PROTOCOLO DE ENTREGA

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1 CENSO PREVIDENCIÁRIO DO MUNICÍPIO DE NOVO HAMBURGO/RS Documentos Obrigatórios Servidor Ativo Carteira(s) de trabalho, CPF, RG, Comprovante de Residência que conste o CEP, Certidão de Casamento ou escritura publica de união estável (atualizadas), CPF, RG e foto 3 x 4 (atualizada) do cônjuge. Documentos Obrigatórios Dependentes Certidão de nascimento dos dependentes (se maior de 18 anos, a certidão deverá ser atualizada). Termo de Guarda (Adoção) ou tutela, CPF, RG e foto 3 x 4 atualizada. O formulário deverá ser entregue devidamente preenchido, na data definida conforme agendamento e com os documentos comprobatórios solicitados. Entende-se por atualizados os documentos emitidos há no máximo um ano. Este formulário também poderá ser impresso acessando o endereço na internet Dados Pessoais do Servidor Ativo 1. Cadastro Matrícula1: 2. Cadastro Matrícula: 3. Cargo efetivo: 4. Data de Nascimento: 5. Nome (preenchimento obrigatório): 6. Sexo: 7. Estado Civil: 1-Solteiro 2-Casado 3-Viúvo 4-Separado Judicialmente 5-Divorciado 6-União estável 7 - M Masculino / F - Feminino Separado de fato 8. Escolaridade: 1-Não Alfabetizado 2 -Ensino Fundamental (Até a 4º série) 3 -Ensino Fundamental (1º Grau) 4 -Ensino Médio (2º Grau) 5-Superior 6 -Pós-Graduado 7- Mestre 8 -Doutor 9. Formação 10. Telefone Fixo: 11. Telefone Celular: Endereço: 14. Bairro: 15. CEP: Nome do Município: 17. UF: 18. País: 19. Residência: 1 - Própria 2 Alugada 3 - Outro 20. Nome do Pai: 21. Nome da Mãe:

2 22. CPF: 23. Número da carteira de Identidade: 24. Órgão/UF expedidor: 25. Data de Emissão: / 26. CNH: 27. Data de Emissão: 28. PASEP/PIS/NIT: 29. Data de Admissão no município: 30. Vínculo: 1 - Cargo Efetivo (Concursado) 2 Emprego Estável (sem Concurso) Dependentes OBS: A declaração de dependência não dispensa o preenchimento do requerimento de inclusão de dependente perante o Instituto. Usar anexo I para preenchimento dos dados dos dependentes Utilizar quantas vias for necessário. Tempo de contribuição OBS: Usar anexo II para preenchimento dos dados do Tempo de Contribuição Utilizar quantas vias for necessário. Declaro para os devidos fins que as informações aqui prestadas são verdadeiras, de de 20 (Assinatura do Recadastrado) (Assinatura/Carimbo do servidor IPASEM/NH) PROTOCOLO DE ENTREGA O Formulário do Censo Previdenciário do Município de Novo Hamburgo/RS foi entregue em / / por. (Assinatura/Carimbo do servidor IPASEM/NH)

3 Anexo I Relação de Dependentes Tabela 1 ( Tipos de Dependência) 1. ESPOSO OU ESPOSA 2. FILHO OU FILHA 3. FILHO OU FILHA ESPECIAL 4. COMPANHEIRO OU COMPANHEIRA 5. PAI OU MÃE, PADRASTO OU MADRASTA 6. IRMÃO OU IRMÃ MENOR DE 18 ANOS SOLTEIRO(A) 7. IRMÃO OU IRMÃ ESPECIAL 8. MENOR DE 18 ANOS SOB GUARDA JUDICIAL 9. ENTEADO(A) 10. FILHO(A) RESOLUÇÃO 05/2012

4 Anexo II Tempo de Contribuição Contribuição INSS Contribuição outro RPPS

5 Anexo III Cadastro Familiar No seu grupo familiar existem pessoas com alguma dessas doenças: ( ) 1. HA hipertensão arterial ( ) 2. DIA Diabetes I- juvenil; II-aparecimento tardio (após 30 anos) ( ) 3. EP epilepsia ( ) 4. Obesidade mórbida ( ) 5. AVC acidente vascular cerebral (derrame) ( ) 6. IAM infarto agudo do miocárdio ( ) 7. CA Câncer local do corpo: ( ) 8. HD hérnia de disco ( ) 9. Outros ósseo musculares Tipo: ( ) 10. Dependência química ( ) 1.1 DST doença sexualmente transmissível OBS.: Se o Ipasem realizar algum projeto para orientações a fim de melhorar a qualidade de vida e diminuir a orbimortalidade, gostaria de ser avisado? ( ) Sim ( ) Não Caso afirmativo favor registrar: Matrícula: Telefone: -