Data de atualização: 19/10/2016 CÓDIGO DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO VALOR 80060010 AJUSTE OCLUSAL POR SESSAO R$ 0,00 80090010 AJUSTE PROTETICO P/ SESSAO R$ 0,00 80090013 AJUSTES OCLOSAIS E PROXIMAIS EM PONTE FIXA R$ 0,00 80090012 AJUSTES OCLUSAIS E PROXIMAIS EM COROA R$ 0,00 80110021 ALMOFADA CERVICAL R$ 9,10 81000091 APARELHO BIMAX R$ 96,00 80110012 APARELHO ESTETICO ORTODONTICO (AUTOLIGAVEL) TOTAL R$ 975,00 80110011 APARELHO ESTETICO ORTODONTICO (1 ARCADA) PARCIAL R$ 332,00 80110010 APARELHO ESTETICO ORTODONTICO (2 ARCADA) TOTAL R$ 664,00 80110020 APARELHO EXTRA BUCAL R$ 26,00 80050072 APARELHO METAL ALTOLIGAVEL TOTAL R$ 494,00 80110015 APARELHO ORTODONTICO DE SAFIRA (1 ARCADA) R$ 490,00 80110013 APARELHO ORTODONTICO DE SAFIRA (2 ARCADA) R$ 744,00 80010061 BANDA R$ 0,65 80120010 BIMLER R$ 91,00 80120020 BIONATOS DE BALTERS R$ 71,50 80090116 BLOCO EM CEROMERO R$ 208,00 80110610 BLOCO METALICO FUNDIDO R$ 169,00 80090020 CASQUETE DE MOLDAGEM R$ 32,50 80010062 CIMENTACAO DE BANDA R$ 1,30 80060150 CLAREAMENTO A LASER (POR ARCADA) R$ 108,00 80060151 CLAREAMENTO A LASER POR ELEMENTO R$ 24,00 80060163 CLAREAMENTO CONJUGADO POR ARCADA R$ 169,00 80060020 CLAREAMENTO DE DENTE VITALIZADO R$ 19,50 80060160 CLAREAMENTO RETOQUE CASEIRO (POR ARCADA) R$ 35,00 80060162 CLAREAMENTO RETOQUE LASER (POR ELEMENTO) R$ 19,50 80060161 CLAREAMENTO RETOQUE LASER (TOTAL) R$ 55,00 80010065 COLAGEM DE ACESSORIO R$ 2,40 80010063 COLAGEM DE BRAQUETE R$ 4,40 80010067 COLAGEM DE BRAQUETE DE SAFIRA R$ 98,40 80010068 COLAGEM DE BRAQUETE DE SAFIRA REPOSIÇÃO R$ 47,00 80010064 COLAGEM DE BRAQUETE ESTETICO R$ 34,10 80010035 COLAGEM DE DENTE DE ESTOQUE R$ 0,00 80140070 COLAGEM DE PIERCING ESTETICO R$ 13,00 80050070 CONDICIONAMENTO EM ODONTOPEDIATRIA P/ SESSAO MAX 2 R$ 0,00 80090030 CONSERTO EM PROTESE TOTAL OU PARCIAL, INC. SUBS. DE DENTES R$ 84,00 800400563 CONSTRUÇÃO DE SETAP R$ 0,00 80010020 CONSULTA (FALTA NAO JUSTIFICADA) R$ 50,00 80110351 CONTROLE ORTODONTIA R$ 0,00 80110358 CONTROLE DE CONTENÇÃO EM ORTODONTIA R$ 0,00 80110359 CONTROLE DE DJUNCAO R$ 0,00 80110357 CONTROLE DE ELASTICOS ORTODONTICOS R$ 0,00 80050080 COROA DE ACO R$ 30,00 80090040 COROA DE JAQUETA ACRILICA R$ 174,14 80090050 COROA DE JAQUETA DE CERAMICA PURA R$ 648,00 80090060 COROA DE VENEER R$ 187,20 80090115 COROA EM CERAMICA PURA (IN CERAN) R$ 299,00 80090117 COROA EM CERAMICA PURA IN CERAN (EURIPEDES) R$ 660,00 80090071 COROA EM METAL FREE R$ 299,00 80090074 COROA EM PORCELANA PURA SOBRE DENTE (LAB. VAGNER) R$ 0,00 80090073 COROA EM PORCELANA PURA SOBRE IMPLANTE (LAB. VAGNER) R$ 945,00 80090072 COROA EM ZIRCONIA R$ 394,00 85400177 COROA METALO CERAMICA (LAB EURIPEDES) R$ 564,00 85400175 COROA METALO CERAMICA ANTERIOR (LAB. VAGNER) R$ 570,00
85400176 COROA METALO CERAMICA POSTERIOR (LAB. VAGNER) R$ 549,00 85400174 COROA METALO CERAMICA SOBRE IMPLANTE (LAB. VAGNER) R$ 775,00 80130020 COROA METALO CERAMICA IMPLANTE R$ 360,00 80090070 COROA METALO CERAMICA PROTESE R$ 270,00 80090080 COROA PROVISORIA R$ 25,00 80090090 COROA PROVISORIA PRENSADA EM RESINA R$ 78,00 80140071 COROA PROVISORIA SOBRE IMPLANTE R$ 195,00 80090100 COROA TOTAL METALICA R$ 162,50 80090110 COROA 3/4 OU 4/5 R$ 248,76 80090014 DETERMINACAO DA DIMENSAO VERTICAL DE OCLUSAO (DVO) R$ 0,00 80090015 DETERMINACAO DA LINHA MEDIA E LINHA DE SORRISO ALTO R$ 0,00 80110220 DISJUNTOR PALATINO R$ 58,50 80010066 ELASTICOS ORTODONTICOS R$ 1,80 80140080 ENCERAMENTO DE DIAGNOSTICO POR ELEMENTO R$ 55,00 80140081 ENCERAMENTO DIAGNOSTICO P/ LAMINADO R$ 60,00 80130050 ENXERTO GENGIVAL R$ 144,00 80130030 ENXERTO MEMBRANA ALLODERM 1X1 R$ 428,27 80130040 ENXERTO MEMBRANA ALLODERM 1X2 R$ 622,17 80130060 ENXERTO OSSEO C/ BIO OSS 2G R$ 1.573,00 80130076 ENXERTO OSSEO C/BIO OSS COLLAGEM R$ 798,00 80130071 ENXERTO OSSEO COM BMP 1 R$ 11.050,00 80130072 ENXERTO OSSEO COM BMP 2 R$ 14.950,00 80130073 ENXERTO OSSEO COM BMP 3 R$ 20.150,00 80130070 ENXERTO OSSEO EM CONSULTORIO C/ BIO OSS 0.5G R$ 541,00 80120070 EQUILIBRADOR PLANAS R$ 91,00 80130080 ESTRUTURA METALICA IMPLANTE R$ 224,38 80120030 EXPANSOR BILATERAL DENTAURUM R$ 26,86 80120040 EXPANSOR BILATERAL MORELLI R$ 19,00 80120050 EXPANSOR TRIDIMENSIONAL R$ 39,00 80120060 EXPANSOR UNILATERAL DENTAURUM R$ 30,00 80060030 FACETA EM RESINA R$ 50,00 80060031 FACETA LAMINADA EM CEROMERO R$ 165,00 80090131 FACETA PORCELANA (LAB WAGNER) R$ 676,00 80090130 FACETAS LAMINADAS DE PORCELANAS R$ 286,00 80120080 FRANKEL R$ 91,00 80130021 FRESAGEM R$ 130,00 80130003 GUIA CIRURGICO R$ 80,00 80130010 IMPLANTE UNITARIO R$ 416,00 80130013 IMPLANTE 30 DIAS R$ 516,00 80090022 INLAY EM CEROMERO R$ 208,00 80090021 INLAY EM PORCELANA PURA R$ 286,00 80110014 INSTALACAO DE APARELHO R$ 0,00 80130012 INTRUSAO COM MINI IMPLANTE R$ 0,00 80090140 JIG OU FRONT PLATO R$ 30,00 80120090 KLAMMT R$ 71,50 80090133 LAMINADO CERAMICO R$ 770,00 80090134 LAMINADO CERAMICO MAIS 1 DENTE R$ 660,00 80110320 MANTEDOR DE ESPACO ESTETICO COM DENTES A PARTE R$ 44,20 80110330 MANTEDOR DE ESPACO SIMPLES R$ 33,80 80110363 MANUTENCAO DE APARELHO ESTETICO R$ 20,00 80110350 MANUTENCAO DE APARELHO FIXO MENSAL R$ 18,20 80110354 MANUTENCAO DE APARELHO FIXO COM FIO ESTETICO R$ 44,20 80110360 MANUTENCAO DE APARELHO MOVEL MENSAL R$ 0,00 80110370 MASCARA FACIAL R$ 57,20 85400572 MEMBRANA MUCOGRAF SEAL GRANDE R$ 824,00 85400571 MEMBRANA MUCOGRAF SEAL PEQUENA R$ 269,00 80110380 MENTONEIRA R$ 26,00 80110390 MENTONEIRA COM TRACAO REVERSA R$ 91,00 80130090 MICRO IMPLANTE ORTODONTICO R$ 130,00 80010032 MODELAGEM PARA NUCLEO METALICO R$ 0,00
80110353 MOLDAGEM R$ 0,00 80110352 MOLDAGEM ORTODONTIA R$ 0,00 80110343 MOLDAGEM DE ESTUDO PARA PROTESE REMOVIVEL R$ 0,00 80110341 MOLDAGEM DE ESTUDO PARA PROTESE TOTAL R$ 0,00 80090023 MOLDAGEM DE NUCLEO METALICO COM RESINA DURALAY R$ 0,00 80110342 MOLDAGEM DE TRABALHO PARA PROTESE TOTAL R$ 0,00 80110356 MOLDAGEM DE TRABALHO P/PROTESE REMOVIVEL R$ 0,00 80090150 MOLDAGEM DE TRANSFERENCIA R$ 0,00 80110346 MOLDAGEM DE TRANSFERENCIA PARA COROA R$ 0,00 80110347 MOLDAGEM DE TRANSFERENCIA PARA PONTE FIXA R$ 0,00 80110344 MOLDAGEM FUNCIONAL PARA COROA R$ 0,00 80110345 MOLDAGEM FUNCIONAL PARA PONTE FIXA R$ 0,00 80110349 MOLDAGEM PARA COROA PROVISORIA R$ 0,00 80110355 MOLDAGEM PARA MOLDEIRA DE CLAREAMENTO DENTARIO R$ 0,00 80010034 MOLDAGEM PARA NUCLEO METALICO FUNDIDO R$ 0,00 80110339 MOLDAGEM PARA PONTE FIXA PROVISORIA R$ 0,00 80090160 MOLDEIRA INDIVIDUAL R$ 65,00 80120100 MONOBLOCO R$ 71,50 80110348 MONTAGEM DE MODELOS EM ARTICULADOR SEMI AJUSTAVEL (ASA) R$ 0,00 80130110 MUNHAO ANGULADO PARA IMPLANTE R$ 384,00 80130100 MUNHAO UNIVERSAL PARA IMPLANTE R$ 237,60 80060040 NUCLEO DE PREENCHIMENTO EM AMALGAMA R$ 30,00 80060050 NUCLEO DE PREENCHIMENTO EM IONOMERO DE VIDRO R$ 30,00 80060041 NUCLEO DE PREENCHIMENTO EM RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL R$ 30,00 80090170 NUCLEO METALICO FUNDIDO R$ 78,00 80090017 ONLAY EM CEROMERO R$ 208,00 80090016 ONLAY EM PORCELANA PURA R$ 268,00 80090011 ONLAY EMPRESS R$ 278,00 80110400 ORTOPEDIA FUNCIONAL DOS MAXILARES R$ 373,13 80140061 OVERDENTURE SOB IMPLANTE C/ 02 ORINGS E 02 ATACHS R$ 720,00 80110410 PALATINA OU ARCO LINGUAL R$ 149,25 80090180 PALATO TRANSPARENTE R$ 59,70 80120110 PAN R$ 54,60 80130074 PARAFUSO AUTO DRIVE MED SURGICAL R$ 253,50 80110420 PENDEX R$ 78,00 80110430 PENDULO R$ 78,00 80110440 PLA R$ 54,60 80110450 PLACA COM BATENTE R$ 47,00 80110452 PLACA DE CRISTAL R$ 57,00 80110470 PLACA DE HAWLEY E APARELHOS DE MOVIMENTO R$ 47,00 80110490 PLACA DE MORDIDA EM SILICONE R$ 33,80 80090190 PLACA DE MORDIDA MIORRELAXANTE R$ 168,00 80050110 PLACA DE MORDIDA ORTODONTIA R$ 50,00 80110451 PLACA DE OSAMU R$ 84,00 80110500 PLACA DUPLA DE AVANCO R$ 85,80 80090207 PLACA EXPANSORA R$ 63,00 80110520 PLACA PARA CLAREAMENTO R$ 100,00 80110530 PLACA PARA RONCO R$ 216,00 80110531 PLACA PARA RONCO KLM R$ 300,00 80120120 PLANAS R$ 91,00 80090200 PLANEJAMENTO EM PROTESE R$ 0,00 80090297 PLANEJAMENTO INTERDISCIPLINAR R$ 0,00 80090210 PLANO DE CERA R$ 60,00 80110540 PLANO INCLINADO R$ 33,80 80090220 PONTO DE SOLDA R$ 78,00 80070031 PREPARO EM NUCLEO METALICO R$ 0,00 80070030 PREPARO P/ NUCLEO INTRARRADICULAR R$ 10,00 80070032 PREPARO PARA COROA R$ 10,00 80070033 PREPARO PARA PROTESE ADESIVA R$ 10,00 80070034 PREPARO PARA PROTESE FIXA R$ 10,00
80070029 PREPARO PROTETICO DO REMANESCENTE DENTARIO R$ 0,00 80000001 PROCEDIMENTOS ODONTOLOGICOS R$ 0,00 80090230 PROTESE CARACTERIZADA R$ 381,00 80090240 PROTESE FIXA ADESIVA DIRETA R$ 72,00 80090281 PROTESE FIXA ADESIVA EM CEROMERO R$ 520,00 80090250 PROTESE FIXA ADESIVA INDIRETA METALO CERAMICA,3 ELEMENTOS R$ 416,00 80090260 PROTESE FIXA ADESIVA INDIRETA METALO PLASTICA, 3 ELEMENTOS R$ 522,40 80090270 PROTESE FIXA P/ ELEMENTO, METALO CERAMICA R$ 234,00 80090280 PROTESE FIXA P/ ELEMENTO, METALO PLASTICA R$ 174,14 80090296 PROTESE PARCIAL REMOVIVEL R$ 370,00 80090290 PROTESE PARCIAL REMOVIVEL C/ GRAMPOS BILATERAL R$ 612,00 80090295 PROTESE PARCIAL REMOVIVEL EM RESINA R$ 257,00 80090291 PROTESE PARCIAL REMOVIVEL FLEXIVEL R$ 480,00 80090300 PROTESE PARCIAL REMOVIVEL PARA ENCAIXES R$ 213,70 80090310 PROTESE PARCIAL REMOVIVEL PROV. EM ACRILICO C/ OU S/ GRAMPO R$ 456,00 80140090 PROTESE PROTOCOLO SOBRE IMPLANTE R$ 3.300,00 80090320 PROTESE TOTAL R$ 429,00 80090330 PROTESE TOTAL IMEDIATA R$ 471,00 80090201 PROVA R$ 0,00 80090219 PROVA DE BLOCO EM CERUMERO R$ 0,00 80090218 PROVA DE BLOCO EM METAL R$ 0,00 80090203 PROVA DE CASQUETE EM METAL R$ 0,00 80090204 PROVA DE CASQUETE EM RESINA R$ 0,00 80090212 PROVA DE COPING EM PORCELANA PURA (IN CERAM) R$ 0,00 80090211 PROVA DE COPING METALICO R$ 0,00 80090202 PROVA DE COROA R$ 0,00 80090214 PROVA DE COROA METALO CERAMICA R$ 0,00 80090206 PROVA DE DENTES MONTADOS EM CERA R$ 0,00 80090205 PROVA DE GRADE R$ 0,00 80090213 PROVA DE PONTE ADESIVA INDIRETA R$ 0,00 80090215 PROVA DE PONTE FIXA METALO CERAMICA R$ 0,00 80090216 PROVA E ADAPTACAO DE MOLDEIRA INDIVIDUAL R$ 0,00 80090217 PROVA E AJUSTE DE BASE DE PROVA E PLANO DE CERA R$ 0,00 80110550 QUADRIELICE R$ 44,50 80020011 RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL R$ 0,00 81000383 RADIOGRAFIA OCLUSAL R$ 0,00 80020010 RADIOGRAFIA PERIAPICAL R$ 3,00 80130011 REABERTURA DE IMPLANTE R$ 42,00 80110570 RECIMENTACAO DE BANDAS R$ 0,00 80110362 RECIMENTACAO DE BARRA R$ 0,00 80110573 RECIMENTACAO DE COROA R$ 0,00 80110574 RECIMENTACAO DE COROA NA URGENCIA R$ 0,00 80110575 RECIMENTACAO DE COROA PROVISORIA R$ 0,00 80110576 RECIMENTACAO DE COROA PROVISORIA (NA URGENCIA) R$ 0,00 80110577 RECIMENTACAO DE PONTE FIXA PROVISORIA R$ 0,00 80110578 RECIMENTACAO DE PONTE FIXA PROVISORIA (NA URGENCIA) R$ 0,00 80110571 RECIMENTACAO DE PROTESE FIXA R$ 0,00 80110572 RECIMENTACAO DE PROTESE FIXA NA URGENCIA R$ 0,00 80110601 RECOLAGEM DE BARRA R$ 0,00 80110602 RECOLAGEM DE BARRA 3X3 R$ 0,00 80110600 RECOLAGEM DE BRAQUETES ESTETICOS POR ELEMENTO R$ 0,00 80110580 RECOLAGEM DE BRAQUETES POR ELEMENTO R$ 0,00 80090340 RECOLOCACAO DE RESTAURACOES METALICAS FUNDIDAS E COROAS R$ 20,00 80090353 REEMBASAMENTO DE CASQUETE DE MOLDAGEM R$ 0,00 80090351 REEMBASAMENTO DE COROA PROVISORIA R$ 10,00 80090352 REEMBASAMENTO DE PONTE FIXA PROVISORIA R$ 10,00 80090350 REEMBASAMENTO DE PROTESE TOTAL OU PARCIAL R$ 195,00 85400485 REEMBASAMENTO PARA PROTESE TOTAL (EM CONSULTORIO) R$ 195,00 80090360 REEMBASAMENTO PROVISORIO R$ 0,00 80140050 REFIL PARA ESCOVA INTERDENTAL CILINDRICO R$ 12,24
80090279 REFORCO METALICO PARA PONTE FIXA PROVISORIA R$ 130,00 80090018 REGISTRO DA OCLUSAO R$ 0,00 80100672 REMOCAO DE COROA METALO CERAMICA COM BROCA R$ 20,00 80100671 REMOCAO DE COROAS COM SACA PROTESE R$ 0,00 80130001 REMOCAO DE IMPLANTE R$ 260,00 80130002 REMOCAO DE MINI IMPLANTE R$ 0,00 80070050 REMOCAO DE NUCLEO INTRARRADICULAR (P/ ELEMENTO) R$ 30,00 80100673 REMOCAO DE PINO DE FIBRA OU METALICO R$ 20,00 80010053 REMOCAO DE PONTE FIXA COM BROCA R$ 0,00 80010052 REMOCAO DE PONTE FIXA COM SACA PROTESE R$ 0,00 80090370 REMOCAO DE RESTAURACOES METALICAS E COROAS R$ 20,00 80070037 REPARO COM RESINA FOTOPOL. COROA DE PORCELANA PURA R$ 30,00 80070038 REPARO COM RESINA FOTOPOL. PONTE ADESIVA R$ 30,00 80070036 REPARO COM RESINA FOTOPOL. PONTE FIXA METALO CERAMICA R$ 30,00 80070035 REPARO COM RESINA FOTOPOL. COROA METALO CERAMICA R$ 30,00 80070028 REPARO EM PORCELANA COM CIMENTO RESINOSO R$ 0,00 80090380 RESTAURACAO INLAY E ONLAY DE PORCELANA R$ 300,00 80070071 RETIFICACAO EM PREPARO PARA COROA R$ 0,00 80070072 RETIFICACAO EM PREPARO PARA PONTE FIXA R$ 0,00 80120130 ROSSI R$ 71,50 80060164 SELAMENTO DE CLAREAMENTO R$ 0,00 80070075 SELECAO DA COR DA COROA R$ 0,00 80070076 SELECAO DA COR DA PONTE FIXA R$ 0,00 80070073 SELECAO DA COR DOS DENTES R$ 0,00 80120140 SN1,SN2,SN3,SN4,SN5 R$ 91,00 80070077 SOLDA DE ACESSORIO R$ 0,00 80110590 SPLINT MAXILAR R$ 54,60 80110579 SPLINTAGEM DE COROA PROVISORIA R$ 0,00 80050071 TALA P/APARELHO EXTRA BUCAL R$ 20,00 80130075 TROCA DE PARAFUSO P/ COROA SOBRE IMPLANTE R$ 65,00 80120150 TWIN BLOCK R$ 71,50 80070074 UNIAO DE PONTE FIXA EM BOCA PARA SOLDA R$ 0,00 80010060 URGENCIA ODONTOLOGICA R$ 0,00 Data de atualização: 19/10/2016