TABELA DE ATOS 2019 EDIÇÃO SIMPLIFICADA, SEM REGRAS DE UTILIZAÇÃO

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1 TABELA DE ATOS 2019 EDIÇÃO SIMPLIFICADA, SEM REGRAS DE UTILIZAÇÃO CONSULTA E PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA Consulta odontológica inicial (para captura de imagens) Consulta odontológica Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria Consulta odontológica de Urgência - 8:00 às 20:00 horas Consulta odontológica de Urgência 24 hs - 20:00 às 8:00 horas Urgência consulta incluída - 8:00 às 20:00 horas exclusivo para plantonistas Urgência consulta incluída - 20:00 às 8:00 horas exclusivo para plantonistas Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial Colagem de fragmentos dentários Imobilização dentária em dentes decíduos Imobilização dentária em dentes permanentes Recimentação de trabalhos protéticos Tratamento de alveolite Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial Tratamento de abscesso periodontal agudo Reimplante dentário com contenção Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM) Tratamento conservador de luxação da articulação têmporo-mandibular - ATM Pulpectomia Pulpotomia Restauração temporária/ tratamento expectante Tratamento de pericoronarite 10 RADIOLOGIA ATM transcraniana com traçado (6 incidências) Documentação Ortodôntica (tipo I) - Telerradiografia com 1 traçado, panorâmica, modelos de estudo, 5 fotos, pasta ortodôntica e caixa de modelos Documentação ortodôntica simples - Telerradiografia com 2 traçados, 2 periapicais, CD, panorâmica com laudo, modelo ortodôntico, 6 fotos, pasta ortodôntica e caixa de modelos Documentação ortodôntica completa - Telerradiografia com 4 traçados, panorâmica com laudo, modelos ortodônticos com discrepância, 10 fotos, caixa de modelos, 4 periapicais, CD, pasta ortodôntica, 2 bite - wing e caixa de modelos Documentação ortodôntica (tipo 2) - Telerradiografia com 1 traçado, panorâmica, modelos de estudo, 8 fotos, pasta ortodôntica, caixa de modelos, 4 periapicais, 4 traçados, 6 slides, 2 bite wing Fotografia Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) - a partir de 9 Rx Modelos ortodônticos Radiografia da ATM (até 4 incidências) Radiografia periapical Radiografia interproximal - bite-wing Radiografia oclusal 168 1

2 RADIOLOGIA Radiografia da mão e punho - carpal Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico Radiografia póstero-anterior Slide Técnica de Clark (localização com laudo) Telerradiografia Telerradiografia com traçado cefalométrico Traçado Cefalométrico 98 TESTES E EXAMES DE LABORATÓRIO Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco-maxilo-facial Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilo-facial Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilo-facial Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco-maxilo-facial Teste de capacidade tampão da saliva Teste de fluxo salivar Teste de PH salivar 0 PREVENÇÃO + ORIENTAÇÃO DE HIGIENE BUCAL Aplicação tópica de flúor (boca toda) Controle de biofilme (placa bacteriana) (boca toda) Profilaxia: polimento coronário (boca toda) Atividade educativa em saúde bucal Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais 150 ODONTOPEDIATRIA Condicionamento em Odontologia - (por sessão) Condicionamento em Odontologia - (por sessão) a partir da 4 consulta Condicionamento em Odontologia para pacientes com necessidades especiais - (por sessão) Aplicação tópica de verniz fluoretado - (boca toda) Aplicação de cariostático - (boca toda) Aplicação de selante - técnica invasiva - (por elemento) Aplicação de selante de fóssulas e fissuras - (por elemento) Coroa de acetato em dente decíduo (I**) Coroa de acetato em dente permanente (I**) Coroa de aço em dente decíduo (I**) Coroa de aço em dente permanente (I**) Coroa de policarbonato em dente decíduo (I**) Coroa de policarbonato em dente permanente (I**) Exodontia simples de decíduo Mantenedor de espaço fixo Mantenedor de espaço removível Placa funcional OFM Plano inclinado Pulpotomia em dente decíduo Remineralização - (por hemi-arco no local) 96 2

3 ODONTOPEDIATRIA Restauração em ionômero de vidro - 1 face Restauração em ionômero de vidro - 2 faces Restauração em ionômero de vidro - 3 faces Restauração em ionômero de vidro - 4 faces Tratamento endodôntico em dente decíduo (I**) 275 DENTÍSTICA Restauração de amálgama - 1 face Restauração de amálgama - 2 faces Restauração de amálgama - 3 faces Restauração de amálgama - 4 faces ou mais Restauração em resina fotopolimerizável - 1 face Restauração em resina fotopolimerizável - 2 faces Restauração em resina fotopolimerizável - 3 faces Restauração em resina fotopolimerizável - 4 faces ou mais Faceta direta em resina fotopolimerizável Ajuste oclusal por desgaste seletivo Ajuste oclusal por acréscimo Clareamento dentário caseiro (por arcada) Clareamento dentário consultório (por arcada) Clareamento combinado ( consultorio + caseiro) por arcada Clareamento Dental (Dentes Vitalizados - peróxido de carbamida) (por arcada) Clareamento Dental (Dentes Vitalizados Consultorio) 2240 ENDODONTIA Tratamento endodôntico unirradicular (incisivos/caninos) (I**) Tratamento endodôntico birradicular (premolares) (I**) Tratamento endodôntico multirradicular (molares) (I**) Retratamento endodôntico unirradicular (I**) Retratamento endodôntico birradicular (I**) Retratamento endodôntico multiirradicular (I**) Tratamento endodôntico de dente com rizogênese incompleta (I**) Tratamento de perfuração endodôntica (I**) Remoção de corpo estranho intracanal Clareamento de dente desvitalizado Curativo de demora em endodontia 84 PERIODONTIA Raspagem supra-gengival com até 3 mm de sondagem (por elemento no local) e (por segmento no intercâmbio) - incluso na raspagem subgengival Raspagem sub-gengival/alisamento radicular a partir de 4 mm de sondagem (por elemento no local) e (por segmento no intercâmbio) Dessensibilização dentária - (boca toda - local) e (por elemento - intercâmbio) Gengivectomia (por elemento no local) e (por segmento no intercâmbio) Gengivoplastia (por elemento no local) e (por segmento no intercâmbio) Aumento de coroa clínica - por elemento Cirurgia periodontal a retalho (por segmento) incluso a raspagem supragengival 385 3

4 PERIODONTIA Sepultamento radicular (por dente) Cunha proximal Enxerto pediculado - (por segmento) Enxerto gengival livre - (por segmento) Enxerto conjuntivo subepitelial - (por segmento) Enxerto conjuntivo subepitelial - (por segmento) I Enxerto conjuntivo subepitelial - (por segmento) II Enxerto conjuntivo subepitelial - (por segmento) III* Enxerto conjuntivo subepitelial - (por segmento) IV* Enxerto conjuntivo subepitelial - (por segmento) v Odonto-secção (por elemento) com preservação do elemento dentário Amputação radicular sem obturação retrógrada (I**) - (por raiz) Amputação radicular com obturação retrógrada (I**) - (por raiz) Tunelização (somente molares inferiores) Cirurgia Plástica Periodontal - (por segmento) I Cirurgia Plástica Periodontal - (por segmento)ii Cirurgia Plástica Periodontal - (por segmento)iii Cirurgia Plástica Periodontal - (por segmento)iv Tratamento de Peri-implantite( por elemento) 1500 PRÓTESE Restauração metálica fundida (I**) Restauração em cerâmica pura - Inlay Restauração em cerâmica pura - Onlay Restauração Inlay e Onlay de cerâmica injetada Restauração Inlay e Onlay de cerâmica caracterizada Restauração Inlay e Onlay de cerâmica injetada I Restauração Inlay e Onlay de cerâmica injetada II Restauração Inlay e Onlay de cerâmica injetada III Restauração em cerômero - inlay Restauração em cerômero - onlay Restauração Inlay e Onlay em Cerômero caracterizada Remoção de núcleo intrarradicular (I**) Remoção de trabalho protético por elemento pilar Núcleo metálico fundido/ Seccionado (I**) Pino intraradicular estetico( pino de fibra + nucleo de Preenchimento) Preparo para núcleo intrarradicular Pino pré fabricado Núcleo de preenchimento Coroa provisória com pino (I*) Coroa provisória sem pino (I*) Coroa total acrílica prensada Coroa total em cerâmica pura Coroa total em cerâmica pura caracterizada Coroa total metalo cerâmica Coroa total metalo cerâmica I Coroa total metalo cerâmica II Coroa total metalo cerâmica III Coroa total metalo cerâmica IV

5 PRÓTESE Coroa total metalo cerâmica V Coroa total metalo cerâmica VI Coroa total em cerômero dentes anteriores (I**) Coroa Total em Cerômero- Tipo II (dentes posteriores) Coroa total metalo plástica cerômero Coroa total metalo plástica resina acrílica Coroa total metálica ( Inclui a peça protética) (I**) Faceta em cerâmica pura Faceta em cerâmica pura caracterizada Faceta em cerâmica pura caracterizada I Faceta em cerâmica pura caracterizada II Faceta em cerâmica pura caracterizada III Faceta em cerâmica pura caracterizada IV Faceta em cerômero Coroa metal free ( por elemento ) I Coroa metal free ( por elemento ) II Coroa metal free ( por elemento ) III Coroa metal free ( por elemento ) IV Coroa metal free ( por elemento ) V Coroa metal free ( por elemento ) VI Coroa metal free ( por elemento ) VII Coroa metal free ( por elemento ) VIII Copping de Zircônia /copping à base de dissilicato de lítio Attachment por elemento Prótese parcial fixa em metalo cerâmica - (por elemento) Prótese parcial fixa em metalo cerâmica I - (por elemento) Prótese parcial fixa em metalo cerâmica II - (por elemento) Prótese parcial fixa em metalo cerâmica III - (por elemento) Prótese parcial fixa em metalo cerâmica IV - (por elemento) Prótese parcial fixa em metalo cerâmica V - (por elemento) Prótese parcial fixa em metalo cerâmica VI - (por elemento) Prótese parcial fixa em metalo plástica (por elemento) Prótese fixa adesiva direta (provisória) Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica - 3 elementos Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica - 3 elementos Tipo I Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica - 3 elementos TipoII Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica - 3 elementos Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos I Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos II Prótese parcial removível com grampos bilateral Prótese parcial removível I Prótese parcial removível II Prótese parcial removível III Prótese parcial removível flexível Prótese parcial removível flexível I Acrilização Prótese Parcial Removível (aproveitando armação) Acrilização Prótese Parcial Removível (aproveitando armação) I Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório) 210 5

6 PRÓTESE Reembasamento de prótese total ou parcial-imediato (em consultório) Reembasamento de prótese total ou parcial-imediato (em laboratório) Reembasamento de prótese total ou parcial-imediato (em laboratório) I Reembasamento de prótese total ou parcial-imediato (em laboratório) II Prótese total Prótese total I Prótese total II Prótese total III Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) I Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório) Prótese total imediata Prótese total imediata tipo I Prótese total imediata tipo II Guia cirúrgico para prótese total imediata 490 CIRURGIA Exodontia simples de permanente Exodontia para finalidade ortodôntica Exodontia a retalho Exodontia de raiz residual Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica I Alveoloplastia - (por arcada) Ulotomia Biópsia de lábio Biópsia de boca Biópsia de língua Biópsia de glândula salivar Biópsia de mandíbula Biópsia de maxila Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial Aprofundamento/aumento de vestíbulo - (por arcada) Reconstrução de sulco gengivo-labial Cirurgia para torus palatino Cirurgia para exostose maxilar Cirurgia para torus mandibular - unilateral Cirurgia para torus mandibular - bilateral Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada (I**) Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada (I**) Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada (I**) Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada (I**) Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada (I**) Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada (I**) Frenulectomia labial Frenulotomia labial Frenulectomia lingual Frenulotomia lingual Bridectomia 292 6

7 CIRURGIA Bridotomia Remoção de dentes inclusos /impactados (I*) Remoção de dentes semi-inclusos /impactados (I*) Retirada de corpo estranho oroantral ou aronasal da região buco maxilo facial (I**) Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos sem reconstrução (I**) Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial (I**) Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial (I**) Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial (I**) Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial (I**) Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial (I**) Exérese ou excisão de cistos odontológicos (I**) Exérese ou excisão de ranula Exérese ou excisão de mucocele Exérese ou excisão de cálculo salivar Ulectomia Redução cruenta de fratura alvéolo dentária Redução incruenta de fratura alvéolo dentária Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal (I**) Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal (I**) Remoção de Odontoma 600 ORTODONTIA Manutenção de Aparelho Ortodôntico - Aparelho Removível Manutenção Ortodôntica Aparelho + Manutenção Ortodôntica Reposição de Aparelho Móvel por perda (Tipo II) Reposição de Brackets metálico convencional Reposição de Brackets estético convencional Remoção de Apar. Ortod. Fixo (por arcada) por troca de profissional Manutenção Ortodôntica I Manutenção Ortodôntica II Manutenção Ortodôntica III Manutenção Ortodôntica IV Manutenção Ortodôntica V Manutenção Ortodôntica VI Manutenção Ortodôntica VII Manutenção Ortodôntica VIII Manutenção Ortodôntica IX Manutenção Ortodôntica X Arco extra bucal Arco Lingual Aparelho ortodôntico fixo estético Aparelho ortodôntico fixo metálico Aparelho fixo auto ligado - metálico Reposição por quebra - auto ligado metálico Aparelho fixo estético - auto ligado (boca) Reposição por quebra - auto ligado estético Aparelho fixo auto ligado - metálico sistema DAMON Aparelho fixo estético - auto ligado - sistema DAMON Barra transpalatina 800 7

8 ORTODONTIA Botão de Nance ou de intrusão Bionator Bimler Disjuntor de Hirax Disjuntor de Hass Grade palatina fixa Splint Maxilar Blocos geminados de Clark-twinblock Placa impedidora de língua Placa de Hawley com expansor Placa Hawley com molas e expansor Placa com arco de Aschler Planas Distalizador Pendulo/Pendex Herbst Disjuntor Macnamara Placa Labio Ativa Mascara de protração maxilar Aparelho Protração dentaria Mandibular I Aparelho Protração dentaria Mandibular II Aparelho de contenção estetica Aparelho de contenção Recolagem de contenção Recolagem de aparelho 405 IMPLANTE Implante ósseo integrado - Grau I Implante ósseo integrado - Grau II Implante ósseo integrado - Grau III Implante ósseo integrado - Grau IV Implante ósseo integrado - Grau V Elemento de Conexão overdenture Coroa Total metalo plástica sobre implante - cerômero Coroa Total metalo cerâmica sobre implante Coroa Total metalo cerâmica sobre implante I Coroa Total metalo cerâmica sobre implante II Coroa Total metalo cerâmica sobre implante III Coroa Total metalo cerâmica sobre implante IV Coroa Total metalo cerâmica sobre implante V Coroa Total metalo cerâmica sobre implante VI Coroa sobre implante metal free ( por elemento ) I Coroa sobre implante metal free ( por elemento ) II Coroa sobre implante metal free ( por elemento ) III Coroa sobre implante metal free ( por elemento ) IV Coroa sobre implante metal free ( por elemento ) V Componente de Zircônia Protocolo de Bränemark em carga imediata/ tardia para 4 implantes parte protética Protocolo de Bränemark em carga imediata/ tardia para 5 ou mais implantesparte protética Protocolo de Bränemark e Carga Imediata Para 5 ou Mais Implantes Parte Protética I Manutenção do Protocolo de Branemark ( Desmonte, higienização e reinstalação )

9 IMPLANTE Overdenture Overdenture II Overdenture III Overdenture IV Cirurgia para colocação de cicatrizador Intermediário protético para implantes (Abutment + provisório) Intermediário protético para implantes (Abutment + provisório) II Intermediário protético para implantes (Abutment + provisório) III Guia cirúrgico para implante Guia cirurgico para implante prototipagem 1 implante Guia cirurgico para implante prototipagem 2 implante Guia cirurgico para implante prototipagem 3 implante Guia cirurgico para implante prototipagem 4 implante Manutenção de próteses sobre implantes - (por elemento) Levantamento do seio maxilar com osso autógeno Levantamento do seio maxilar com osso homólogo Levantamento do seio maxilar com osso liofilizado Levantamento do seio maxilar com biomaterial II Levantamento do seio maxilar com biomaterial III Enxerto com osso liofilizado Enxerto com osso autógeno da linha oblíqua Enxerto com osso autógeno do mento Enxerto Particulado Enxerto em bloco (por região) autógeno Enxerto em bloco (por região) - homólogo (inserido o banco de osso) Enxerto Particulado com biomaterial (não permitido Diamante) Enxerto Particulado autógeno (não permitido Diamante) Enxerto em bloco (por região) - biomaterial (não permitido Diamante) Enxerto l-prf (por elemento) Membrana reabsorvivel (por Elemento) I Membrana reabsorvivel (por Elemento) II Membrana reabsorvivel (por Elemento) III Memnbrana reabsorvivel (por Elemento) IV Membrana Não Reabsorvivel PTFE (por Elemento) I Membrana Não Reabsorvivel PTFE (por Elemento) II Mini implante para ancoragem tipo I Mini implante para ancoragem Tipo II Mini placa (ortodôntica) para ancoragem provisória Remoção de implante dentário ósseo integrado Troca de Oring- clip (por elemento) Remoção de mini placa 1000 DISFUNÇÃO DE ATM 7600 Diagnóstico da DTM JIG Front Plateau (placa anterior) Placa a vácuo (montada no consultório) Placa a vácuo (montado no consultório) II Aplicação de TENS 370 9

10 DISFUNÇÃO DE ATM 7641 Aplicação de TENS com Termoterapia e Agulhamento seco (Masseter e Temporal) Órtese reposicionadora (placa oclusal reposicionadora) Manutenção de placas Placa oclusal resiliente Aparelho Protetor Bucal Conserto de Placa Conserto de placa Tipo I Reembasamento de placa Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) incluída a manutenção Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) I Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) II Órtese miorrelaxante III Órtese reposicionadora I Órtese reposicionadora II 6000 HALITOSE Diagnóstico e tratamento de halitose 4770 LASERTERAPIA 8020 Aplicação de laserterapia (por sessão) 400 ACUPUNTURA 8030 Aplicação de Acupuntura (por sessão) Acupuntura para trigger point tipo I (por sessão ) 1000 DIAGNÓSTICO BUCAL (PATOLOGIA) Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo- facial Proservação 250 ONCOLASER 8050 Protocolo - I (por sessão) Protocolo - II (por sessão) Protocolo - III (por sessão) 264 ANALGESIA INALATÓRIA Sedação consciente com óxido nitroso e oxigênio em Odontologia Sedação consciente com óxido nitroso e oxigênio em Odontologia I Sedação consciente com óxido nitroso e oxigênio em Odontologia II Sedação consciente com óxido nitroso e oxigênio em Odontologia III 1500 MICROSCOPIA OPERATÓRIA 8060 Microscopia operatória (por sessão)