DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA ABERTURA DE PROCESSO MORTE NATURAL

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1 DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA ABERTURA DE PROCESSO MORTE NATURAL Para nós é importante oferecer a você o apoio necessário neste momento. Para abertura do processo de indenização é necessária a apresentação dos documentos relacionados. - Aviso de Sinistro e Autorização para Crédito em Conta (formulário anexo) devidamente preenchido e assinado; - Relatório Médico (formulário anexo) preenchido pelo médico assistente do segurado; - Cópia autenticada da Certidão de Óbito; - Cópia de documento de identidade, e comprovante de endereço residencial do segurado; - Cópia do certificado do seguro, se tiver. Beneficiários indicados pelo segurado - Cópia de documento de identidade, (inclusive para menores de 14 anos) e comprovante de endereço residencial (água, luz, gás, telefone fixo); - No caso de cônjuge, enviar cópia da Certidão de Casamento averbada após o óbito; - No caso de companheira (o), enviar Declaração de Companheira (o) (modelo anexo) e Certidão de Nascimento ou de Casamento do segurado averbada após o óbito (no caso de segurado casado, separado judicialmente ou divorciado). Na impossibilidade de apresentação dos documentos acima, enviar documentos que comprovem a união estável, tais como: comprovante de endereço em comum, certidão de nascimento dos filhos do casal, comprovante de dependente no Convênio Médico, comprovante de dependente no Imposto de Renda, comprovante de recebimento de pensão por morte, etc. Na falta de indicação de beneficiários, ou, se por qualquer motivo não prevalecer a que for feita, serão beneficiários aqueles indicados por lei. Nesta situação, além dos documentos indicados acima, enviar: - Declaração de Herdeiros (modelo anexo); Eventualmente poderão ser solicitados documentos complementares. Os documentos devem ser enviados via Correio para: Odonto + Saúde Rua: Alceu Amoroso Lima, 314. Edf Antares Empresarial- Sala 606. Caminho das Árvores - Cep: Salvador Bahia Ficamos no aguardo de suas providências para continuidade deste atendimento. Em caso de dúvida, contate o Odonto+Saúde/Sinistro. Ligue para (71) (Horário Comercial)

2 Aviso de Sinistro Nº da Apólice/Certificado Nome do Produto Nome do segurado Nome do sinistrado Nº do Nº do Data de nascimento Data de nascimento CONSEQUÊNCIA DO EVENTO Morte natural Morte por acidente Invalidez Total por doença Invalidez Permanente por acidente Doenças Graves Diagnóstico de Câncer Despesas Médicas, Hospitalares ou Odontológicas CAUSA DO EVENTO Doença Acidente Data do evento Hora Local Foi acidente de trabalho? Quando o sinistrado começou a sentir os primeiros sintomas da doença? Houve registro policial? Descrever com detalhes a maneira como ocorreu o acidente: CONSEQUÊNCIA O segurado foi hospitalizado? DO EVENTO Preencher os seguintes dados: Nome do hospital Data da internação Data da alta hospitalar Endereço Cidade Telefone Nome do médico que atendeu o segurado Data do 1º atendimento Data da alta clínica Endereço Cidade Telefone Preencher no caso de evento decorrente de causa natural Nome dos médicos que prestavam atendimento ao segurado Endereço Telefone Estado CEP Nomes dos hospitais que prestaram atendimento ao segurado Endereço Telefone Estado CEP O segurado possui outros seguros de vida, acidentes ou previdência privada? Preencher os seguintes dados: Seguradora Tipo de seguro/plano de Previdência Dados do reclamante Nome do reclamante/beneficiário Endereço para correspondência Parentesco Número Complemento Bairro CEP Cidade/UF Fax Telefone / / Local Data Assinatura do Reclamante

3 Aviso de Sinistro Instruções para recebimento em caso de direito à indenização IMPORTANTE: 1. Preencher a autorização para crédito em conta da indenização ou anexar cópia de comprovante da conta (xerox do cartão magnético, da folha de cheque ou do extrato bancário). 2. será efetuado crédito em conta de terceiros e conta benefício do INSS. 3. O informado deverá ser o mesmo que está cadastrado na conta a ser creditada. O preenchimento incorreto acarretará a devolução do pagamento por parte do banco. 4. Caso o do beneficiário recebedor esteja inativo, o pagamento não poderá ser efetuado. Autorização de Crédito em Conta Nome do beneficiário 1 Autorizo a Itaú Seguros S.A. a creditar/enviar a indenização a que tiver direito utilizando os seguintes dados: Nome do Banco Número do Banco Número da Agência Número da Conta corrente poupança Telefone para contato Local e data Assinatura Nome do beneficiário 2 Autorizo a Itaú Seguros S.A. a creditar/enviar a indenização a que tiver direito utilizando os seguintes dados: Nome do Banco Número do Banco Número da Agência Número da Conta corrente poupança Telefone para contato Local e data Assinatura Nome do beneficiário 3 Autorizo a Itaú Seguros S.A. a creditar/enviar a indenização a que tiver direito utilizando os seguintes dados: Nome do Banco Número do Banco Número da Agência Número da Conta corrente poupança Telefone para contato Local e data Assinatura OBS: SE NECESSÁRIO, TIRAR CÓPIA DESTE FORMULÁRIO

4 Relatório Médico Srº. Médico: As informações prestadas por V.Sa., destinam-se à Itaú Seguros S.A. e serão mantidas em sigilo, como recomenda a ética médica. 1. Nome do paciente Data de nascimento As informações abaixo, podem ser apresentadas pelo Código Internacional de Doenças. 2. Data do início da doença ( ) ou acidente ( ) / / 3. Desde quando tem assistido o paciente? Data da última consulta 4. Diagnóstico detalhado da doença 5. Prognóstico detalhado da doença 6. Sofreu o paciente alguma internação hospitalar ou intervenção cirúrgica em decorrência da doença? Em caso positivo, informar: a) Período (s) de internação (ões) b) Hospital (is) c) Intervenção (ões)/ Diagnóstico (s) d) Data(s) 7. CONSEQUÊNCIA O Principais segurado foi exames hospitalizado? DO EVENTO complementares realizados Datas / / Exames Resultados / / / / 8. Tratamentos realizados Clínico Cirúrgico Fisioterápico Quimioterápico Radioterápico Outros Descrição: 9. Outro médico/hospital que atendeu o paciente em função do diagnóstico Médico Telefone Hospital Telefone 10. No caso de perda anatômica, indicar os níveis topográficos de amputação do membro ou órgão

5 Nome do paciente Relatório Médico 11. No caso de redução ou perda do uso de algum membro ou órgão, preencher as seguintes informações: Alterações funcionais de cada membro ou órgão Mínino (até 25%) Grau de redução Funcional Médio Máximo (26 a 50%) (51 a 75%) Total (76 a 100%) 12. No caso de redução de acuidade visual, indicar sua avaliação, empregando a Escala Snellen. Acuidade Visual O.D. Sem correção Com correção Acuidade Visual O.E. Sem correção Com correção 13. No caso de redução da função auditiva, anexar exame audiométrico 14. A invalidez citada nos itens anteriores é de caráter permanente? Data da alta do tratamento 15. Cite outras patologias pré-existentes que tenham contribuído direta ou indiretamente para o quadro atual do paciente É alienado mental? 16. Pelo resultado de sua observação, acha possível o paciente voltar ao seu trabalho habitual? Dentro de quanto tempo? 17. Julga-o capaz de adaptar-se a uma outra função? 18. Diante do diagnóstico e prognóstico, considera o paciente total e permanentemente inválido para realizar suas funções autonômicas? A partir de que data? 19. Em sua avaliação, o paciente consegue: Justifique a) Higienizar-se sem ajuda de terceiros? b) Deitar-se, levantar-se deambular sem ajuda de terceiros? c) Alimentar-se sem ajuda de terceiros? d) Vestir-se e despir-se sem ajuda de terceiros? e) Controlar as necessidades fisiológicas? 20. Favor informar qual o diagnóstico que justificou a aposentadoria e/ou licença, caso tenha(m) ocorrido: 21. Observações que julgar necessário: CONSEQUÊNCIA O segurado foi hospitalizado? DO EVENTO Nome do médico Nº do CRM Telefone Endereço Número Cidade Estado / / Local Data Assinatura e carimbo do médico

6 Aviso de Sinistro MODELOS DE DECLARAÇÃO DECLARAÇÃO DE COMPANHEIRA (O) DECLARAÇÃO DE HERDEIROS Eu, (nome do declarante), portador (a) da cédula de identidade nº (nº do RG), residente à (endereço completo, incluindo cidade, estado e CEP), declaro à Itaú Seguros S.A., que meu (minha) (grau de parentesco com o segurado), (nome do segurado), o qual era segurado(a) pela apólice nº (nº da ápolice), faleceu em (data do óbito), na condição de (informar estado civil solteiro, casado, viúvo, separado judicialmente, separado de fato ou divorciado), deixando como companheira(o) a(o) Sra.(Sr.) (nome da(o) companheira(o), com quem vivia maritalmente há (tempo de convivência). Estou ciente de que, caso esta declaração não traduza a verdade, terei de ressarcir o valor recebido, sem prejuízo das penas a que estarei sujeito, por infração do artigo 299, do Código Penal. Eu, (nome do declarante), portador (a) da cédula de identidade nº (nº do RG), nº (nº do ) residente à (endereço completo, incluindo cidade, estado e CEP), declaro à Itaú Seguros S.A.,que meu (minha) (grau de parentesco com o segurado), (nome do segurado), o qual era segurado(a) pela apólice nº (nº da ápolice), faleceu em (data do óbito), na condição de (informar estado civil solteiro, casado, viúvo, separado judicialmente, separado de fato, divorciado ou vivia em união estável), deixando os seguintes herdeiros: Nome completo Data Nascimento Grau de Parentesco * * Estou ciente de que, caso esta declaração não traduza a verdade, terei de ressarcir o valor recebido, sem prejuízo das penas a que estarei sujeito, por infração do artigo 299, do Código Penal. Anotar local e data Assinatura do declarante. 1ª Testemunha 2ªTestemunha Anotar local e data Assinatura do declarante. Esta declaração deverá ser firmada pelos pais do segurado ou, na impossibilidade desses, por outro parente próximo. Esta declaração deve ser preenchida por um dos herdeiros do segurado