Escaras: um pesadelo no cotidiano das pessoas portadoras de deficiência motora Wiliam César Alves Machado * Considerações iniciais A ESCARA ou ÚLCERA DE DECÚBITOS decorre da compressão e a conseqüente falta de oxigenação e nutrição dos tecidos (pele, mucosas e tecidos subjacentes), quando uma pessoa com diminuição da mobilidade permanece na mesma posição por longos períodos, como os portadores de lesões neurológicas, por exemplo. É importante que se considere o oxigênio e nutrientes transportados pela corrente sangüínea, como elementos imprescindíveis para a preservação da integridade cutânea e dos tecidos subjacentes, sem os quais a incidência de escaras torna-se risco potencialmente maior, particularmente quando comprimida área corporal próxima de proeminências ósseas. Freqüentemente, por falta de observação e/ou o cuidado de se oferecer ajuda para mudar de posição ou, ainda nos casos de perdas significativas do nível de consciência (confusão mental, agitação psicomotora, etc), a imobilidade aumenta os riscos de se desenvolver processo de necrose do tipo escaras. Dentre os vários fatores de risco para o desenvolvimento de escaras de decúbito, poderíamos destacar a limitação dos movimentos ativos, estados nutricionais debilitados, nível de consciência comprometido, perda da sensibilidade tátil e/ou térmica, estresse, etc., além da falta de atenção e cuidado daqueles encarregados de ajudar a pessoa nas mudanças de decúbitos, seja no âmbito do atendimento institucionalizado (hospitalar), seja em nível domiciliário. Os primeiros sinais aparecem na forma de áreas hiperemiadas (avermelhadas), localizadas próximas de grandes proeminências ósseas, como na região sacro-coccígea (final da coluna - muito freqüente), calcâneos, joelhos, escápulas, nádegas, lateral da coxa, dentre outras. Por isso, recomenda-se friccionar bem as regiões avermelhadas com creme hidratante e/ou anti-séptico até que a coloração da pele retome o aspecto normal, visando estimular a circulação de sangue e, conseqüentemente, a oxigenação e nutrição da área. O quadro de compressão das áreas corporais é altamente dolorido para as pessoas que preservaram a sensibilidade (freqüentemente portadores de lesão cerebral), o que para aqueles que perderam a sensibilidade tátil e térmica (portadores de lesão medular) pode representar maior risco de o processo progredir e culminar com a formação de feridas (escaras), em decorrência de se permanecer numa posição por longo período sem perceber que a área de atrito está sendo altamente comprometida. Por isso, recomenda-se aos paraplégicos e demais usuários de cadeira de rodas o movimento de elevação do acento da cadeira de 4 em 4 horas, por cerca de 3 minutos, visando a revascularização da área comprimida. No que tange à falta de força muscular e à limitação de movimento dos tetraplégicos, ajuda se faz necessária para que as áreas de atrito com o assento da cadeira sejam revascularizadas, em período de 4 em 4 horas, em média.
Por outro lado, aqueles que preservaram a sensibilidade, ainda que estejam impossibilitados de se expressar verbalmente, anseiam que alguém tome a iniciativa de aliviar seu sofrimento calado. Na fase aguda, ou seja, os primeiros 14 dias pós-acidente, lembro muito bem o quanto me sentia angustiado em não poder me comunicar verbalmente com meus prestadores de cuidados e pedir que me trocassem de posição no leito, enquanto todo meu corpo mais parecia pesar algumas toneladas com a sensação de que as costas, calcâneos e a bunda estivessem em chamas. Da mesma forma, nos longos e sofridos primeiros 90 dias, já internado numa instituição especializada em reabilitação, quando ainda era tetraplégico e dependia da boa vontade e rara disposição de algum membro da equipe de enfermagem em se prontificar a aliviar o desconforto causado pela excessiva ardência nas nádegas e dorso das coxas (Machado 1999). Exato por isso, todo cuidado é pouco, visto que a isquemia tecidual (ausência de sangue localizada ou uma grande redução de fluxo sanguíneo) progride muito rapidamente para um aspecto cianosado (roxo) e a formação de bolha que se rompe facilmente. Enfim, uma escara pode aparecer em poucos dias, mas para cicatrizar leva muitos e muitos outros, além de muito sofrimento. Felizmente, não foi o que aconteceu comigo, dado que meus prestadores de cuidados, na fase aguda de minha lesão cerebral, estiveram atentos às sistemáticas mudanças de decúbitos de 2 em 2 horas, enquanto estive internado num hospital geral. Atendimento que se estendeu na fase de reabilitação, embora com menor freqüência, dada força da política e filosofia institucional. Por outro lado, pude acompanhar de perto a evolução assustadora e os danos que uma escara pode trazer para os paraplégicos com lesão medular que compartilhavam comigo o mesmo espaço na enfermaria. Como eles haviam perdido a sensibilidade tátil e térmica, eram poupados da dor física, embora alegassem um tipo de dor algo subjetiva, que transcende a realidade tangível - a dor de não sentir o próprio corpo (Machado 2000). Vale ressaltar que as pessoas de pele escura e/ou negra devem atentar para as seguintes características da pele: a) parece mais escura do que a pele ao redor (arroxeada/tom azulado); b) pode estar esticada, brilhante ou endurecida e o edema (inchação) pode ocorrer com intensidade de mais de 15 mm de diâmetro; c) pode apresentar um tom arroxeado/azulado; d) quando tocada pela primeira vez, a pele apresenta-se morna, se comparada com a pele ao redor, sendo que mais tarde ela tende a se tornar uma área fria - caracterizando sinal de desvitalização do tecido. No que diz respeito aos portadores de lesões medulares a atenção deve ser redobrada, independentemente da cor da pele pois, como perdem a sensibilidade tátil e térmica, ficam notadamente mais vulneráveis aos processos de escarificações de pele e mucosas por permanecer longos períodos na mesma posição, sem que o corpo dê algum sinal objetivo de desconforto. Entretanto, faz-se necessário esclarecer que nos casos de lesão medular a limitação de movimentos está na dependência da área ou
vértebra lesionada de paraplégicos ou tetraplégicos. Para os paraplégicos, na fase aguda da lesão, é importante chamar a atenção para o risco de contrair escaras, primeiramente ajudando nas mudanças de decúbitos e/ou orientando para que eles assumam medidas preventivas de longo prazo, tão logo obtenham equilíbrio de tronco e força muscular para desempenhar sozinhos tais funções. Já para os tetraplégicos as medidas preventivas devem receber mais destaque, devido, muitas vezes, à total incapacidade de exercer qualquer força muscular e coordenação/controle de movimentos voluntários, o que requer do prestador de cuidados atenção redobrada na prevenção de escaras com sistemática implementação de mudanças de decúbitos na fase aguda, além de orientar para o autocuidado após alta institucional e acompanhar os progressos funcionais em nível domiciliário. Os parâmetros usados para avaliar os possíveis riscos de se adquirir escaras são: condição física (boa, média, ruim e muito ruim), estado mental (alerta, apático, confuso, estupor e inconsciente), continência (totalmente controlado, geralmente controlado, mínimo controle e ausência de controle) atividade (ambulante, anda com ajuda, sentado na cadeira e acamado), mobilidade (plena, ligeiramente limitada, muito limitada e imóvel) e estado nutricional (bom, médio e pobre). Vale a pena acrescentar os seguintes aspectos relativos à pele: cor (pálida, rosada, acinzentada, avermelhada, cianótica, ictérica e outras), umidade (úmida, seca, oleosa e outras), temperatura (fria, fresca, morna e quente), textura (lisa, áspera, fina/transparente, escamosa, com crostas e outras). Medidas de prevenção: retrato de uma experiência concreta Investigando a importância do toque como instrumento eficaz na prevenção de escaras FIGUEIREDO, MACHADO e PORTO (1996) observaram que - no decorrer de 150 dias de cuidados de enfermagem em reabilitação para um cliente (inicialmente tetraplégico que evoluiu para paraplégico) -embora a pessoa permanecesse sentada cerca de 10 horas na cadeira de rodas, alternadas com transferências para o tatame no setor de hemiplegia e terapia ocupacional; ficasse na cadeira higiênica por cerca de 1 hora diária (30 minutos para evacuar e 30 para seu banho) e tivesse mobilidade reduzida para as mudanças de decúbitos no leito durante a noite; ainda assim seu corpo não desenvolveu processo de escara. Tudo resultou da implementação de um sistemático esquema de cuidados nos 90 minutos diários de visita, quando passaram a seguir um ritual de CUIDAR que envolvia toda a dimensão e condição humana dos sujeitos envolvidos a saber: massagear a região glútea, face posterior das coxas, pés e artelhos; escovar os dentes; limpar cada narina; colocar patinho; retirar e despejar o patinho; colocar descongestionante nasal (uma enfermaria insalubre de 6 leitos do SUS); colocar colírio; limpar o rosto com creme; limpar a região pubiana; ajustar almofada de alpiste na região sacra, etc. É importante acrescentar que a massagem com creme anti-séptico/hidratante, nos 150 dias, consumiu nada menos de 15 litros do produto somados a muito empenho e energia de bem-querer dos prestadores de cuidados. Não fosse isso, por certo, ele teria adquirido alguma escara. Quanto ao uso de almofada de alpiste, embora a idéia possa parecer meio
bizarra, funciona muito bem e proporciona conforto capaz de reduzir substancialmente a sensação de ardência na área de atrito, devido ao deslizamento de seus pequenos grãos com a casca cintilante de tanta celulose e a pequena capacidade de armazenar temperatura ambiente. Eu mesmo usei um bom tempo, vindo, mais tarde, substituir por uma de GEL que dava mais estabilidade e equilíbrio de tronco. Já as almofadas de ar e/ou água, mesmo sendo alternativas para uso de curto prazo na prevenção de escaras, tendem a comprometer o equilíbrio do tronco e a estabilidade postural. As medidas preventivas de úlceras ou escaras de decúbito devem ser uma prioridade no processo de cuidado aos clientes com restrições na mobilidade, pois com a integridade da pele e mucosas diminuída, devido à falta de circulação sanguínea (oxigenação e nutrição), os fatores de risco aumentam substancialmente. Atenção e observação especiais devem ser dirigidas à mobilidade e/ou capacidade de o indivíduo controlar seus movimentos, particularmente no que diz respeito às condições muito limitadas, ou seja, aquele que pode necessitar de ajuda para iniciar os movimentos como virar, levantar, puxar, equilibrar e/ou ficar na posição sentado, dado que contraturas do tipo espásticas podem requerer cuidados e técnicas específicos. Da mesma forma, quando a pessoa fica estática e/ou imóvel na cama, demonstrando incapacidade de mudar sozinha de posição, portanto, totalmente dependente de ajuda para as mudanças sistemáticas de decúbitos e, notadamente muito mais vulnerável a adquirir escaras. Nesses casos devese recorrer ao uso de colchão do tipo caixa de ovo, bastante conhecido no mercado, além de ser produto de custo razoável, se tomarmos como exemplo outras opções muito mais onerosas. Nas mudanças de decúbitos deve-se observar o aspecto e a integridade da pele próxima das áreas com grandes proeminências ósseas, improvisando a colocação de travesseiros entre as pernas e outras medidas de conforto. São quatro as opções mais comuns para as mudanças de decúbitos, a saber: ventral (barriga para baixo); dorsal (barriga para cima); lateral direito e lateral esquerdo. O tempo ideal para se permanecer numa ou outra posição dependerá exclusivamente de o cliente apresentar queixa de desconforto, dor, mal-estar, para que seja mudado de posição. Via de regra, adota-se o esquema de mudanças de 4 em 4 horas, porém deve ser adequado a cada caso em suas singularidades. Ademais, recomenda-se evitar o lado que esteja com escara, por exemplo, se o cliente tem uma escara na região coxo-femural direita, não seria indicado permanecer em decúbito lateral direito. Para reforçar as medidas preventivas é importante observar e avaliar a aceitação da dieta para traçar perfil nutricional, considerando que a pessoa bem nutrida tem menor possibilidade de desenvolver escaras. O mesmo se aplica aos aspectos de continência e higiene, posto que aqueles que apresentam incontinência urinária e fecal ficam mais expostos ao risco de desenvolver escaras, em face do teor ácido e corrosivo das fezes e urina
acumulados por horas em contato com a pele íntegra. Quando a pessoa permanece deitada ou sentada por longo período, o peso do corpo exerce pressão sobre as proeminências ósseas e, conseqüentemente a pele adquire coloração esbranquiçada decorrente da isquemia na área, tom que dá lugar ao avermelhado da hiperemia reativa, como resposta ao súbito aumento do fluxo de sangue na região antes comprimida. É importante esclarecer que a hiperemia reativa é uma resposta compensatória, eficaz e visível da vasodilatação localizada, somente se a pressão na pele for removida antes dela adquirir tom e aspecto cianosado, seguido de bolhas que se rompem facilmente e necrose. Curativos de escaras Técnica 1. Lavar as mãos em água corrente. 2. Usar detergente anti-séptico e/ou sabão neutro. 3. Calçar par ou mão de luva de procedimento (dependendo do aspecto da lesão). 4. Usar éter ou benzina para remover o adesivo do curativo "velho", tomando cuidado para soltar os pelos aderidos ao adesivo e observar reações alérgicas. 5. Limpar a área ao redor da ferida com gaze embebida em soro fisiológico ou água fervida, fazendo movimentos no sentido de dentro para fora (descartar gaze após uso). 6. ATENÇÃO: Nunca fazer movimento no sentido de fora para dentro da ferida, pois irá contaminar ainda mais e comprometer o processo de cicatrização. 7. Fazer anti-sepsia da ferida com bolas de algodão embebidas em álcool iodado e/ou PVPI (POVIDINE tópico). 8. Com outra gaze seca, remova com movimentos suaves os restos de tecido morto (necrosado) e as secreções (pus). 9. Aplique quantidade do medicamento indicado, no caso de creme ou pomadas, procure encher a ferida até a metade (nós, particularmente, preferimos optar pela urinoterapia pelas suas inúmeras vantagens). Confira no artigo URINOTERAPIA e ESCARAS de nosso site. 10. Cubra o ferimento com camadas de gaze e/ou gaze em compressa do tipo coxim, como medida de conforto e preventiva de possíveis atritos, fricções, etc. 11. A fixação do curativo deve ser com adesivo antialérgico, pegando bem na borda da gaze em compressa para deixar o ferimento o mais arejado possível. 12. Trocar o curativo sempre que necessário (na dependência da drenagem de secreção, após banho, incontinências, etc.) - avaliando cada caso em suas características especiais. 13. Procurar deixar a pessoa bem acomodada e confortável, evitando posição que comprima a área da lesão. 14. Fazer e/ou orientar sobre a importância das mudanças de decúbitos como medidas preventivas de complicações das escaras existentes, além
do potencial para o surgimento de outras. 15. Retire a luva e lave as mãos. Avaliação 1. Observar sistematicamente o aspecto externo do curativo quando das mudanças de decúbitos. 2. Em face da presença excessiva de secreção purulenta e/ou serosanguinolenta, proceder à troca do curativo, independentemente de se estar com esquema de horário preestabelecido para as trocas. 3. Atentar para o aspecto geral da ferida, em especial para o surgimento de uma espécie de camada de tom vermelho e aparência esponjosa em granulação, típicas de respostas favoráveis ao processo de cicatrização, evitando, portanto, tentar remover nos procedimentos de limpeza da área. 4. Caso o procedimento esteja sendo feito em domicilio, solicitar orientação de um enfermeiro ou médico acerca da evolução do quadro. * Sobre o autor: Especialista em Administração Hospitalar - PUC-RIO; Mestre em Enfermagem de Saúde Pública - EEAP - UNIRIO; Doutor em Enfermagem - EEAN - UFRJ; Professor Adjunto do Departamento de Enfermagem Fundamental da EEAP - UNIRIO; Professor da Faculdade de Enfermagem de Juiz de Fora - UNIPAC. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS MACHADO, W. C. A. TEMO, ESPAÇO E MOVIMENTO: O '(d) eficiente" físico, a reabilitação e o desafio de sobreviver com o corpo partido. Rio de Janeiro, Papel Virtual, 2000. FIGUEIREDO, N. M. A., MACHADO, W. C. A. e PORTO, I. S. O toque no corpo e a prevenção de escaras. Revista de Enfermagem da UERJ, Edição Especial, p. 71-80, 1996. POTTER, P. PERRY, A. G. Fundamentos de Enfermagem: Conceito, Processo e Prática. Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan, 1999. MACHADO, W. C. A. MINHA PRISÃO SEM GRADES: Uma abordagem semiótica de reabilitação em enfermagem. Goiânia, Kelps, 1999.