Especificação da Qualidade Analítica trata de requisitos do processo analítico para garantir que resultados produzidos pelos laboratórios atendem a critérios clínicos. Ou seja, requisitos para que o desempenho do processo atenda a critérios clinicamente relevantes. Tais requisitos incluem a definição de erro aleatório (imprecisão), erro sistemático (inexatidão) e erro total máximo admissíveis. Utilização Seleção Implementação Monitoração da rotina Resultados Estudo de novos sistemas analíticos Validação de processos (estudo de linearidade e de precisão) Controle de Qualidade - CI e EP Indicadores de Desempenho

Erros a serem controlados ET = ES + z.ea Z = 1,65 para 95%IC ET erro total ES erro sistemático (bias, viés) EA erro aleatório (imprecisão) Valor Alvo Valor Médio Variação Aleatória Erro Sistemático Erro Total

Monitoração da Rotina Controle de Qualidade Minimizar os erros e manter o processo sob controle Ensaio de Proficiência Inexatidão, erro sistemático, bias, tendência Controle Interno Imprecisão, repetitividade e reprodutibilidade Valoração por múltiplos laboratórios, painel múltiplo e menor amostragem Valoração interna, em múltiplos níveis e uso frequente

Monitoração da Rotina Fatores Externos Fatores Internos Características e fatores principais EP Fatores Permanentes Princípio analítico, método e equipamento Implementação e instruções rastreabiliade linearidade especificidade limite detecção robustez método sensibilidade interferentes erro sistemático tendência contaminação calibração CI Fatores Variáveis Variação de lotes Variação da performance e erros regulares variação lotes, estabilidade de calibrador e reagente imprecisão intra e inter corridas/diária Fabricante Laboratório Libeer, J.C. et al; Characterization and classification of external quality assessment schemes (EQA) according to objectives such as evaluation of method and participant bias and standard deviation; J. Clin. Chem. Clin. Biochem; 34; 1996; 665-678.

Especificação da Qualidade Como definir Comitê técnico ISO TC212 e IFCC propôs uma hierarquia: Estudos clínicos - objetivos analíticos para a hemoglobina A1c 32 Expectativa do corpo clínico frente à qualidade analítica Baseado na variação biológica intra e inter-indivíduo Uso de referências com recomendações de especialistas - NCEP Desempenho baseado por organismos de acreditação Desempenho aceitável em ensaio de proficiência (EP). Em todas as propostas acima, adota-se critérios clínicos que determinam o erro admissível para EA, ES e ET.

Especificação do E.Aleatório Recomendação de Especialistas Ótima opção quando disponível. Existe para poucos ensaios. Normalmente definido pelas Sociedades Científicas Pode ser muito rígido ou frouxo conforme o ensaio e sistema analítico.

Especificação do E.Aleatório Variação biológica Baseada em Variação Biológica Erro ótimo desejado mínimo dados de variação biológica EA < 0,250 0,500 0, 750 x CV intra ES < 0,125 0,250 0,375 x (CV intra2 + CV inter2 ) 1/2 ET < ES + 1,65EA Ótima opção quando disponível. Não existe para todos os ensaios. Pode ser muito rígido ou frouxo conforme o ensaio e sistema analítico. http://www.westgard.com/biodatabase1.htm

Especificação do E.Aleatório Comparação com dados da bula do controle Dados da Bula do Controle Dados de Laboratórios com 20 dosagens Média+2DP 2 3 1 Média 4 5 Média-2DP Será que a média e o DP do laboratório devem ser compatíveis com a bula? Qual a diferença de valores obtidos pelo fabricante e por interlaboratorial? Há diferença em sistemas abertos e fechados? Mais ou menos robustos? No EP ControlLab, Ácido Úrico dosado com Labtest Uricase apresenta diferença pelo Labmax 240.

Especificação do E.Aleatório Comparação com a precisão declarada do sistema Dados de Precisão do Sistema Analítico + 2CV Dados de Laboratórios com 20 dosagens 4 +1CV 0 1 2 3 5 Será que isso não deveria ter sido objeto de validação? Será que o CV do laboratório será menor que estimada para o sistema? Há diferença em sistemas abertos e fechados? Mais ou menos robustos?

Especificação do E.Aleatório Análise Histórica Primeiros vinte dados do controle. Todos os dados durante o tempo de uso. 5% Dados do Laboratório ao longo do tempo 1º 2º 3º 4º Análise histórica frente ao mesmo sistema analítico e mesmo controle Atenção para a redução do CV com uma maior quantidade de dados Atenção para diferenças estatisticamente significativas

Especificação do E.Aleatório Ensaio de Proficiência Resultado do Laboratório Resultado do Ensaio de Proficiência 1 2 3 O CV do ensaio de proficiência agrega a variação dos usuários. Deve-se buscar o sistema analítico do laboratório para comparação. Maior compatibilidade para sistemas mais robustos.

Especificação do E.Aleatório Exemplo: Glicose no soro Variação Biológica Ótima Desejada Mínima Bula do Reagente (precisão Total) Dimension HK (equip. não informado) Labtest HK (equip. não informado) Bula do Controle Interno (relativa ao CV) BioRad limite fixo 20% (= 2xCV?) ControlLab limite fixo 13% (= 2x CV ponderado ) ControlLab própria Labtest HK Labmax 240 Ensaio de Proficiência ControlLab Dimension Rx/Xpand (Fechado) ControlLab Labtest HK - Cobas Mira 1,4% 2,9% 4,3% 1,0-1,6% 1,7-2,9% 10% 6,5% 1,4-2,3% 2,4-3,4% 5,4-6,3% 0% 1,4% 2,9% 4,3% A variação é maior em concentrações menores. A bula da ControlLab já apresenta o DP obtido no ensaio de proficiência.

Estimação do Erro Sistemático Material de Referência Certificado Método de Referência Ensaio de Proficiência

Estimação do Erro Sistemático Por Ensaio de Proficiência (CLSI GP27) Glicose (mg/dl) Item Resultado Laboratório (Res) Valor Alvo (M) Diferença (Res - M) Limite Aceito (10% - 6mg/L) % Dif./Limite ID (ControlLab) 95_3 A 195 185,2 9,8 18,5 53 0,53 95_3 B 164 165,8-1,8 16,6-11 -0,11 95_3 C 244 235,6 8,4 23,6 36 0,36 95_3 D 73 78,3-5,3 7,8-68 -0,68 95_3 E 48 55,0-7,0 6,0-117 -1,17 Para estimar o Erro Sistemático é necessário calcular a média das diferenças relativas. E T = [(Res - M)/M]*100 E s = média E T Diferença Relativa [(Res - M)/M]*100 +5,3% -1,1% +3,6% -6,8% -12,7% ES simples -2,34%

Especificação do E.Sistemático Recomendação de Especialistas Ótima opção quando disponível. Existe para poucos ensaios. Normalmente definido pelas Sociedades Científicas Pode ser muito rígido ou frouxo conforme o ensaio e sistema analítico.

Especificação do E.Sistemático Variação biológica Baseada em Variação Biológica Erro ótimo desejado mínimo dados de variação biológica EA < 0,250 0,500 0, 750 x CV intra ES < 0,125 0,250 0,375 x (CV intra2 + CV inter2 ) 1/2 ET < ES + 1,65EA Ótima opção quando disponível. Não existe para todos os ensaios. Pode ser muito rígido ou frouxo conforme o ensaio e sistema analítico. http://www.westgard.com/biodatabase1.htm

Especificação do E.Sistemático Análise Histórica no Ensaio de Proficiência 30% 20% E T (erro relativo) E S (erro médio) Critério Provedor (ET A ) % Erro/ valor alvo 10% 0% -10% -20% -30% 1 2 3 4 5 6 Deve-se ter painéis múltiplos e verificar a confiabilidade da comparação. A estimativa é facilmente contaminada por erro aleatório fora de controle.

servicos@controllab.com.br Obrigada pela oportunidade!

Critérios ios de Seleção e Qualificação de um Método Analítico Nairo M. Sumita Prof. Assistente Doutor da Disciplina de Patologia Clínica da Faculdade de Medicina USP. Diretor do Serviço de Bioquímica Clínica da Divisão de Laboratório Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Consultor Científico do Latin American Preanalytical Scientific Committee (LASC) e membro do specimencare.com global editorial board. Diretor Científico da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica / Medicina Laboratorial (SBPC/ML)

Características ti de um método laboratorial l Exatidão Precisão Sensibilidade Especificidade

Exatidão Capacidade do método de fornecer resultados muito próximos ao valor verdadeiro.

Precisão Capacidade do método fornecer resultados próximos entre si quando realizadas determinações repetidas em uma mesma amostra. Pode também ser referida como reprodutibilidade.

Exatidão e Precisão

Exato e Preciso Exatidão e Precisão

Exatidão e Precisão Exato e Preciso Não Exato e Preciso

Exatidão e Precisão Exato e Preciso Não Exato e Preciso ERRO SISTEMÁTICO

Exatidão e Precisão Exato e Preciso Não Exato e Preciso Não Exato e Não Preciso

Exatidão e Precisão Exato e Preciso Não Exato e Preciso Não Exato e Não Preciso?

Exatidão e Precisão Exato e Preciso Não Exato e Preciso Não Exato e Não Preciso Critério de Aceitabilidade

Exatidão e Precisão Exato e Preciso Não Exato e Preciso Não Exato e Não Preciso Critério de Aceitabilidade

Coeficiente de Variação CV DP = x 100 X CV = 50 x100 = 5% 1000 CV 2 = x 100 = 5% 40

+3DP +2DP + 1DP Média -1DP -2DP -3DP 1 5 10 15 20 30 Dias

Coeficiente de Variação 3 mg/dl CV = x 100 100 mg/dl CV = 3 %

Coeficiente de Variação 50 mg/dl CV = x 100 100 mg/dl CV = 50 %

Exatidão e Precisão Valor real Erro aleatório (imprecisão) Erro sistemático ( bias ) Erro total

Sensibilidade d Diagnóstica Probabilidade de que um resultado seja positivo na presença da doença. Numericamente, corresponde ao número de resultados verdadeiramente positivos obtidos no estudo de uma população de portadores de uma determinada doença. Analítica Em relação ao ensaio propriamente, refere-se ao menor valor detectável que o teste consegue discriminar de zero.

Especificidade Diagnóstica Probabilidade do resultado ser negativo na ausência de doença. Número de resultados verdadeiramente negativos obtidos numa população p de indivíduos normais. Analítica Em termos de ensaio, é a capacidade do teste identificar e/ou quantificar apenas o analítico desejado.

Sensibilidade Diagnóstica: número de resultados verdadeiramente positivos em relação ao número total de indivíduos doentes testados. T E S T E Positivo Negativo DOENÇA Presente Ausente Verdadeiro Positivo Falso Positivo (VP) (FP) Falso Negativo Verdadeiro Negativo (FN) (VN) Sensibilidade = VP VP + FN

Especificidade Diagnóstica: número de resultados verdadeiramente negativos em relação ao número total de indivíduos sem doença DOENÇA T E S T E Positivo Negativo Presente Verdadeiro Positivo (VP) Falso Negativo (FN) Ausente Falso Positivo (FP) Verdadeiro Negativo (VN) Especificidade id d = VN VN + FP

90 80 70 60 Saúde Doença 50 40 30 20 10 0 Sensbilidade diagnóstica 100% (teórico) Especificidade diagnóstica 100% (teórico)

90 80 70 Saúde 60 50 40 30 20 10 0

90 80 70 Saúde 60 50 Doença 40 30 20 10 0

90 80 70 60 50 Saúde Doença 40 30 20 10 0

90 80 70 60 50 Saúde Doença 40 30 20 10 0 Zona Cinzenta

Sensibilidade d Diagnóstica: É a probabilidade de que um resultado seja positivo na presença de doença.

90 80 70 Saúde 60 50 Doença 40 30 20 10 0 Ponto de Máxima Sensibilidade do teste

Especificidade id d Diagnóstica: É a probabilidade de que um resultado seja negativo na ausência de doença.

90 80 70 Saúde 60 50 Doença 40 30 20 10 0 Ponto de Máxima Especificidade do teste

90 80 70 Saúde 60 50 Doença 40 30 20 10 0 Maior Especificidade id d

90 80 70 Saúde 60 50 Doença 40 30 20 10 0 Maior Sensibilidade d

1 Seleção e Qualificação de Sistema Analítico Princípio do método 2 Reagentes 3 Estabilidade Avaliar as referências bibliográficas originais e publicações acerca do desempenho e comparações com outras metodologias. Observar as quantidades fornecidas e o rendimento por conjunto diagnóstico ( kit ). Estudar as condições de armazenamento dos reagentes em relação a apresentação das embalagens para cálculo do espaço que será ocupado no almoxarifado ou câmara fria. Restrições de temperatura, umidade e luz ambiente antes e após abertura das embalagens. Avaliar a estabilidade dos reagentes demais materiais que compõem o conjunto diagnóstico. Avaliar o potencial de dano à saúde do 4 Biossegurança trabalhador e os procedimentos de segurança para o manuseio dos reagentes.

Seleção e Qualificação de Sistema Analítico Determinar o tipo, a quantidade e o modo 5 Resíduos correto para manuseio e descarte dos resíduos gerados. 6 Amostra 7 8 Desempenho analítico Intervalo de referência do método Tipo de amostra, condições para coleta do material biológico, volume de amostra, necessidade de anticoagulantes e preservativos, condições de armazenamento e conservação da amostra. Avaliação da exatidão, precisão, sensibilidade e especificidade. Análise dos potenciais interferentes. Fonte ou estudo que gerou o valor de referência. Vl Valores observados em idiíd indivíduos saudáveis e doentes. Eventual necessidade de estabelecer o intervalo de referência para o laboratório.

Seleção e Qualificação de Sistema Analítico 9 Protocolo para realização do teste 10 Equipamentos 11 Recursos humanos 12 Fornecedor 13 Custo Avaliar todos os procedimento técnicos requeridos para realização do teste. Equipamentos necessários para utilização do conjunto diagnóstico. Se houver a necessidade de instalar um novo equipamento no laboratório verificar disponibilidade de espaço e requisitos para instalação. Tempo necessário para execução do teste. Grau de habilidade exigido para realização do método. Avaliar a disponibilidade e o nível do suporte técnico e a capacidade de manter um fornecimento regular dos suprimentos por parte do fornecedor. Análise do custo global e o valor que o laboratório irá receber e/ou cobrar.

www.sbpc.org.br br Latin American Preanalytical Scientific Committee

www.specimencare.com

45º Congresso Brasileiro de Patologia Clínica / Medicina Laboratorial Florianópolis -SC 16 a 19 de Agosto de 2011

Obrigado. Prof. Dr. Nairo M. Sumita dlc.bioquimica@hcnet.usp.br