ADITAMENTO AO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS PLANO FIT

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1 Cód. ADITAMENTO AO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS PLANO FIT Pelo presente instrumento particular de direito, de um lado, NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A incorporadora da INTERODONTO SISTEMA DE SAÚDE ODONTOLÓGICA LTDA. (denominada simplesmente CONTRATANTE ), inscrita no Cadastro Nacional da Pessoa Jurídica CNPJ/MF sob nº / , registrada junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sob o nº ANS , com endereço na Av. Paulista, nº 867- Bela Vista - São Paulo - SP, , neste ato representada na forma de seu Estatuto Social, e, de outro lado,, (denominada simplesmente CONTRATADA ), inscrita no Cadastro Nacional da Pessoa Jurídica CNPJ/MF ou Cadastro de Pessoa Física - CPF, sob n.º, com sede na Cidade de, no Estado de, na Rua, nº CEP:, com registro no CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde sob o n.º, neste ato representado conforme seu contrato social ou estatuto social, e em conjunto designadas PARTES, têm entre si justo e acertado o seguinte: CONSIDERANDO QUE as Partes firmaram Contrato de Prestação de Serviços Odontológicos que encontra-se vigente, Considerando a comercialização de novos produtos do portfólio odontológico da CONTRATANTE, denominados FIT e FIT com coparticipação com condição de pagamento diferenciada dos demais planos que a CONTRATADA já atende, Considerando que a CONTRATADA tem interesse em atender aos beneficiários dos novos planos ora em apreço FIT e FIT com coparticipação, Formalizar-se-á por meio do presente Aditamento, as condições e cláusulas que passam a compor a relação contratual entre as PARTES, que o faz nos seguintes termos: Cláusula Primeira Os valores acertados para atendimento dos planos FIT e FIT com coparticipação constam da TABELA DE VALORES em Reais constante do Anexo I do presente instrumento. Página 1 de 8

2 Cláusula Segunda 2.1. Conforme determinado pela legislação vigente, fica estabelecido que o reajuste será aplicado anualmente na Tabela de Valores vigente na assinatura do contrato Para efetivação do reajuste e/ou correção, aplicar-se-á o reajuste e/ou correção de 20% (vinte por cento) do índice A, constante no item 2.4. sobre os valores vigentes contratados e referenciados na tabela constante do Anexo I do presente instrumento, de forma não cumulativa com qualquer outro índice ou reajuste Anualmente, nas datas estabelecidas neste instrumento para aplicação do reajuste, serão apurados todos os valores antecipados ou concedidos a título de reajustes e/ou correções discriminados em aditivo contratual assinado entre as PARTES, os quais, a seu critério, poderão ser abatidos dos reajustes anuais apurados nos termos do presente instrumento O índice A de reajuste e/ou correção mencionado no 2.2. desta Cláusula será calculado da seguinte forma: A = percentual variação anual = (IPCA + IGPM + INPC) / 3 IPCA: IGPM: INPC: Índice de Preço ao Consumidor Amplo (IBGE); Índice Geral de Preços do Mercado (FGV); Índice Nacional de Preços ao Consumidor (FGV); a) A apuração dos índices acima corresponderá à variação anual dos últimos 12 (doze meses) vigentes à data da aplicação do reajuste e/ou correção; b) Na falta de um ou mais índices acima, será(ão) adotado(s) aquele(s) que o(s) suceder(em). Na impossibilidade da substituição por índice(s) similar(es) para compor o índice A, este será apurado considerando-se os demais índices constantes da fórmula, sendo que o novo denominador deverá representar a nova quantidade dos índices que serão adotados no cálculo do índice A. c) O índice de reajuste A, resultante da fórmula referida neste parágrafo, será limitado ao índice de reajuste definido para o período pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS a ser aplicado pelas operadoras aos seus prestadores de serviços de atenção à saúde. Ratificam as partes todas as demais disposições do Contrato não alteradas pelo presente instrumento, as quais permanecem integralmente em vigor. Página 2 de 8

3 E assim, por estarem justas e acertadas, assinam o presente Contrato em 02 (duas) vias de igual teor e validade, na presença de 02 (duas) testemunhas São Paulo, de de 201 NOTRE DAME INTERMÉDICA SÁUDE S.A. CONTRATADA PESSOA FÍSICA OU JURÍDICA Testemunhas: Nome: Nome RG: RG: CPF: CPF: Página 3 de 8

4 ANEXO I DO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS TABELA DE VALORES CONTRATADOS PLANOS FIT E FIT COM COPARTICIPAÇÃO TABELA DE PROCEDIMENTOS EXCLUSIVA - PLANO FIT U - única DIAGNÓSTICO Consulta odontológica inicial 4, Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria 30, Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região BMF 48, Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região BMF 48, Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região BMF 48, Diagnóstico anatomopatológico em punção na região BMF 48, URGÊNCIA Consulta odontológica de Urgência 16,08 I - F 6 2, 11, Consulta odontológica de Urgência 24 hs 24,00 1 2, 11, Controle de hemorragia com aplicação de hemostático em região BMF 16,08 6 2, Controle de hemorragia sem aplicação de hemostático em região BMF 16,08 6 2, Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da 16,08 I - F 6 2, 11, Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da 16,08 I - F 6 2, 11, Redução cruenta de fratura alvéolo dentária 16,08 I - F 6 2, 11, Redução incruenta de fratura alvéolo dentária 16,08 I - F 6 2, 11, Reimplante dentário com contenção 16,08 I - F 6 2, 11, Remoção de Dreno Extra Oral 16,08 6 2, Remoção de Dreno Intra Oral 16,08 6 2, Tratamento de alveolite 16,08 I - F 6 2, 11, Imobilização dentária em dentes decíduos 16,08 I - F 6 2, 11, Colagem de fragmentos dentários 16,08 I - F 6 2, 11, Pulpectomia 16,08 D I - F U 2, 11, Imobilização dentária em dentes permanentes 16,08 I - F 6 2, 11, Tratamento de abscesso periodontal agudo 16,08 I - F 6 2, 11, Recimentação de trabalhos protéticos 16,08 I - F 6 2, 11, 12 RADIOLOGIA - CONSULTÓRIO Radiografia interproximal - bite-wing 3,60 RI I Radiografia oclusal 4,80 A Radiografia periapical 3,60 RP I 6 16 PREVENÇÃO Aplicação de cariostático 15,12 A 12 6, 16, Aplicação de selante - técnica invasiva 8,16 D 12 5, Aplicação de selante de fóssulas e fissuras 8,16 D 12 5, Aplicação tópica de verniz fluoretado 1,68 D 12 3, 6, 16,42, Atividade educativa em saúde bucal 17, Profilaxia: polimento coronário 8,16 2.A Remineralização 1,68 D 12 3, 6, 16,42, Teste de contagem microbiológica , Teste de fluxo salivar 15, , Teste de PH salivar 15, , Restauração em ionômero de vidro - 1 face 20,16 D Restauração em ionômero de vidro - 2 faces 20,16 D Restauração em ionômero de vidro - 3 faces 20,16 D Restauração em ionômero de vidro - 4 faces 20,16 D Página 4 de 8

5 TABELA DE PROCEDIMENTOS EXCLUSIVA - PLANO FIT U - única ODONTOPEDIATRIA Condicionamento em Odontologia 6, , Aplicação tópica de flúor 15,12 2.A 6 3, Coroa de aço em dente decíduo 40,80 D I - F Coroa de policarbonato em dente decíduo 40,80 D I - F Exodontia simples de decíduo 16,08 D U Pulpotomia em dente decíduo 21,12 D I - F U 12, Restauração atraumática em dente decíduo 15,12 A 12 6, 16, Tratamento endodôntico em dente decíduo 33,12 D I - F U 12, Pistas diretas de Planas - superior e inferior - HA 6 14, 47 PACIENTES ESPECIAIS Atividade educativa para pais e/ou cuidadores de pac especiais 17, Condicionamento em odontologia para pacientes especiais 6, , Coroa de aço em dente permanente 40,80 D I - F Coroa de policarbonato em dente permanente 40,80 D I - F Estabilização física ou mecânica de pacientes especiais 6, DENTÍSTICA Consulta para Técnica de Clareamento Dentário Caseiro Capeamento pulpar direto 5,28 D Clareamento dentário caseiro - A Clareamento dentário de consultório - A Faceta direta em resina fotopolimerizável 43,20 D I - F 24 12, 20, Placa de Acetato para Clareamento Caseiro - A Restauração de amálgama - 1 face 16,08 D 24 19, Restauração de amálgama - 2 faces 16,80 D 24 19, Restauração de amálgama - 3 faces 19,92 D 24 19, Restauração de amálgama - 4 faces ou mais 39,84 D 24 12, 19, Restauração em resina fotopolimerizável 1 face 16,80 D 24 20, Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces 20,40 D 24 20, Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces 21,60 D 24 20, Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces ou mais 43,20 D 24 12, 20, Núcleo de preenchimento 21,60 D I - F 48 8, 12 PERIODONTIA Aumento de coroa clínica 21,12 D I - F 12 12, 16, Cirurgia periodontal a retalho 66,00 SG I 12 9, 10, Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia Cunha proximal 21,60 D Enxerto gengival livre 52,32 A 12 9, Enxerto pediculado 42,00 A 12 9, Gengivectomia 44,40 A 12 16, Gengivoplastia 44,40 A 12 16, Dessensibilização dentária 15,12 2A Raspagem sub-gengival / alisamento radicular 31,20 A 6 9, 17, Raspagem supra-gengival 15,12 A 6 9, 31, Ajuste Oclusal por acréscimo 15,60 2A Ajuste Oclusal por desgaste seletivo 15,60 2A 6 16 Página 5 de 8

6 TABELA DE PROCEDIMENTOS EXCLUSIVA - PLANO FIT U - única CIRURGIA Alveoloplastia 86,80 A U Amputação radicular sem obturação retrógrada 52,64 D I - F U Amputação radicular com obturação retrógrada 52,64 D I - F U Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada 42,28 D I - F Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada 47,32 D I - F Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada 52,08 D I - F Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada 57,12 D I - F Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada 61,60 D I - F Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada 67,20 D I - F Aprofundamento / aumento de vestíbulo 42,28 A U Biópsia de boca 47, Biópsia de lábio 47, Biópsia de língua 47, Biópsia de mandíbula 47, Biópsia de maxila 47, Bridectomia 65,80 A U Bridotomia 65,80 A U Cirurgia para exostose maxilar 70,28 A I - F U Cirurgia para torus mandibular bilateral 61,04 A I - F U Cirurgia para torus mandibular unilateral 61,04 A I - F U Cirurgia para torus palatino 61,04 A I - F U Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região BMF 47, Estabilização de paciente por contenção física ou mecânica 7, Exerese de lipoma na região BMF 51, , 28, Exérese ou excisão de cálculo salivar 11,76 A I - F U Exérese ou excisão de cistos odontológicos 70,28 SG I - F 24 12, 16, 35, Exérese ou excisão de mucocele 181,72 U Exérese ou excisão de rânula 38,64 U Exodontia a retalho 24,64 D I - F U 12, Exodontia de raiz residual 22,40 D I - F U Exodontia simples de permanente 22,40 D I - F U 12, Frenulectomia labial 47,04 A U Frenulectomia lingual 47,04 A U Frenulotomia labial 47,04 A U Frenulotomia lingual 47,04 A U Odonto-secção 24,64 D I - F U 12, Punção aspirativa na região BMF 47, Reconstrução de sulco gengivo-labial 42,28 A U Remoção de dentes inclusos / impactados 117,32 D I - F U Remoção de dentes semi-inclusos / impactados 117,32 D I - F U Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região BMF - A I - F U Sepultamento radicular 52,64 D I - F U Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica - D I - F U 12, 37 Página 6 de 8

7 TABELA DE PROCEDIMENTOS EXCLUSIVA - PLANO FIT U - única CIRURGIA Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal 47,04 HA I - F 24 12, 16, 36, Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal 47,04 HA I - F 24 12, 16, 36, Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região BMF 65,80 A U Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região BMF 51, , Trat. cirúrgico de hiperplasias de tec ósseos/cartilaginosos 70,28 I - F 12 16, Trat. cirúrgico de tumores benignos de tec. ósseos/cartilaginosos 70,28 I - F 24 16, 28, Trat. cirúrgico dos tumores benignos de tec. moles na região BMF 51, , 28, Trat. Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos sem 70,28 I - F U 12, 16, Tunelização 70,28 D I - F 24 12, Ulectomia 23,52 D Ulotomia 23,52 D Biópsia de glândula salivar 47, ENDODONTIA Clareamento de dente desvitalizado - D I 24 12, Tratamento endodôntico unirradicular 76,16 D I - F U 12, Tratamento endodôntico birradicular 104,44 D I - F U 12, Tratamento endodôntico multirradicular 151,20 D I - F U 12, Retratamento endodôntico unirradicular 108,92 D I - F U 12, Retratamento endodôntico birradicular 117,32 D I - F U 12, Retratamento endodôntico multirradicular 175,84 D I - F U 12, Tratamento de perfuração endodôntica 75,04 D I U 12, Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta 14,00 D I U 12, 39 PRÓTESE Restauração em resina (indireta) - Inlay - D I - F Restauração em resina (indireta) - Onlay - D I - F 60 12, Remoção de núcleo intrarradicular 21,30 D I - F Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório) Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório) Coroa provisória com pino 40,50 D I - F U Coroa provisória sem pino 40,50 D I - F U Coroa total acrílica prensada - D I - F 60 12, Coroa total em cerâmica pura - D I - F 60 12, Coroa total em cerômero (apenas para dentes anteriores) 315,00 D I - F 60 12, Coroa total metálica 195,00 D I - F 60 12, Coroa total metalo cerâmica - D I - F 60 12, Coroa total metalo plástica resina acrílica - D I - F 60 12, Faceta em cerâmica pura - D I - F Faceta em cerômero - D I - F Núcleo metálico fundido 72,30 D I - F 60 12, Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) - A Pino pré fabricado 72,30 D I - F 60 12, 27 Página 7 de 8

8 TABELA DE PROCEDIMENTOS EXCLUSIVA - PLANO FIT U - única PRÓTESE Prótese fixa adesiva em cerômero livre de metal (metal free) - D I - F Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica - D I - F Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica - D I - F Prótese parcial fixa em cerômero livre de metal (metal free) - D I - F 60 12, Prótese parcial fixa em metalo cerâmica - D I - F 60 12, Prótese parcial fixa em metalo plástica - D I - F 60 12, Prótese parcial fixa In Ceran livre de metal (metal free) - D I - F 60 12, Prótese parcial fixa provisória - D I - F U Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisão - A I - F Prótese parcial removível com grampos bilateral - A I - F Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos - A Prótese total - A Prótese total imediata - A U Reembasamento de coroa provisória 13,50 D I - F U Reembasamento de prótese total ou parcial - mediato (em laboratório) - A Remoção de trabalho protético 21,30 D I - F Restauração em cerâmica pura - inlay - D I - F 60 12, Restauração em cerâmica pura - onlay - D I - F 60 12, Restauração em cerômero - onlay - D I - F 60 12, Restauração em cerômero - inlay - D I - F 60 12, Restauração metálica fundida 162,00 D I - F 60 12, 40 ORTODONTIA Tratamento Ortodôntico Corretivo - U 14, Tratamento Ortodôntico Preventivo - U 14, Tratamento Ortodôntico Interceptativo - U 14, Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho ortopédico , Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho removível , Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo , 15 IMPLANTODONTIA Implante ósseo integrado - D I - F 60 13, Levantamento do seio maxilar com osso autógeno - 13, Levantamento do seio maxilar com osso homólogo - 13, Levantamento do seio maxilar com osso liofilizado - 13, Enxerto com osso autógeno da linha oblíqua - 13, Enxerto com osso autógeno do mento - 13, Enxerto com osso liofilizado - 13, Tratamento odontológico regenerativo com enxerto de osso autógeno - D I - F U 13, Remoção de implante dentário não ósseo integrado - D I - F U 13, Remoção de implante dentário ósseo integrado no seio maxilar - D I - F U 13, Coroa provisória sobre implante - D I - F U 13, Coroa total metalo cerâmica sobre implante - D I - F 60 13, Coroa total metalo plástica sobre implante cerômero - D I - F 60 13, Coroa total metalo plástica sobre implante resina acrílica - D I - F 60 13, Manutenção de prótese sobre implantes - I 6 13, Overdenture barra clipe ou o'ring sobre dois implantes - A I - F 60 13, Overdenture barra clipe ou o'ring sobre quatro ou mais implantes - A I - F 60 13, Overdenture barra clipe ou o'ring sobre três implantes - A I - F 60 13, 15 DISFUNÇÃO TEMPORO MANDIBULAR E DOR ORO FACIAL Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM) 136,80 16 Página 8 de 8