Endereço: Bairro Nº Cidade UF Complemento Telefone: ( ) Celular: ( )

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1 1 FICHA Nº DATA: / / HORA: : DADOS DO CLIENTE CADASTRO Nº Nome: Endereço: Bairro Nº Cidade UF Complemento Telefone: ( ) Celular: ( ) Estado Civil: Casado(a) Solteiro(a) Possui Filhos? Sim Não Data de nascimento: / / Data da última menstruação: / / Ciclo Menstrual: Regular Irregular Há suspeita de gravidez? Sim Não Usa métodos contraceptivos? Sim Não Possui ovários policísticos? Sim Não Faz reposição hormonal? Sim Não Alguma disfunção da tireóide? Sim Não Visita regularmente o ginecologista? Sim Não Possui bons hábitos alimentares faz alimentação balanceada? Sim Não Alimentação: Hipercalórica Hiperglicêmica Hiperlipídica Hipersódica Funcionamento do Intestino Regular Irregular Costuma dormir após se alimentar? Sim Não Caso afirmativo, qual tempo e a frequência? Ingestão diária de água: Nenhuma Muito pouca Pouca Menos que 8 copos/dia Mais que 8 copos/dia Ingestão de outros líquidos: Sucos Refrigerantes Chás Café Quantas vezes urina por dia? Não sei Faz uso de algum diurético? Sim Não Possui problemas renais? Sim Não

2 2 Possui problemas cardíacos? Sim Não Caso afirmativo, identifique quais a seguir: Pressão arterial: Alta Baixa Normal Obs.: Possui marca-passo? Sim Não Obs.: Apresenta algum problema circulatório? Sim Não Obs.: Tem diabetes? Sim Não Qual postura corporal você adota na maior parte do seu dia? Em pé Sentado(a) Andando Variada Período de trabalho diário: 8h/dia Menos que 8h/dia Mais que 8h/dia Faz alguma atividade física? Sim Não Em caso positivo, quais atividades físicas e qual a média semanal de tempo? Caracterize a atividade física em: Leve Moderada Intensa Quanto tempo dorme diariamente? 8h/dia Menos de 8h/dia Mais de 8h/dia Obs.: Pratica alguma atividade de lazer Sim Não Considera-se uma pessoa ansiosa? Sim Não Obs.: Faz uso de algum psicotrópico? Sim Não Obs.: Já passou por intervenção cirúrgica? Sim Não Caso afirmativo, quais e em qual período da vida: Faz algum tratamento médico no momento? Sim Não Caso afirmativo, informe o tratamento: Possui antecedentes oncológicos? Sim Não Obs.: Alguma doença não mencionada?

3 3 REGIÕES DE MAIOR CONCENTRAÇÃO ADIPOCITÁRIA (GORDURA LOCALIZADA), FEG (CELULITE) E ESTRIAS PARTE DO CORPO GORDURA LOCALIZADA FEG (CELULITE) ESTRIAS Joelho Direito: Joelho Esquerdo: Abdômen (lado esquerdo): Abdômen (lado direito): Glúteo (lado esquerdo): Glúteo (lado direito): Porção INTERNA do braço esquerdo: Porção EXTERNA do braço esquerdo: Porção INTERNA do braço direito: Porção EXTRENA do braço direito: OBSERVAÇÕES: DISTÚRBIOS ASSOCIADOS TIPO PRESENÇA VARIZES: SIM NÃO EDEMAS: SIM NÃO SENSAÇÃO DE PESO: SIM NÃO HEMATOMAS: SIM NÃO LINFEDEMA: SIM NÃO PARESTESIA: SIM NÃO LINFONODOS ALTERADOS: SIM NÃO OBSERVAÇÕES:

4 4 PLANO DE TRATAMENTOS TRATAMENTOS E DETALHAMENTO CALENDÁRIO

5 5 PLANO DE TRATAMENTOS TRATAMENTOS E DETALHAMENTO CALENDÁRIO

6 6 PLANO DE TRATAMENTOS TRATAMENTOS E DETALHAMENTO CALENDÁRIO

7 7 OBSERVAÇÕES DO PROFISSIONAL OBSERVAÇÕES: ASSINATURAS CIDADE: UF DATA: / / CLIENTE Nº DO RG PROFISSIONAL ESTETICISTA