Transfusão Em Cirurgia Dante Mário Langhi Jr Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo 2006
Transfusão em Cirurgia Lesões traumáticas - importante causa de morte entre 1 e 44 anos de idade Hemorragia principal fator complicante 1/3 dos pacientes de trauma morrem por exangüinação (Lancet 1999;354:1879-)
Hemorragia no Trauma Lesão direta dos vasos Sangramento Maciço Sangramento Difuso 2 ario coagulopatia
Sangramento Microvascular + Tardio Combinação de fatores Depleção e diluição de fatores da coagulação e plaquetas CIVD Hipotermia
Sangramento Microvascular Depleção e Diluição de F.C e Plaquetas Infusão Maciça de cristalóide e colóide Consumo (tenta coagular)
Sangramento Microvascular CIVD ** Grau de injúria tecidual Exposição de Fator Tecidual Acidose
Sangramento Microvascular Choque Hemorrágico Hipovolemia aguda Perfusão tecidual pobre Oxigenação tecidual inadequada Inabilidade das células em gerar energia para metabolismo basal Morte Celular
Sangramento Microvascular Hipovolemia perfusão tecidual Metabolismo anaeróbio Acidose lática Exacerba sangramento microvascular Correção do ph Benefício na correção da coagulopatia
Sangramento Microvascular Hipotermia Desregulação de F.C. e Plaqts. ( adesão) Ativação da Fibrinólise Lesão endotelial (Can J Surg 1999;42:333-43)
Hemorragia Maciça Células privadas de O 2 Metabolismo aeróbico para anaeróbico Déficit de energia pela falta de O 2 Falha em repor débito rapidamente Prognóstico Ruim
Hemorragia Maciça Transfusão e intervenção terapêutica precoce e cuidado intensivo agressivo Melhor Prognóstico
Hemorragia Maciça Troca de 1 volemia em 24 h. Transfusão de > 4 u. HMCs. em 1 h. Troca de 50% da volemia em 3 h. Transfusão Maciça
Transfusão Maciça Defeitos Hemostáticos
Transfusão Maciça X Defeitos Hemostáticos Hemodiluição Hipotermia
Transfusão Maciça X Defeitos Hemostáticos Depleção e diluição de fatores da coagulação (± uniforme) Fibrinogênio Outros fatores Depleção e diluição de plaquetas (Individualizado)
Transfusão Maciça X Defeitos Hemostáticos Hipotermia Atividade da Cascata da Coagulação Síntese de Fatores da Coagulação Fibrinólise Altera função plaquetária
Fatores da Coagulação X Temperatura 3 5 8 22 50 75 100 25º 27º 29º 31º 33º 35º 37º V 5 7 12 34 60 82 100 VII 0 0 3 16 59 79 100 VIII 0 0 3 7 32 66 100 IX 4 6 10 20 44 81 100 X 2 2 4 16 60 85 100 XI 1 1 1 10 17 65 100 XII 5 7 10 17 24 82 100 II Porcentagem de Fator Temperatura (ºC)
Fatores da Coagulação X Temperatura Atividade Equivalente Fator Coagulação 100% 80% 60% 40% 20% 0% 25 27 29 31 33 35 37 Temperatura (ºC) Fator II Fator V Fator VII Fator VIII Fator IX Fator X Fator XI
Transfusão Maciça X Defeitos Hemostáticos Varia de acordo com hemocomponente administrado: Sangue total fresco Sangue total estocado Concentrado de hemácias
Componentes Hemostáticos Presentes no Sangue Total Fator de Coagulação Protrombina V VII VIII IX X XI Fibrinogênio, mg/dl Plaquetas/mm³ Nível Mínimo para Hemostasia Cirúrgica (% do normal) 15-25 15-20 10 30 25-30 15-20 5-20 80-100 50.000-80.000 Atividade do Sangue Estocado 21 dias a 4ºC (% do normal) 70 35 66 5 97 85 107 150-300 Plaquetas não funcionais
Transfusão Maciça X Complicações Anormalidades com Potássio Sg. Estocado Troca de K + do intra para o extra-celular Após ± 3 a 4 semanas 40 a 80 meq/l Após transfusão tendência à reversão Infusão rápida de gdes. Volumes Hipercalemia transitória
Transfusão Maciça X Complicações Anormalidades ácido-base Sg. Estocado acumula ácidos (lactato e citrato) Após ± 5 semanas ph 6,5 6,7 Hemorragia hipovolemia baixa perfusão tecidual Metab. anaeróbio Acidose
Transfusão Maciça X Complicações Anormalidades ácido-base Acidose Melhora com reestabelicemento da volemia e perfusão tecidual Alcalose Fase de recuperação da TM citrato metabolizado à bicarbonato
Transfusão Maciça X Complicações Toxicidade pelo Citrato Quelante do cálcio Rapidamente metabolizado Excretado pelo fígado e rins
Transfusão Maciça X Defeitos Hemostáticos Transfusão de Hemácias Contribuição para melhora da função hemostática Modulação da resposta funcional e bioquímica das plaquetas Efeito reológico
HMC e Hemostasia Lesão Vascular TXA 2 Trombina ADP (Can J Anesth 2004;51:293-310)
Transfusão Maciça X CIVD Tratamento Plasma Fresco Congelado Concentrado de Plaquetas
Transfusão Maciça X Coagulopatia Tratamento Uso profilático de PFC e CP Não efetivo
Transfusão Maciça Variações Clínicas e Laboratoriais Choque hipovolêmico (30% de perda de VS) Perda de 75% HMC Fatores da coagulação 30% TP/TTP 1,5 x N Fibrinogênio 1,0g/L Plaqt. 100.000/mm³ TP/TTP >1,5 x N Fatores da coagulação 15% TP/TTP >1,8 x N Plaqt. 50.000/mm³ CIVD Cristalóide ou Colóide Administração Hemocomponente Concentrado de Hemácias PFC e ou Criopreciptado Plaquetas Alternativas Sangue total fresco Agentes farmacológicos 0 0,5 1,0 1,5 2,0 Volumes de sangue trocados
Transfusão Maciça X Sangramento Checar correção cirúrgica sangramento Não Sangramento Microvascular Generalizado? Sim Solicitar testes coagulação; Transfundir plaquetas Checar resultados testes triagem Sim Sangramento Controlado? Não Checar contagem plaquetas Transfundir plaquetas Não Plaquetas > 100.000/mm³? Sim Checar fibrinogênio Transufundir criopreciptado Não Fibrinogênio > 100 mg/dl? Sim Checar TP / TTP Chegar correção cirúrgica sangramento Não TP ou TTP > 1,5 vezes Normal Sim Transfundir PFC
Riscos Associados à Transfusão 1:10 Risco/Unidade Contaminação Bacteriana (PLTs) TRALI 1:10 000 Erro de Identificação (RBCs) 1:100 HIV HCV HBV Freqüência aproximada 1:2 000 1:5 000 1:12 000 TRALI Contaminação Bacteriana (PLTs) Erro de Identificação (RBCs) FATAL FATAL FATAL 1:1 000 000 1:100 000 1:140 000 1:000 000 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002
TRIM Efeitos imunossupressores da Tx. Alogenênica Pacientes transplantados renais - 1973 (Transplant Proc 1973;5:253-9)
Riscos Associados à Transfusão TRIM (Imunomodulação) Tx. Alogeneica recurrência de câncer infecção peri-oper. ± 10% Risco (Blood 2001;97:1180-)
Transfusão X Sobrevida Pacientes críticos (Hb média pré- Tx = 8,6g/dL) (Crit Care Med 2004;32:39-52)
Transfusão X Sobrevida Transfusão X Sobrevida a longo prazo (Transf 2004;44:1025-1032)
Transfusão X Sobrevida Síndrome Coronariana Aguda e anemia Mortalidade (30 dias) 3,94 X > pacts. transfundidos (JAMA 2004,october;292:1610-1612)
Tx. Pacientes Críticos X Sobrevida Estratégia liberal (Hb 10) X Estratégia restritiva (Hb 7) (N Engl J Med 1999;340:409-417)
Riscos Associados à Tx. Qual a causa desses efeitos indesejados relacionados à transfusão?
TRIM Leucócitos do doador Lesões de estoque nas hemácias
Transfusão Alogênica e Mortalidade Hérbert PC, et al. JAMA 2003;289:1941-9. Antes-LR Após-LR Mortalidade 7,03% 6,19% p=0,04 Infecção 10,74% 10,10% NS
Conclusões Transfusão Ainda fator de salvamento de vidas Observações cuidadosas levaram ao uso mais criterioso do sangue
Conclusões 50% pacientes sobreviventes de traumas graves Complicações clínicas com episódios inflamatórios e infecciosos Possibilidade da transfusão Exacerbar Efeito Imunomodulatório
Conclusões Estratégia conservadora de Transfusão: Não aumenta mortalidade Não altera taxa de eventos cardíacos Não altera período de hospitalização