Recém-nascido de risco Disciplina de Nutrição Materno Infantil II Prof. Drielly R. Viudes
Revisando...
Avaliação nutricional Peso ao nascer Comprimento (deitado) IMC Perímetro cefálico diagnóstico microcefalia ( 32cm), macrocefalia ou hidrocefalia Acompanhar crescimento pelas curvas OMS
Meninos : velocidade de crescimento ligeiramente maior que meninas
Avaliação Nutricional Prematuros -> usa-se idade corrigida Ex: bebê com 1 mês de vida extra útero, mas que nasceu com 30 semanas -> então 34 semanas Curva específica: marcar com a semana corrigida Espera-se valores entre DP +1 e -1 Utilizar até 1 ano de vida, após curvas normais
RN de alto risco BPN -> menos de 2.5kg Muito baixo peso ao nascimento (MBPN) - <1.5kg Peso de nascimento extremamente baixo (PEBN) : < 1kg Pode ser: prematuridade; taxa de crescimento intrauterina retardada; gestação gemelar
RN de alto risco BPN aumenta mortalidade infantil Alto risco de EN deficiente: - Pequenas reservas de nutrientes - Imaturidade fisiológica - Doenças - Demanda de nutrientes para crescimento Maior reservas de nutrientes fetais é durante 3 últimos meses de gestação
RN de alto risco Necessidade 130 kcal/kg/dia -- No hipermetabolismo, talvez, 110 kcal/kg/dia hiperalimentação
RN de alto risco Dependendo estado de saúde NP ou NE Prematuros: doenças sistema respiratório; desequilíbrio hídrico e de eletrólitos, necrose cerebral, hipo ou hiperglicemia, acidose metabólica, intolerância alimentar, hiperbilirrubinemia, anemia, sepse, meningite, pneumonia, osteopenia.
NP Criticamente doentes Isolada ou com NE Escolha: pequena capacidade estomacal, TGI imaturo e gravidade doença Líquidos - Quantidade água extracelular reduz 10 a 15% peso nos primeiros dias de vida
NP Energia -> necessidades menores que por via enteral, pois não há perda absortiva Glicose ou dextrose => principal fonte de energia - Tolerância pode estar diminuída (MBPN) incapacidade em produzir insulina - Cuidar com excesso de proteína risco problemas metabólicos - Lipídios -> fornecer AGE e fonte concentrada de energia. Monitorar TG que deve ficar abaixo de 150 mg *Iniciar 0,5g a 1g/kg/dia e elevada progressivamente até o máximo de 3 a 4g/kg/dia *Taxa de infusão: 0,25 a 0,5g/kg/hora
NP Na, K, Cl adicionados para compensar perda de fluido extracelular Soluções de NP devem conter Ca e P evitar osteopenia Se não iniciar NE em 2 semanas, adicionar Zn na NP Fornecer preparações multivitamínicas aprovadas MVI Pediatric (40% do frasco de 5 ml)
NP Peso em Kg Até 10kg De 11 a 20kg Acima de 20kg Necessidade hídrica (ml/kg/dia) 100ml/kg/dia 1000 Ml +50ml/kg para cada kg acima de 10kg 1500 ml+20ml/kg para cada kg acima de 20kg TMB 55 (2 x idade) em kcal/kg/dia Hipermetabolismo ofertar 10 a 20% da energia basal = 60 a 70 kcal/kg/dia Taxa de infusão glicose: 5 a 8mg/kg/min, podendo elevar-se até 12,5 mg/kg/min. Oferta de ptn: 2,5 a 3g/kg/dia para neonatos 2 a 2,5g/kg/dia para lactentes 1,5 a 2g/kg/dia para crianças maiores 0,8 a 2g/kg/dia para adolescentes
NE Quando iniciar NE NP deve ser uma suplementação Energia 130 150 kcal por Kg por dia Proteína 3,5 a 4g por quilo (com boa evolução) - Em estresse metabólico - prejudicial
NE Dietas artesanais ou comerciais e completas Ou incompletas (módulos) Completas: polimérica, semi-elementar ou elementar Dietas de adultos NÃO devem ser utilizadas para crianças menores de 7 anos.
NE Gorduras 40% a 50% do VET - Ácido linoleico 3% do total de kcal - DHA -> necessidade maior (acumula-se no cérebro nos 3 últimos meses gestação) Possuem baixas concentrações de lipase pancreática e sais biliares => capacidade reduzida de Digestão e Absorção -> TCM cuidar com toxicidade cérebro e enterócitos
NE Carboidratos 40 % Fórmulas de vitaminas necessidades maiores Na reduzido risco de hiponatremia -Recomendação 4 a 8 meq/kg
NE Métodos de alimentação: - Gavagem gástrica : tubo flexível de alimentação é inserido pela boca da criança até estômago Risco: aspiração e distensão gástrica Intermitente infusão 2h e pausa de 1h Infusão contínua melhor que bolos de grande volume -- Indicada: incapacidade ou descoordenação para sugar Posição pós-piloro
NE Ideal passar na sonda Leite Materno Assim que puder bebê deve ser colocado no peito Impossibilidade LH Fórmulas infantis específicas para prematuros - Se necessário aumentar energia TCM (Mead Johnson Nutritionals) ou polímeros de glicose (Polycose)
Banco de Leite Humano
BLH MS implantação dos BLH no Brasil: -- Uma das principais medidas adotadas para promover e prolongar o tempo de AM. BLH iniciados na década de 1940 - Primeiro em 1943 no Instituto Fernandes Figueira - Em 1985 expansão qualitativa e quantitativa junto com Fundação Oswaldo Cruz e Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno.
BLH Representam solução de eficácia comprovada para um grupo seleto de lactentes que não dispõem de AM no peito. - Prematuros Indicação doenças infecciosas, diarreia crônica, gastroenterocolite, RCU, sepse, enterocolite necrosante.
BLH Compete ao BLH: - Desenvolver ações de promoção, proteção e apoio ao AM. - Prestar assistência à gestante, puérpera, nutriz e lactente na prática do AM. - Preparar a gestante para amamentação - Elaborar medidas de prevenção de doenças e outros fatores que impeçam a amamentação ou doação do LH ordenhado
BLH Deve prestar orientações: - Autocuidado com a mama puerperal - Cuidados ao amamentar - Pega, posição e sucção - Ordenha, coleta, armazenamento e cuidados na utilização do LH - Estabelecer ações que permitam rastreabilidade do produto.
BLH Instrumentos legais: - Portaria n. 322 de 26 de maio de 1998 primeiro documento que aprovou normas gerais destinadas a regular a instalação e o funcionamento dos BLH no Brasil. - NBCAL e outras resoluções
BLH Funcionamento: - Autorização é condicionada á um responsável técnico e expedida pela Vigilância Sanitária. - Coordenador legal habilitado Comissão Nacional de Bancos de Leite Humano - BLH deve estar de acordo com exigências: existência de recursos humano, materiais e estrutura física proporcional à capacidade e demanda do serviço
BLH Infraestrutura: - Obedecer layout com fluxo unidirecional de pessoas e produtos, evitando cruzamento e facilitando sua higienização de forma a não comprometer a qualidade do leite processado. - Projeto deve ser avaliado e aprovado pela Vigilância Sanitária
BLH O BLH deve dispor dos seguintes ambientes: a) Sala para recepção, registro e triagem das doadoras com área mínima de 7,5 m². b) Área para estocagem de leite cru coletado área mínima de 4 m², em BLH com produção de até 60 L/mês. A estocagem pode ser realizada na sala de processamento, desde que haja área específica de estocagem, com geladeira ou freezer exclusivos para o leite cru. c) Área para arquivo de doadoras. d) Sala para ordenha, com 1,5 m2 por cadeira de coleta. e) Sala para processamento: área mínima de 15 m², onde são realizadas as atividades de degelo, seleção, classificação, reenvase, pasteurização, estocagem e distribuição. f) Laboratório de controle de qualidade microbiológico: área mínima de 6 m², podendo estar nas dependências do banco de leite humano ou em outro setor do serviço em que o BLH estiver localizado.
São considerados ambientes opcionais: a) Área de recepção da coleta externa (área mínima de 4 m²). b) Área para liofilização, na sala para processamento, com dimensão a depender do equipamento utilizado. c) Sala de porcionamento, com área mínima de 4 m². d) Sala para lactentes e acompanhantes, com área mínima de 4,4 m². Além dos ambientes obrigatórios e opcionais acima apresentados, os ambientes de suporte relacionados a seguir são necessários ao pleno desenvolvimento das atividades: Vestiário de barreira (3 m²) com instalação de lavatórios. Ambiente exclusivo para a paramentação de trabalhadores, doadoras e demais usuários, servindo de barreira (controle de entrada e saída) à entrada nos ambientes de coleta e de processamento. Sanitários (masculino e feminino) com área mínima de 3,2 m² e dimensão mínima de 1,6 m. Sanitário para deficientes, de acordo com o Decreto Federal nº 5296/2004 e a NBR/ABNT 9050 da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT).
BLH Os materiais de acabamento para pisos, paredes, bancadas e tetos devem obedecer ao preconizado na RDC/Anvisa nº 50/2002 (em especial o capítulo 6 Condições Ambientais de Controle de Infecção), sendo resistentes à lavagem e ao uso de saneantes.
BLH São consideradas doadoras as nutrizes saudáveis que apresentam secreção láctica superior às exigências de seu filho e que se dispõem a doar o excedente por livre e espontânea vontade (BRASIL, 2006). Também são consideradas doadoras as nutrizes que estão temporariamente impedidas de amamentar seus filhos diretamente no peito, por razões ligadas à saúde dos mesmos, ou outras razões não relacionadas à saúde do recém nascido, mas consideradas compatíveis com a amamentação. Desse modo, as nutrizes cujos filhos estão internados em unidades neonatais ou outras unidades hospitalares, e que ordenham leite humano para estimulação da produção ou para consumo exclusivo de seus filhos, são também classificadas como doadoras.
A seleção de doadoras é de responsabilidade do médico responsável pelas atividades médico-assistenciais do BLH. Para que a nutriz seja confirmada como doadora de leite humano, os seguintes requisitos devem ser respeitados: Estar amamentando ou ordenhando leite para o próprio filho. Ser saudável. Apresentar exames pré ou pós-natal compatíveis com a doação de leite ordenhado. Não fumar mais que 10 cigarros por dia. Não usar medicamentos incompatíveis com a amamentação. Não usar álcool ou drogas ilícitas. Realizar exames (hemograma completo, VDRL, anti-hiv e demais sorologias usualmente realizadas durante o pré-natal) quando o cartão de pré-natal não estiver disponível ou quando a nutriz não tiver feito o pré-natal. Outros exames podem ser realizados conforme perfil epidemiológico local ou necessidade individual da doadora.
A distribuição do leite pasteurizado a um receptor fica condicionada a: a) Inscrição do receptor no BLH, mediante cadastro que contemple: 1. identificação do receptor e de sua mãe; 2. número do prontuário do receptor e da mãe; 3. parto: data e idade gestacional; 4. prescrição médica ou de nutricionista. b) Prescrição ou solicitação do médico ou do nutricionista, contendo diagnóstico do receptor, aporte energético e volume de cada mamada, além do número e do horário das mamadas prescritas.
c) Critérios de prioridade, de acordo com o estoque do BLH: 1. recém-nascido prematuro ou de baixo peso, que não suga; 2. recém-nascido infectado, especialmente com enteroinfecções; 3. recém-nascido em nutrição trófica; 4. recém-nascido portador de imunodeficiência; 5. recém-nascido portador de alergia a proteínas heterológas; 6. casos excepcionais, a critério médico. d) Orientação ao responsável pela guarda e transporte do leite pasteurizado sobre a manutenção da cadeia de frio até o momento do consumo (BRASIL, 2006).
Hospital amigo da Criança
Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC) Objetivo: promover, proteger e apoiar o aleitamento materno. Estratégia isolada de maior impacto na mortalidade na infância reduz em 13% as mortes de crianças menores de cinco anos por causas preveníveis em todo o mundo. Para garantir a saúde e melhorar a qualidade de vida das crianças brasileiras; reduzir mortalidade de crianças menores de 5 anos Política de promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno IHAC uma das estratégias dessa política.
Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC) A IHAC foi criada em 1990 pela OMS e UNICEF, em resposta ao chamado para a ação da Declaração de Innocenti. conjunto de metas criadas com o objetivo de resgatar o direito da mulher de aprender e praticar a amamentação com sucesso
Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC) Critérios Globais a adesão aos Dez Passos Para o Sucesso do Aleitamento Materno e, no caso do Brasil, à Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância, Bicos, Chupetas e Mamadeiras (NBCAL). Os Dez Passos são úteis também para capacitar a equipe hospitalar que trabalha com mães e bebês. Estudos realizados em diferentes países, incluindo o Brasil, concluem que a IHAC é uma estratégia efetiva e confirmam a coerência e viabilidade dos Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno.
Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC) As chances de quem nasce em HAC aumentam em 9% para a amamentação na 1ª hora de vida em 6% para a amamentação no 1º dia em casa após a alta da maternidade; em 13% para o AME em menores de 2 meses, 8% para o AME em menores de 3 meses; e 6% para o AME em menores de 6 meses
Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC) O credenciamento e permanência do hospital na IHAC depende, também, do treinamento da equipe que trabalha com mães e bebês e da sensibilização do dirigente do hospital e das chefias de serviços da maternidade. Para a concretização da IHAC, é necessário que os profissionais da unidade hospitalar participem do curso de Manejo em Aleitamento Materno, de 20 horas, que tem por objetivo fortalecer o conhecimento e implementação dos Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno. Outros cursos e capacitações devem ser compravados
VÍDEO
Aditivos do Leite Materno
Aditivos LH Suplementação do leite materno, seja ele pasteurizado de doadoras saudáveis ou leite materno cru da própria mãe, com minerais, proteína, gordura ou carboidratos, isolados ou combinados, na alimentação de prematuro de muito baixo peso ao nascer. Suplementação se baseia em alguns pressupostos: 1. Apesar de inúmeras vantagens, o LH fornece quantidades insuficientes de proteína, cálcio, fósforo e sódio para suprir as necessidades estimadas deste lactente. 2. Nem sempre se dispõe de leite materno da própria mãe em quantidades suficientes BLH --- leite materno foi doado por mulheres com bebês nascidos a termo e tendem a apresentar conteúdo energético menor que das fórmulas para prematuro ou fórmulas para bebês a termo. 3. Apesar da pasteurização não afetar a composição dos macronutrientes, o processamento do LH pode comprometer sua qualidade.
Aditivos LH LH - leva a menores taxas de crescimento, mas mantém suas propriedades protetoras contra infecção, principalmente contra ECN, sem o risco de transmissão de agentes infecciosos. doença pela qual a superfície interna do intestino sofre lesões e se inflama Fórmulas para prematuro apesar de promoverem taxas de crescimento semelhantes ao crescimento intrauterino, levam a piores desfechos clínicos, como a maior incidência de ECN e de síndrome metabólica na vida adulta.
Aditivos LH Os aditivos multicomponentes foram desenvolvidos com o objetivo de adequar o aporte de nutrientes do leite humano (LH) oferecido aos prematuros. São compostos por diferentes combinações de proteína, carboidrato, gordura e/ou minerais, em apresentação líquida ou em pó O LH suplementado com aditivo multicomponente maiores taxas de crescimento em curto prazo que o LH puro sem evidência de aumento no risco de enterocolite necrosante.
Aditivos LH A fortificação do LH com aditivos multicomponentes associada à melhora nos parâmetros de crescimento em curto prazo, comparável ao crescimento observado por prematuros alimentados com Fórmula Prematuros. Os aditivos são seguro s e não há evidência de que leve m a maior incidência de ECN (enterocolite necrosante) ou de doença óssea metabólica. A utilização de aditivos não é livre de riscos podem alterar a osmolaridade do leite, reduzindo a qualidade de absorção de seus constituintes, podem se aderir aos frascos e sondas de administração e aumentar o risco de infecção por contaminação secundária à manipulação do pó.
Aditivos LH Mais recentemente foram desenvolvidos aditivos em apresentação líquida. Vantagens -- estéreis, reduzindo o risco de contaminação, e de se diluírem de forma mais homogênea no LH. Desvantagem -- diluem o LH diminuindo a concentração de alguns fatores de defesa e de componentes bioativos; diminuem o volume total de LH ofertado ao RN. Em caso de baixa produção láctea, quando não se dispõe de LH próprio da mãe ou de BLH, podem permitir a utilização de LH misturado ao aditivo por um tempo maior, postergando o início de utilização de FP