FICHA DE ANAMNESE Este termo é composto por três (3) páginas e foi feito para melhor auxiliar seu tratamento estético. NOME: IDADE: NASC: CPF: RG: ENDEREÇO: BAIRRO: CEP: CIDADE/ESTADO: TEL: E-MAIL: ANAMNESE Queixa Principal: É gestante? ( )SIM ( )NÃO Tem filhos?( )SIM ( )NÃO Quantos? Está amamentando? ( )SIM ( )NÃO A quanto tempo? Como funciona seu intestino? Ingere água: ( )SIM ( )NÃO Quantidade: Hábitos alimentares : Café da manhã: Lanche da manhã: Almoço: Lanche da tarde: Jantar: Ceia: Faz atividade física? ( )SIM ( )NÃO Qual e frequência? Como é seu sono? Quantidade de horas? É tabagista? ( )SIM ( )NÃO Quantidade por dia? Ingere bebida alcoólica? ( )SIM ( )NÃO Frequência? Já fez algum tratamento estético? ( )SIM ( )NÃO Teve resultado? ( )SIM ( )NÃO Qual tratamento? Faz algum tipo de tratamento diário? ( )SIM ( )NÃO Qual? Costuma trabalhar mais ( ) em pé ( )sentada. Por quanto tempo? HISTÓRICO FAMILIAR Diabetes na família? ( )SIM ( )NÃO Quer relatar algo? Antecedentes oncológicos? ( )SIM ( )NÃO Quer relatar algo? Antecedentes cardíacos? ( )SIM ( )NÃO Quer relatar algo? HISTÓRICO PATOLÓGICO Já fez algum procedimento cirúrgico? ( )SIM ( )NÃO Qual? Tem alguma prótese? ( )SIM ( )NÃO Onde? Antecedentes de reações alérgicas, irritações ou sensações de desconforto intensas a produtos de uso tópico: cosméticos ou medicamentos. ( )SIM ( )NÃO A que : Faz tratamento médico? ( )SIM ( )NÃO Qual? Usa algum medicamento? ( )SIM ( )NÃO Qual? Fez ou faz tratamento ortomolecular? ( )SIM ( )NÃO Faz exame periodicamente? ( )SIM ( )NÃO Última vez? Como é seu ciclo mestrual? Tem TPM? ( )SIM ( )NÃO Quais os sintomas? Tem DIU? ( )SIM ( )NÃO Usa anticoncepcional? ( )SIM ( )NÃO Qual? Usa algum hormônio? ( )SIM ( )NÃO Qual?
Câncer? ( )SIM ( )NÃO Qual? Tempo de remissão? Disfunção na tireóide? ( )SIM ( )NÃO Faz tratamento? Tem algum problema de cicatrização? (Cicatriz hipertrófica, quelóide) ( )SIM ( )NÃO. Qual? Diabetes? ( )SIM ( )NÃO Faz tratamento? ( )SIM ( )NÃO Sua pressão costuma baixar no calor? ( )SIM ( )NÃO Tem dermatite? ( )SIM ( )NÃO Distúrbios: Pressão: ( )Hipotensão ( )Hipertensão ( )Pressão normal De pele? ( ) SIM ( ) NÃO Qual? Hormonal? ( )SIM ( )NÃO Qual? Cardíaco? ( )SIM ( )NÃO Qual? Renal? ( )SIM ( )NÃO Qual? Hepático? (Ex.: Gordura no fígado, hepatites).( )SIM ( )NÃO Qual? Circulatório? (Ex.: Varizes, fragilidade capilar, trombose). ( )SIM ( )NÃO Qual? Digestório? (Principalmente relacionados ao Intestino Grosso). ( )SIM ( )NÃO Qual? TIPOS DE GORDURA (Fat Types ) Identifique o Tipo de Gordura do(a) Paciente/Cliente para determinar o melhor tratamento interno/externo. Aponte as Estrias também. Direitos autorais reservados desta foto desde 1979 (Dr J Bussade - CRM/SP 14.558) SAC +55 011 4508-8998 bothanicamineral.com.br Bothanica Mineral bothanicamineral +55 11 95349-1087 2
EXAME FÍSICO POSTURAL Desvio ou alteração postural? ( )SIM ( )Não Qual? Altura: FOTOTIPO CUTÂNEO ( ) I Pele Branca Muito sensível (queima com facilidade, nunca bronzeia). ( ) II Pele Branca Sensível (queima com facilidade, bronzeia muito pouco). ( ) III Pele Morena Clara Normal (queima pouco, bronzeia com facilidade). ( ) IV Pele Morena Moderada Normal (queima pouco, bronzeia com facilidade). ( ) V Pele Morena Escura Pouco Sensível (queima raramente, bronzeia bastante). ( ) IV Pele Negra Insensível (nunca queima, totalmente pigmentada). PERIMETRIA Peso Peitoral Braço 10cm 5cm Umbigo 5cm Quadril Coxa S Coxa M Coxa I Pantur. 1 dia 2 dia 3 dia 4 dia 5 dia FIBROEDEMAGELÓIDE - Celulite Teste casca de laranja ( ) Positivo ( ) Negativo Teste de preensão ( ) Sem dor ( ) Dor leve ( ) Dor Moderada ( ) Dor intensa Forma clínica ( ) Dura ( ) Flácida ( ) Edematosa ( ) Mista FLACIDEZ Tipo Tissular ( ) Muscular( ) MISTA ( ) GORDURA LOCALIZADA Tipo ( )Flácida ( )Dura ( )Mista SAC +55 011 4508-8998 bothanicamineral.com.br Bothanica Mineral bothanicamineral +55 11 95349-1087 3
ESTRIAS e coloração Programa de tratamento sugerido: TERMO DE CONSENTIMENTO Eu, declaro ter sido informado(a) claramente e ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento estético. Confirmo a veracidade de todas as informações acima, por mim fornecidas. ( ) Autorizo ( )Não autorizo a utilização das imagens do meu tratamento pelo profissional para fins institucionais. Afirmo que ( ) Recebi ( ) Não recebi o folheto Boas Práticas Potencializando Resultados Durante o Tratamento com a linha de Produtos Bothanica Mineral, com dicas sobre hábitos e cuidados. Comprometo-me a seguir as informações passadas responsabilizando-me por eventuais consequências casos não as siga. Data: / /. Nome por extenso: Assinatura do(a) cliente: Assinatura do (a) profissional: SAC +55 011 4508-8998 bothanicamineral.com.br Bothanica Mineral bothanicamineral +55 11 95349-1087 4
BOAS PRÁTICAS Potencializando Resultados Durante os Tratamentos com a Linha Bothanica Mineral - Todo procedimento estético não é milagre. Para conseguir bons resultados é necessário estar adepto ao tratamento, conciliando-o com atividade física, alimentação equilibrada e uma ingestão regular de água. - Por ser um tratamento Ortomolecular sugere-se evitar toxinas (alimentação rica em gordura e carboidratos, fumo, álcool, drogas em geral), para auxiliar nos resultados. - Uma alimentação adequada é composta por uma mistura equilibrada de todos os grupos de macro e micronutrientes: fibras, vitaminas, minerais, carboidratos, proteínas e também gorduras. Investir em um prato colorido e também na regularização dos horários das refeições NÃO SE ESQUEÇA DE EVITAR DENTRO DESSES GRUPOS OS ALIMENTOS INFLAMATÓRIOS COMER EM INTERVALOS DE 3 HORAS é uma boa ideia para quem está começando uma reeducação alimentar. Nunca fazer dietas e restrições por conta própria, para ter um emagrecimento saudável e duradouro é importante o acompanhamento Nutricional. Alguns alimentos devem ser evitados: doces, refrigerantes, frituras, enlatados e embutidos... - Caso o Profissional de estética venha a utilizar a técnica de vedação com FILM PAPER (filme plástico) e a compressão pela cinta modeladora compressiva, É FUNDAMENTAL a retirada deste filme após 40 (quarenta) minutos. A utilização excessiva deste pode provocar processos irritativos na pele pela vasodilatação exacerbada com consequente abertura dos poros, penetração demasiada dos ativos, e também pela penetração de suor gerado pelo abafamento prolongado. O suor apresenta sal, e este é irritativo quando penetrado na pele. - Nos procedimentos estéticos a Esteticista ou Profissional Habilitada deverá, se fizer uso de toalhas para higiene ou retirada de cosméticos do corpo, usar material cujo pano não tenha sido tingido, pois os componentes químicos contidos neles podem gerar alergias. - O uso da cinta compressiva não é obrigatório, porém o resultado torna-se mais eficiente. Além de auxiliar na eliminação da gordura - anteriormente quebrada pelo uso da linha Lipoescultura Gessada, da célula adiposa, facilita a modelagem corporal além de prevenir a flacidez da pele. Em casos de tratamento de celulite onde não há desejo de reduzir medidas o uso não é necessário. - Em caso de dúvidas sempre consultar o profissional responsável. Informe-se sobre eventuais reações ou situações que ocorram durante o tratamento. É importante que ele acompanhe todos os detalhes e que você tenha total consciência sobre os procedimentos realizados. SAC +55 011 4508-8998 bothanicamineral.com.br Bothanica Mineral bothanicamineral +55 11 95349-1087 5