INSTRUMENTO PARA TERAPIA NUTRICIONAL DO RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO

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1 GOVERNO DO ESTADO DO PARÁ FUNDAÇÃO SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DO PARÁ DIRETORIA DE ENSINO E PESQUISA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM GESTÃO E SAÚDE NA AMAZÔNIA MESTRADO PROFISSIONAL EM GESTÃO E SAÚDE VANDA HELOIZA MARVÃO SOARES INSTRUMENTO PARA TERAPIA NUTRICIONAL DO RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO BELÉM 2017

2 VANDA HELOIZA MARVÃO SOARES INSTRUMENTO PARA TERAPIA NUTRICIONAL DO RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO Produto final obtido da Dissertação do Curso de Mestrado Profissional Gestão e Serviços em Saúde do Programa de Pós-graduação Gestão e Saúde na Amazônia da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, como requisito para obtenção do título de Mestre em Gestão e Saúde. Linha de pesquisa: Gestão e Planejamento em Saúde. Orientadora: Prof.ª Dra. Salma Brito Saraty. BELÉM 2017

3 S676e Soares, Vanda Heloiza Marvão Instrumento para terapia nutricional do recém-nascido prétermo / Soares, Vanda Heloiza Marvão. -- Belém, p. : il.; tabs. Produto resultante da Dissertação do curso de Mestrado Profissional em Gestão e Serviços em Saúde, do Programa de Pós- Graduação Gestão e Saúde na Amazônia, da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará. Orientação: Salma Brito Saraty 1. Nutrição do lactente. Recém-nascido prematuro. Leite humano. I. Saraty, Salma Brito. (orient.). II. Título.

4 VANDA HELOIZA MARVÃO SOARES INSTRUMENTO PARA TERAPIA NUTRICIONAL DO RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO Este PRODUTO FINAL da Dissertação de Mestrado Profissional intitulada Estudo do Leite Humano Ordenhado Pasteurizado: Instrumento para Terapia Nutricional do Recém-nascido Pré-termo, foi submetido ao processo de avaliação pela Banca Examinadora para obtenção do Título de: MESTRE EM GESTÃO E SAÚDE e aprovado em 20 de março de 2017, atendendo às normas da legislação vigente da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, Programa de Pós-Graduação em Gestão e Saúde na Amazônia Mestrado Profissional em Gestão e Serviços em Saúde. Área de Concentração: Saúde e Ciências Biológicas Dra. Vera Lúcia de Azevedo Lima Coordenadora do Programa Banca Examinadora Dra. Salma Brito Saraty Presidente Dra. Danielle Aparecida da Silva Membro titular Dr. Francisco das Chagas A. do Nascimento Membro titular Dra. Xaene Maria F. Duarte Mendonça Membro titular

5 RESUMO O presente constitui o Produto Final de Dissertação de Mestrado, intitulado Instrumento para Terapia Nutricional do Recém-nascido Pré-termo, o qual foi desenvolvido durante o Curso de Mestrado Profissional em Gestão e Serviços em Saúde, ofertado por um hospital de Ensino, Pesquisa e Extensão que é referência na saúde materna e infantil no Estado. O objetivo do produto é contribuir com os profissionais neonatologistas e nutricionistas na prática clínica com o recém-nascido de risco, durante a terapia nutricional desse paciente, para a escolha da melhor opção de nutrição, quando a prescrição dietoterápica for o Leite Humano Ordenhado Pasteurizado (LHOP). Para subsidiar a elaboração do produto foram realizados estudos da nutrição do recém-nascido de risco, do leite humano e de tabelas de composição de alimentos. Foi realizado resgate de calorias e lipídeos dos registros do banco de leite e as análises do LHOP para determinação de lactose e proteínas, no Laboratório Central do Estado. Os dados que foram resgatados e os obtidos das analises foram registrados em Programa Microsoft Excel versão 2013, de acordo com seus códigos e características para realização da estatística. Em seguida foram transportados para o Microsoft Word versão 2013 para elaboração da Tabela de Composição do LHOP que compõe o produto junto com suas recomendações.

6 ABSTRACT This work is the Final Product entitled "Instrument for Nutritional Therapy of the Preterm Newborn", from the Master Dissertation which was developed during the Master Course in Health Management and Services, offered by a higher Education, Research and Extension Hospital that is a reference in maternal and child health in the State. The objective of the product is to contribute with neonatologists and nutritionists in clinical practice with newborns at risk, during the nutritional therapy of this patient, choosing the best nutrition option, when the dietary prescription is Pasteurized Human Milk. To support the elaboration of the product, studies on the nutrition of the newborn at risk, human milk and food composition tables were carried out. Calories and lipids datas were retrieved from the milk bank records and the Pasteurized Human Milk analyzes for lactose and protein determination were performed at the State Central Laboratory. The data that were retrieved and those obtained from the analyzes were recorded in Microsoft Excel 2013, according to their codes and characteristics to perform the statistics. Then they were transported to Microsoft Word 2013 to prepare the Pasteurized Human Milk Composition Table compouse the product beside its recommendations.

7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 6 2 JUSTIFICATIVA 7 3 OBJETIVO 7 4 DESCRIÇÃO DO PRODUTO TABELA DE COMPOSIÇÃO DO LEITE HUMANO ORDENHADO PASTEURIZADO - Acidez de 1 à 4 D TABELA DE COMPOSIÇÃO DO LEITE HUMANO ORDENHADO PASTEURIZADO - Acidez de 5 À 7 D RECOMENDAÇÕES PARA A TERAPIA NUTRICIONAL COM LEITE HUMANO ORDENHADO PASTEURIZADO 12 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS 14 REFERÊNCIAS 15

8 1 INTRODUÇÃO O leite materno é o alimento mais indicado para ser ofertado ao recém-nascido (RN) internado em Unidade de Terapia Neonatal (UTN), incluindo o retirado da própria mãe ou o que é doado e processado no banco de leite humano (BLH) (VIEIRA, 2004). Embora o alimento de 1ª escolha para o RN seja o leite da mãe, as estratégias para a manutenção da lactação de mães com recém-nascidos internados não são suficientes para garantir essa oferta por inúmeras razões, incluindo as clínicas e as sociais. Nesse momento, o Leite Humano Ordenhado Pasteurizado (LHOP) se torna a opção mais segura. O leite humano reúne mais de 250 constituintes em sua composição que guardam entre si graus de proporcionalidade atribuindo ao leite determinado equilíbrio dinâmico. Essa congregação permite 3 subsistemas ou frações diferentes chamadas solução, suspensão e emulsão (ALMEIDA, 1999; FIOCRUZ, 2003; SILVA, 2004). A Fração solução que reúne a água, apresenta concentração de 87%, bem como os demais hidrossolúveis, a exemplo das proteínas do soro, vitaminas, sais minerais, carboidratos, enzimas, hormônios e a maior parte dos imunobiológicos. A fração suspensão é constituída de proteínas com função plasmática, e quase a totalidade do cálcio e fósforo presente. A fração emulsão é rica em colesterol, congrega os constituintes lipossolúveis gordura, óleos, vitaminas, pigmentos e alguns ácidos graxos livres. A disposição destes constituintes confere ao leite humano uma concentração menor ou maior de calorias seguindo da fração solução para a emulsão, respectivamente (ALMEIDA, 1999; FIOCRUZ, 2003; SILVA, 2004; MOLINARI et al., 2012). A acidez do leite humano pode ser classificada em original e desenvolvida. A acidez original é aquela entre 1 a 4 Dornic e a desenvolvida, acima de 5 Dornic. Acidez acima de 8 D desqualifica o produto pra consumo. A acidez original é a do leite recém-ordenhado e apresenta-se praticamente livre de ácido láctico e maior disponibilidade de cálcio e fósforo. A biodisponibilidade de cálcio e a osmolaridade seguem inversamente proporcional ao índice acidez mesmo com índice abaixo de 8 D (ALMEIDA, NOVAK, SANDOVAL, 1998; FIOCRUZ, 2003; SILVA, 2004). O leite humano possui denominações diferentes ao longo da lactação: colostro, leite de transição, leite maduro. É denominado colostro, a secreção láctea do início da lactação (1 a 7 dias após o parto); leite de transição (8 a15 dias após o parto) e leite maduro após 15 dias depois do parto (ALMEIDA, 1999).

9 Há diferenças significativas entre o colostro e leite maduro, entre o leite de mães de prematuros e de bebês a termo e entre o leite materno e o leite de vaca. A proteína do leite humano favorece a digestão. Num estudo de Bortolozo, Tiboni e Cândido (2004), foram evidenciadas variações significativas nos itens lactose e proteína no leite colostro em relação ao maduro e ao leite de mães de prematuro. Essas características fazem do leite humano um fluido dinâmico que apresenta variações em sua composição, acidez, cor, aroma e paladar. 2 JUSTIFICATIVA Considerando que a composição nutricional inicial do Leite Humano Ordenhado Pasteurizado (LHOP) pode apresentar variações, em razão principalmente da quantidade de proteína a partir do leite materno, a necessidade de analisar amostras de Leite Humano (LH), tem sido observadas para subsidiar as práticas alimentares e nutricionais do RN prematuro e de baixo peso, evitando assim o ganho ponderal insuficiente e a suplementação aleatória do leite sem prévia avaliação (GRANCE et al., 2015). Assim, considerando a Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMP) como uma instituição pública de referência para o estado em gravidez e parto de alto risco, com atenção integral à saúde da mulher e da criança no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), que atende as políticas de promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno como a Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC), Método Canguru (MC) e Banco de Leite Humano (BLH), ressalta-se a relevância do uso de estratégias que permitam a avaliação do conteúdo energético e dos macronutrientes do LHOP para a manutenção deste como alimento preferencial para o bebê prematuro, na ausência do leite da mãe, prevenindo assim a suplementação aleatória do leite materno e o uso indiscriminado de fórmulas infantis na unidade neonatal. 3 OBJETIVOS Contribuir com os profissionais neonatologistas e nutricionistas na prática clínica com o recém-nascido de risco, durante a terapia nutricional desse paciente, para a escolha da melhor opção de nutrição, quando a prescrição dietoterápica for o Leite Humano Ordenhado Pasteurizado.

10 4 DESCRIÇÃO DO PRODUTO O instrumento é o produto final de uma pesquisa desenvolvida durante o Curso de Mestrado Profissional em Gestão e Serviços em Saúde do Programa de Pós-Graduação em Gestão e Saúde na Amazônia, ofertado pela Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMP), um hospital de Ensino Pesquisa e Extensão que é referência na saúde materna e infantil no Estado. A pesquisa para elaboração do produto ocorreu no Banco de Leite Humano (BLH) João Aprígio Guerra de Almeida, que é a referência para todo o estado do Pará e região norte do Brasil, localizado na Unidade Materno Infantil Almir Gabriel da FSCMP. O instrumento teve como fundamentação teórica os estudos sobre a nutrição do recém-nascido pré-termo (RNPT) e do Leite Humano Ordenhado Pasteurizado com a finalidade de criar subsídios para a elaboração do produto final proposto. O Leite Humano Ordenhado Pasteurizado (LHOP) é o produto resultante do processamento e controle de qualidade, após os testes de seleção e classificação, do leite humano doado e coletado pelas mães doadoras voluntárias internas e externas do BLH da FSCMP. O produto foi criado resgatando os resultados de lipídeos e calorias do LHOP disponíveis no banco de dados do laboratório do BLH, com o resultado de suas análises de lactose e proteína realizadas no Laboratório Central do Estado do Pará (LACEN) e com as diretrizes da Rede Brasileira de Banco de Leite Humano (rblh). Os dados que foram resgatados e os obtidos das analises foram registrados em Programa Microsoft Excel versão 2013, de acordo com seus códigos e características para realização da estatística. Em seguida foram transportados para o Microsoft Word versão 2013 para elaboração da Tabela de Composição do LHOP que compõe o produto junto com suas recomendações. Assim como outros alimentos o leite humano possui variações em sua composição que podem ter relação com o ambiente, com a manipulação, com o tipo de conservação e com os processos a que são submetidos. Pode-se levar em conta, como é descrito nos estudos, que fatores inerentes ao leite humano podem contribuir para sua modulação (ABRANCHES et. al., 2014; CHANG; CHEN; LIN, 2012). O conhecimento da composição dos alimentos consumidos é fundamental para se alcançar a segurança alimentar e nutricional. As informações de uma tabela de composição

11 são importantes para educação nutricional e também para decisões durante uma avaliação ou prescrição de dietas. (TACO, 2011). Nesse sentido, foi criada uma tabela de composição de LHOP, onde estarão disponíveis valores de calorias e macronutrientes (proteína, lactose e lipídeos) de acordo com o Termo (Pré-termo e Atermo), fase de lactação (Colostro e Maduro), Nível de acidez (1 a 4 e 5 a 7 D) e Parâmetros calóricos, que foram consideradas variáveis na pesquisa com o leite humano e que podem contribuir para sua modulação. O produto final foi chamado de Instrumento para Terapia Nutricional do Recémnascido Pré-termo. Ele é composto pelas tabelas de composição do LHOP e pelas recomendações para a sua aplicação. O instrumento também reúne em seu conteúdo informações importantes para orientação da prescrição mais adequada com leite humano ordenhado pasteurizado para o recém-nascido de risco, considerando os atributos de qualidade reunidos no leite humano desde a função de alimentação e nutrição até a proteção imunológica e social que cada caso possa requerer. O instrumento poderá ser utilizado por profissionais neonatologistas e por nutricionistas na prática clínica em unidades de terapia neonatal, quando a prescrição alimentar e nutricional do RN de risco for o LHOP.

12 4.1 TABELA DE COMPOSIÇÃO DO LEITE HUMANO ORDENHADO PASTEURIZADO Acidez de 1 À 4 D Período de lactação Colostro Maduro VARIÁVEIS Período gestacional À termo Pré-termo À termo Pré-termo CALORIAS (Kcal/100 ml) GORDURA (g/100 ml) PROTEÍNAS (g/100 ml) LACTOSE- (g/100 ml) Faixas Média Média Média Média < 50 43,59 1,09 3,55 5, ,29 2,60 3,56 5, ,52 4,37 3,56 5,32 < 50 43,91 1,12 3,49 5, ,88 2,76 3,52 5, ,33 4,86 3,46 5,17 < 50 44,31 1,17 3,20 4, ,59 2,83 3,28 4, ,40 4,35 3,29 4,93 < 50 43,98 1,13 3,32 4, ,66 2,43 3,36 5, ,12 4,53 3,36 5,02 Fonte: BLHU-FSCMP e LACEN - Belém-Pará, 2017.

13 4.2 TABELA DE COMPOSIÇÃO DO LEITE HUMANO ORDENHADO PASTEURIZADO Acidez de 5 À 7 D. Período de lactação Colostro Maduro VARIÁVEIS Período gestacional À termo Pré-termo À termo Pré-termo CALORIAS (Kcal/100 ml) GORDURA (g/100 ml) PROTEÍNAS (g/100 ml) LACTOSE- (g/100 ml) Faixas Média Média Média Média < 50 42,49 0,98 3,51 5, ,15 2,79 3,50 5, ,32 5,58 3,54 5,29 < 50 43,78 1,11 3,62 5, ,83 2,35 3,75 5, ,82 4,60 3,51 5,27 < 50 44,62 1,20 3,21 4, ,93 2,36 3,44 5, ,86 4,40 3,29 4,93 < 50 42,36 0,97 3,26 4, ,00 2,67 3,27 4, ,21 4,44 3,30 4,94 Fonte: BLHU-FSCMP e LACEN - Belém-Pará, 2017.

14 4.3 RECOMENDAÇÕES PARA A TERAPIA NUTRICIONAL COM LEITE HUMANO ORDENHADO PASTEURIZADO Todo leite humano ordenhado e distribuído pelo BLH, deve ser obrigatoriamente pasteurizado. A distribuição de leite cru é facultada apenas as doações de mãe pra filho (BRASIL, 2008). Segundo Manual Técnico de Banco de Leite (2008), a distribuição do LHP a um receptor fica condicionada ao cadastro deste e de sua mãe no BLH contendo identificação com número de prontuário de ambos, data do parto e idade gestacional da mãe, prescrição médica e/ou nutricionista. Ao escolher o LHOP para o recém-nascido internado é necessário levar em consideração os critérios de prioridade e necessidades do receptor, descritos na RDC 171 (BRASIL, 2006) de acordo com o estoque do BLH: 1. Recém-nascido prematuro ou de baixo peso, que não suga; 2. Recém-nascido infectado, especialmente com enteroinfecções; 3. Recém-nascido em nutrição trófica; 4. Recém-nascido portador de imunodeficiência; 5. Recém-nascido portador de alergia a proteínas heterólogas; 6. Casos excepcionais, a critério médico. Antes de optar pelo LHOP, verificar sempre se o receptor é exclusivo, em caso afirmativo, verificar se a mãe está cadastrada como doadora exclusiva e priorizar o leite específico de mãe pra filho. Em caso negativo, verificar o leite humano ordenhado pasteurizado mais adequado para RNPT, considerando suas características e as necessidades do RN (BRASIL, 2006). O porcionamento ou aliquotagem do leite humano ordenhado é uma etapa que ocorre após a liberação do LHOP para consumo e que deve estar de acordo com a prescrição médica e/ou de nutricionista (BRASIL, 2006). A prescrição do receptor deverá conter diagnóstico, aporte energético, volume, horário, número das mamadas prescritas e peso. A evolução do quadro clínico do paciente deverá ser acompanhada (BRASIL, 2008). Em se tratando de RNPT, o leite selecionado deverá estar próximo as suas características. Nesse caso, procurar no cadastro de doadoras um perfil que se assemelhe ao período gestacional e fase de lactação deste paciente. As características descritas no rótulo do

15 frasco de leite liberado para consumo devem corresponder aquelas descritas no cadastro da respectiva doadora (BRASIL, 2008). Colostro é o leite mais adequado para RNs com prescrição da nutrição trófica (enteral mínima), com baixa imunidade e com risco de infecção, por ser rico em imunobiológicos responsáveis por fazer a imunoproteção. A alimentação enteral com leite humano deverá ser estimulada no recém-nascido com intestino funcionante para evitar a atrofia da mucosa intestinal e a translocação bacteriana (BRASIL, 2011a). Em casos de ausência de colostro no estoque do BLH, a opção que se torna mais viável é o leite de transição. RN pré-termo com idade menor que 21 dias, deverá receber preferencialmente, colostro/transição (BRASIL, 2008). Na ausência de colostro ou de leite de transição, o leite maduro pré-termo ou atermo, conforme cada caso poderá ser selecionado, porém deve-se lançar mão de um leite hipocalórico, < 50 Kcal/L, por serem ricos também em imunobiológicos. Na nutrição trófica do RN a finalidade não é fornecer calorias, mas realizar o trofismo e colonizar o intestino com bactérias benéficas (BRASIL, 2011). Leite a termo maduro pode ser indicado para bebês prematuros em nutrição plena que tenham alcançado o termo de idade gestacional corrigida (40 semanas). Leites com baixa acidez são indicados para bebês com risco de hipocalcemia, principalmente os de extremo baixo peso, nesse caso a opção inicial é leite com acidez de 1 a 4 D. Ressalta-se que biodisponibilidade do cálcio e a osmolaridade variam de forma inversamente proporcional ao índice de acidez (ALMEIDA 1999; ALMEIDA; NOVAK; SANDOVAL, 1998; FIOCRUZ, 2003; SILVA, 2004). Bebês em progressão de dieta ou em casos de terapia nutricional enteral parenteral, é importante realizar o cálculo diário estimado das calorias e macronutrientes oriundas desta terapia, evitando assim casos de hiperglicemia e hipertrigliceridemia por oferta excessiva ou pela capacidade metabólica limitada do RN (FALCÃO, 2003; FEFERBAUM et al., 2016). A necessidade hídrica do RNPT varia de 150 a 200 ml/kg/dia. As necessidades calóricas do RNPT variam de 120 a 150 cal/kg/dia. A principal fonte energética do leite humano são os lipídeos cobrindo em torno de 50% das necessidades dos recém-nascidos. O conteúdo energético resulta da menor ou maior concentração de lipídeos presentes no LH (AAP, 2003). As necessidades de carboidratos do RNPT variam de 10 a 14 g/kg/dia. A lactose é o carboidrato predominante no leite humano, em torno de 70%, além dos oligossacarídeos, glicopeptídeos, glicose e galactose. Atende em 40% das necessidades energéticas dos recémnascidos (ALMEIDA, 1999; AAP, 2003).

16 As necessidades de proteinas do RNPT variam de 2,5 a 3,5 g/kg/dia. As proteínas fornecem de 6 a 7% da energia do leite humano e podem ser divididas em duas classes: as proteínas do soro, cuja principal função é a proteção, e as caseínas com função estrutural ou plástica responsável pelo crescimento e desenvolvimento do bebê (ALMEIDA, 1999; AAP, 2003; BRASIL, 2015; SILVA et al., 2007). Deve ser realizada a estimativa de calorias e macronutrientes baseadas nas necessidades nutricionais individuais prescritas de acordo com: diagnóstico, aporte energético, volume, horário, número das mamadas e peso. Após escolha do leite pelo perfil que se assemelhe ao período gestacional e fase de lactação, decidir pela acidez. Em seguida realizar cálculo de calorias e macronutrientes de acordo com informações do RN e as Tabelas de Composição do Leite Humano Ordenado Pasteurizado (Ìtens 4.1 e 4.2). 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS Este instrumento trará benefícios para a instituição, pois irá contribuir com a terapia nutricional dos recém-nascidos pré-termos internados na unidade neonatal da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará. Nesse sentido, poderá melhorar o prognóstico dos pacientes prematuros e de risco favorecendo a redução dos custos com a internação. É um recurso que tem como finalidade orientar as condutas a serem adotadas durante a prescrição do LHOP, tornando este como alimento preferencial nas unidades neonatais, na ausência do leite da própria mãe, evitando assim a suplementação aleatória do leite materno sem prévia avaliação, assim como, o uso indiscriminado de fórmulas infantis. O Instrumento para Terapia Nutricional do Recém-nascido Pré-termo contribuirá para o fornecimento da alimentação e nutrição mais adequada ao recém-nascido de risco, favorecendo sua proteção e prevenção contra infecções, promovendo seu crescimento e desenvolvimento de forma mais saudável. A prematuridade é a principal causa de morte neonatal no mundo e a nutrição está entre os principais cuidados do recém-nascido prematuro, internado em unidades de terapia neonatal. Este Instrumento de Terapia Nutricional, portanto, estará contribuindo com os cuidados neonatais e para a redução dos índices de mortalidade infantil na FSCMP e no Estado.

17 REFERÊNCIAS ALMEIDA, J.A.G. Amamentação: um híbrido natureza-cultura. Rio de Janeiro: Fiocruz, ALMEIDA, J.A.G.; NOVAK, F.R.; SANDOVAL, M. H. Recomendaciones técnicas para los bancos de leche humana II: control de calidad. Archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatría, Caracas, v. 61, n.1, p.12-15, enero/marzo, AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Nutritional needs of the preterm infant. In: KLEINMAN, R. E. (ed.). Pediatric nutrition handbook : v ed. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics, p BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº 171, de 4 de setembro de Dispõe sobre o Regulamento Técnico para o Funcionamento de Bancos de Leite Humano. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 5 set Ministério da Saúde. Banco de leite humano: funcionamento, prevenção e controle de riscos Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Brasília: Anvisa, Atenção a Saúde do Recém-nascido: Cuidados com o Recém-nascido pré-termo, v. 4. Brasília Aleitamento materno e Alimentação complementar. Brasília, FALCÃO, M.C. Suporte nutricional no récem-nascido. Rev Med (São Paulo), v. 82, n. 1-4, p , jan.-dez., 2003 FEFERBAUM, R.; SILVA, A.P.A.; MARCO, D. Nutrição Enteral em Pediatria. São Caetano do Sul, SP: Yendis, GRANCE, T.R.S.; SERAFIN, P.O.; THOMAZ, D.M.C.; PALHARES, D.B. Aditivo homólogo para a alimentação do recém-nascido pré-termo de muito baixo peso. Rev Paul de Pediatr. v. 1, p , SILVA, V. G. Normas técnicas para banco de leite humano: uma proposta para subsidiar a construção para Boas Práticas. Tese (Doutorado em Saúde da Mulher e da Criança) Instituto Fernandes Figueira/Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2004.

18 SILVA et al. Composição Centesimal do Leite Humano e Caracterização das Propriedades Físicoquímicas de Sua Gordura. Quim. Nova, v. 30, n. 7, , VIEIRA. A.A. Análise do conteúdo energético do leite humano administrado a recémnascidos de muito baixo peso ao nascimento. Jornal de Pediatria, v. 80, n. 6, p , 2004.