1. Objetivo O presente documento de consenso tem como objetivo a descrição da abordagem diagnóstica e terapêutica e orientação da alergia alimentar em população pediátrica, que compreende idade até aos 17 anos e 364 dias. 2. Siglas/Abreviaturas APLV alergia às proteínas do leite de vaca DEMI débito expiratório máximo instantâneo IgE Imunoglobulina E PEF peak expiratory flow PLV proteínas do leite de vaca 3. Âmbito de aplicação O presente documento de consenso aplica-se à abordagem em contexto de cuidados de saúde primários e à referenciação para cuidados hospitalares. 4. Conceitos / Definições Alergia alimentar Reação adversa por resposta imune específica que ocorre de forma reprodutível após exposição a determinado alimento, podendo ser IgE-mediada, mediada por células, mista (mediada por IgE e células) ou não classificada. Sensibilização alergénica Presença de IgE específica para determinado alergénio. Reatividade cruzada Causada por homologia na sequência de aminoácidos de certos alergénios, explicando sintomas a certos alimentos sem prévia exposição aos mesmos. Uma reação adversa fisiológica a um determinado alimento, sem mecanismo imune subjacente, é definida como intolerância alimentar. Mod.ACeSPOc.002 (2014.01.15) Página 1 de 21
Na Europa, a prevalência estimada de alergia alimentar é de 17% na população geral, tendo duplicado na última década. Afeta uma em cada 20 crianças e 6 a 8% das crianças até aos 3 anos de idade, constituindo a principal causa de anafilaxia até aos 14 anos. Alergia à proteína de leite de vaca afeta 2 a 3% da população pediátrica, sendo a principal causa de alergia alimentar até aos 3 anos com pico de incidência no primeiro ano de vida. Qualquer alimento pode causar uma resposta alérgica, mas 90% das alergias alimentares são causadas por 8 alergénios major: proteína de leite de vaca (APLV), ovo, trigo, soja, amendoim, frutos secos e peixe/marisco. A idade típica de início e a evolução é dependente do alergénio envolvido (Quadro 1): Alergéneo Idade de início Idade de resolução 6-12 meses 50% aos 12 meses, PLV 75% aos 3 anos, > 90% aos 6 anos Ovo 6 24 meses 75% aos 7 anos Trigo 6 24 meses 80% aos 5 anos Soja 6 24 meses 67% aos 2 anos Amendoim 6 24 meses Persistente (20% resolve até aos 5 anos) Frutos secos 12 24 meses Persistente (20% resolve até aos 7 anos) Peixe, marisco Tardio Persistente Quadro 1 - Idade típica de início e de resolução da alergia alimentar aos 8 principais alergénios. Mod.ACeSPOc.002 (2014.01.15) Página 2 de 21
O risco de reação alérgica grave está aumentado em doentes com alergia a amendoim ou frutos secos, asma (principalmente se grave e mal controlada), distúrbio dos mastócitos ou doença cardiovascular, reações graves prévias e/ou sob terapêutica com betabloqueadores ou inibidores da enzima conversora da angiotensina. Os episódios de alergia poderão ser potencialmente mais graves se ocorreram na presença de determinados cofatores: exercício, febre, infeção, stress emocional e/ou fase pré-menstrual ou associado a consumo de anti-inflamatórios não esteroides ou álcool. 5. Diagnóstico e investigação O diagnóstico de alergia alimentar baseia-se na história clínica, complementada por testes cutâneos e/ou doseamento de IgE específicas séricas e, se necessários, prova de provocação positiva após dieta de evicção. As manifestações de alergia alimentar são variáveis e relacionam-se com o mecanismo imune subjacente (Quadro 2). Manifestações IgE-mediada Mediada por células Mista Cutânea Urticária, Angioedema Exantema, flushing Dermatite de contacto Dermatite atópica Hipersensibilidade Enterocolite, proctocolite e Esofagite e Gastrointestinal gastrointestinal imediata enteropatia induzida por gastroenterite Síndrome de alergia oral proteínas alimentares eosinofílica Hemossiderose pulmonar Respiratória Rinoconjuntivite Broncospasmo induzida por proteínas do leite de vaca (síndrome de Heiner). Generalizada Anafilaxia Quadro 2 - Manifestações de alergia alimentar, mediante mecanismo imune Mod.ACeSPOc.002 (2014.01.15) Página 3 de 21
As reações alérgicas IgE-mediadas manifestam-se nas primeiras 2 horas após a exposição, podendo manifestar-se a nível cutâneo (urticária, angioedema, exantema, flushing), gastrointestinal (vómitos e dor abdominal como manifestações de hipersensibilidade gastrointestinal imediata) ou respiratório (rinoconjuntivite, pieira/sibilância, estridor, dispneia). Sintomas localizados à cavidade oral (prurido, eritema e/ou edema) após ingestão de vegetais ou frutas não cozinhados em crianças com rinite alérgica a pólen são manifestações da síndrome de alergia oral, desencadeado por contacto oral com alergénios com reatividade cruzada com pólen. A anafilaxia é uma reação IgE-mediada sistémica e grave que deve ser considerada na presença dos critérios descritos no Quadro 3. Critérios clínicos de anafilaxia considerar diagnóstico se um dos seguintes critérios: 1. Urticária, eritema ou prurido generalizado e/ou edema dos lábios, língua ou úvula de inicio súbito (minutos a algumas horas) e pelo menos um dos seguintes: Compromisso respiratório: dispneia, sibilância/broncospasmo, estridor, diminuição do DEMI/PEF e/ou hipoxemia; Hipotensão ou sintomas associados a disfunção de órgão terminal hipotonia, síncope, incontinência. 2. Ocorrência de forma súbita (minutos a algumas horas) após exposição a um alergénio provável para o doente, de dois ou mais dos seguintes: Urticária, eritema ou prurido generalizado e/ou edema dos lábios, língua ou úvula; Compromisso respiratório: dispneia, sibilância/broncospasmo, estridor, diminuição do DEMI/PEF e/ou hipoxemia; Hipotensão ou sintomas associados a disfunção de órgão terminal: hipotonia, síncope, incontinência; Sintomas gastrointestinais súbitos: cólica abdominal, vómitos. 3. Hipotensão minutos a horas após exposição a alergénio conhecido para o doente: Pressão arterial sistólica reduzida para idade (< 70 mmhg em lactentes < 1 ano, < [70 + 2 x idade] mmhg em crianças com 1 a 10 anos, < 90 mmhg em adolescentes acima dos 10 anos); ou Diminuição da pressão arterial sistólica superior a 30% em relação ao basal do doente Quadro 3 - Critérios clínicos para diagnóstico de anafilaxia Mod.ACeSPOc.002 (2014.01.15) Página 4 de 21
Em até 20% dos casos de anafilaxia existe uma reação bifásica, em que a segunda fase de sintomas ocorre 4 a 12 horas após as primeiras manifestações e podem ser potencialmente mais graves. A administração insuficiente ou tardia de adrenalina aumenta o risco de reação bifásica. As reações alérgicas não-ige mediadas manifestam-se mais tardiamente e são predominantemente gastrointestinais. A síndrome de enterocolite induzida por proteínas alimentares manifesta-se por vómitos e diarreia prolongada (por vezes com sangue) associada a dor e distensão abdominais, podendo resultar em má evolução ponderal e anemia. Em até 15% dos casos pode cursar com hipotensão relacionada com o contacto com o alergénio. A proctocolite induzida por proteínas alimentares apresenta diarreia sanguinolenta, habitualmente sem outros sintomas associados. Os sintomas da enteropatia induzida por proteínas alimentares incluem diarreia prolongada com ou sem muco, vómitos intermitentes até 65% dos doentes, dor e distensão abdominal e má evolução ponderal, podendo causar anemia e hipoalbuminemia. As reações alérgicas mistas apresentam-se na forma de dermatite atópica (30-40% dos casos de dermatite atópica moderada a grave) e esofagite/gastroenterite eosinofílica. Esta última ocorre em crianças e adolescentes e manifesta-se por refluxo gastro esofágico crónico com vómitos intermitentes, dor abdominal e recusa alimentar, disfagia e impactação alimentar, sem resposta a medicação anti refluxo. O diagnóstico de alergia alimentar requer elevada suspeição clínica, dada a reduzida especificidade dos sintomas, nomeadamente dos sintomas gastrointestinais. Avaliação clínica A avaliação clínica requer: caracterização dos antecedentes familiares, nomeadamente de atopia alimentar, respiratória ou cutânea; caracterização dos antecedentes pessoais: dermatite atópica, APLV, rinite, conjuntivite ou asma alérgicas e outras comorbilidades; Mod.ACeSPOc.002 (2014.01.15) Página 5 de 21
descrição da evolução estaturo-ponderal e da história alimentar, incluindo aleitamento materno, aleitamento artificial (primeira toma de fórmula para lactentes no período pós-natal imediato), idade de diversificação alimentar e alimentos introduzidos na dieta; caracterização do episódio de doença atual: caracterização dos sintomas, idade de início, tempo decorrido entre contacto com alergénio e sintomas, forma de contacto com alergénio alimentar (ingestão, inalação ou contacto cutâneo), quantidade e forma de preparação do alimento, cofatores associados (exercício, jejum, febre, stress emocional, fase pré-menstrual ou ingestão de bebidas alcoólicas ou anti-inflamatórios não-esteroides); pesquisa de antecedentes de episódios prévios semelhantes e sua caracterização; exame objetivo completo, com avaliação de somatometria, estado nutricional e estigmas de atopia. O diagnóstico de alergia alimentar IgE-mediada ou mista pode ser efetuado por testes cutâneos ou doseamento de IgE-específica sérica. Apenas devem ser testados os alergénios identificados como relevantes na anamnese, pelo risco de identificar sensibilização alergénica sem repercussão clínica. Testes cutâneos Os testes cutâneos constituem a primeira linha de investigação devido ao seu elevado valor preditivo positivo e rapidez de execução. Poderão ser necessários testes prick-to-prick com alergénio obtido do alimento fresco porque algumas proteínas são destruídas durante a preparação comercial dos extratos. Os testes intradérmicos estão contraindicados na investigação de alergia alimentar pelo risco elevado de anafilaxia. O menor valor preditivo positivo em crianças com menos de 2 anos deve influenciar a interpretação dos resultados mas não constitui contraindicação à sua realização. Os testes devem ser sempre feitos em meio hospitalar, com recurso a carro de emergência. As recomendações para a realização de testes cutâneos são: suspensão de anti-histamínicos H1 orais e corticóides tópicos 7 dias antes do exame; realização em local sem eczema e sem dermografismo; ausência de reação alérgica nas últimas 4 semanas; ausência de antecedentes de anafilaxia. Mod.ACeSPOc.002 (2014.01.15) Página 6 de 21
Doseamento de IgE específica O doseamento de IgE-específica do(s) alergénio(s) suspeito(s) deve ser realizado mediante indicações específicas (Quadro 4). Este meio de diagnóstico constitui uma segunda-linha de investigação pela sua maior taxa de falsos negativos (menor sensibilidade, exacerbada nas 4 a 6 semanas após reação alérgica) e de falsos positivos (sensibilização alergénica). Os resultados devem ser interpretados de acordo com os valores de referência específicos para a técnica laboratorial, alergénio testado e idade do doente. Indicações para doseamento de IgE-específica para mistura de alergénios alimentares Testes cutâneos contraindicados: impossibilidade de suspensão de anti-histamínicos H1 orais ou corticoides tópicos, dermografismo, eczema grave; Testes cutâneos negativos e forte suspeita clínica de alergia alimentar IgE-mediada; Suspeita de alergia às proteínas de leite de vaca e incapacidade de realizar testes cutâneos; Antes do início de imunoterapia específica e subsequente monitorização do tratamento; Após diagnóstico de alergia alimentar, para monitorização da tolerância natural. Quadro 4 - Indicações para doseamento de IgE-específica Na suspeita de alergia alimentar não-ige mediada ou doseamento de IgE-específica não conclusiva (doseamento de IgE-específica inferior ao valor de referência com forte suspeita clínica), o doente deve ser referenciado para consulta hospitalar de Pediatria para realização de prova de provocação oral após dieta de evicção, sob vigilância clínica. Em casos de suspeita de esofagite/gastroenterite eosinofílica está indicada a referenciação para a consulta de Pediatria, se manutenção dos sintomas após 4 a 6 semanas de toma de inibidor da bomba de protões. Mod.ACeSPOc.002 (2014.01.15) Página 7 de 21
6. Abordagem terapêutica Os sintomas agudos de alergia alimentar devem ser abordados com tratamento sintomático adequado. Os casos de ANAFILAXIA devem ser abordados de forma imediata, com remoção da exposição ao alergénio, administração de adrenalina 1:1000 intramuscular (0,01 mg/kg até máximo 0,5 mg, com repetição após 5 minutos se manutenção dos sintomas) aliada a abordagem de emergência assegurando a patência das vias aéreas, respiração e circulação e início de suporte de vida, se indicado. Após estabilização inicial, os doentes com anafilaxia devem ser transportados para serviço de urgência com acompanhamento médico para vigilância clínica pelo risco de reação bifásica. As indicações para auto-injector de adrenalina (dosagem descrita no Quadro 5) em doentes com alergia alimentar são: anafilaxia prévia, asma mal controlada concomitante e distúrbio dos mastócitos em doente com antecedentes de reação cutânea. Poderá também ser considerada em casos de reação alérgica moderada-grave a amendoim ou frutos secos ou casos de alergia ligeira a moderada em doente distante de local de prestação de cuidados de saúde. A sua prescrição deve ser sempre acompanhada de ensino sobre a administração e entrega de folheto sobre anafilaxia onde consta plano de emergência escrito (Anexo I). Peso Dose de adrenalina 15-25 kg 0,15 mg (caneta amarela) > 25 kg 0,3 mg (caneta verde) Quadro 5 - Dosagem do auto-injector de adrenalina mediante o peso Logo após a suspeita de alergia alimentar deve ser iniciada a evicção do alergénio suspeito aliada ao ensino da leitura de rótulos e evicção de contaminação cruzada e à entrega do folheto sobre alergia alimentar (Anexo II). Mod.ACeSPOc.002 (2014.01.15) Página 8 de 21
As recomendações e ensino devem ser reforçados a cada consulta e alargadas à família, escola e conviventes habituais da criança. A necessidade de apoio em consulta de nutrição deverá ser avaliada de forma individualizada. No caso de suspeita de alergia às proteínas de leite de vaca, o aleitamento materno exclusivo deve ser incentivado, dado o seu valor biológico e a sua capacidade de induzir tolerância, sendo recomendada a sua manutenção pelo menos nos primeiros 4-6 meses de vida. A mãe lactante e o filho devem fazer evicção de todos os produtos lácteos da dieta. É importante fornecer aconselhamento nutricional à mãe, em particular no que concerne ao cálcio e realizar ensino para leitura de rótulos (Anexo III). Na sua impossibilidade ou se manutenção dos sintomas, deve ser iniciada fórmula extensamente hidrolisada. Em última linha, se manutenção dos sintomas, esta deverá ser substituída por fórmula de aminoácidos. As fórmulas à base de proteína de soja apenas deverão ser ponderadas em lactentes com idade superior a 6 meses e impossibilidade de realização das anteriores opções alimentares por recusa alimentar ou dificuldade económica, mediante avaliação individualizada já que apresentam risco de reação alérgica cruzada. As fórmulas extensamente hidrolisadas, de aminoácidos e à base de proteína de soja comercializadas atualmente em Portugal estão descritas no Quadro 5. Fórmula extensamente hidrolisada Fórmula à base de Fórmula de Com lactose Sem lactose proteína de soja aminoácidos Althéra Alfaré Visoy Neocate LCP Aptamil Pepti 1 Aptamil Pepti Junior Nutramigen AA Aptamil Pepti 2 Nutramigen 1 Blédina Nutrilon Alergia Nutramigen 2 Nutriben HIDROLISADO Pregestimil Quadro 5 - Fórmulas (extensamente hidrolisada, de aminoácidos e à base de proteína de soja) atualmente comercializadas em Portugal Mod.ACeSPOc.002 (2014.01.15) Página 9 de 21
Os doentes pediátricos com alergia alimentar deverão manter vigilância em consulta hospitalar para vigilância de sintomas de alergia alimentar e outras doenças atópicas, reforço da evicção alimentar e avaliação da evolução estaturo-ponderal e da necessidade de apoio nutricional e revisão da necessidade de prescrição de auto-injector de adrenalina e/ou renovação da sua prescrição. A monitorização da tolerância natural ao alergénio é realizada em consulta hospitalar, com periodicidade variável mediante a idade do doente, o alergénio sensibilizante e a evolução clínica. A tolerância a determinado alergénio apenas é confirmada após de realização de prova de provocação. 7. Referenciação à consulta hospitalar e serviço de urgência São indicações para referenciação para consulta hospitalar de Pediatria: alergia alimentar diagnosticada por testes cutâneos ou IgE-específica, com sintomas compatíveis; suspeita de alergia alimentar não-ige mediada; doseamento de IgE-específica não conclusiva (doseamento de IgE-específica inferior ao valor de referência com forte suspeita clínica); suspeita de alergia às proteínas de leite de vaca; sintomas compatíveis com esofagite e/ou gastroenterite eosinofílica sem melhoria sintomática após 4 a 6 semanas de inibidor da bomba de protões; Os casos de anafilaxia, na fase aguda, devem ser referenciados para serviço de urgência após estabilização inicial e adrenalina intramuscular, com acompanhamento médico pelo risco de reação bifásica. 8. Documentos relacionados Em anexo a este documento de consenso, encontram-se três folhetos sobre alergia às proteínas de leite de vaca, alergia alimentar e anafilaxia, para impressão e entrega aos cuidadores da criança ou adolescente com suspeita de alergia alimentar. Mod.ACeSPOc.002 (2014.01.15) Página 10 de 21
9. Fontes bibliográficas 1. Kliegman RM et al, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 20th ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2015: 151:1137-1143. 2. Boyce JA, Assa ad A et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol 2010;126:S1 58; 3. Koletzko S, Niggemann B et al; Diagnostic approach and management of cow's-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012 Aug; 55(2): 221-9; 4. Leung D, Sampson H, Geha R, Szefler A. Pediatric allergy: principles and practice. Saunders 2010 (2nd edition). 5. Direcção-Geral da Saúde. Prescrição de exames laboratoriais para avaliação de doença alérgica. Norma de orientação clínica 061/2011 (atualizada a 23/03/2015). 6. Direção-Geral da Saúde. Anafilaxia: Abordagem Clínica. Norma de orientação clínica 014/2012. 7. Rêgo C, Teles A, Nazareth M, Guerra A. Leite e fórmulas infantis: a realidade portuguesa revisitada em 2012. Acta Pediatr Port 2013;44: S50-93. 8. Burks AW, et al. ICON: Food allergy. J Allergy Clin Immunol 2012;129(4):906 9. Eigenmann P, et al. Testing children for allergies: why, how, who and when. Pediatr Allergy Immunol 2013;24:195. 10. Bousquet J, Heinzerling L, et al. Practical guide to skin prick tests in allergy to aeroallergens. Allergy 2012; 67: 18 24 11. Caira S, Pizzano R, Picariello G, Pinto G, Cuollo M, Chianese L, Addeo F. Allergenicity of Milk Proteins, Dr. Walter Hurley (Ed.) 2012, ISBN: 978-953-51-0743-9, InTech, DOI: 10.5772/52086. Disponível em: http://www.intechopen.com/books/milk-protein/allergenicity-of-milk-proteins 12. Dupont C. Food Allergy: Recent advances in pathophysiology and diagnosis. Ann Nutr Metab 2011; 59 (suppl 1): 8-18; 13. Burks AW, Jones SM, Boyce JA, et al. NIAID sponsored 2010 guidelines for managing food allergy: applications in the pediatric population. Pediatrics 2011; Mod.ACeSPOc.002 (2014.01.15) Página 11 de 21
14. Santalha M, Correia F, Costa A, Macedo L, Alendouro P, Matos A. Alergia alimentar em idade pediátrica. Nascer e Crescer 2013; 22(2): 75-79; 15. Bento L. Alergia alimentar. Nascer e Crescer 2009; 18(3): 185-188; 16. Jarvinen-Seppo KM. Milk allergy: Clinical features and diagnosis. Uptodate 2015. Available at www.uptodate.com. Accessed May 2015 17. Jarvinen-Seppo KM. Milk allergy: management. Uptodate 2015. Available at www.uptodate.com. Accessed February 2015 Mod.ACeSPOc.002 (2014.01.15) Página 12 de 21
Anexo I Anafilaxia Mod.ACeSPOc.002 (2014.01.15) Página 13 de 21
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Anexo II Alergia alimentar Mod.ACeSPOc.002 (2014.01.15) Página 16 de 21
Mod.ACeSPOc.002 (2014.01.15) Página 17 de 21 Versão nº:2 Data 1ª versão: 21/09/2015 Tabelas adaptadas fonte: Direcção Geral de Saúde, 2012 Em caso de dúvida, aconselhe-se com o seu médico! Ana Cristina Freitas, Diogo Magalhães, Inês Falcão Fernanda Teixeira, Maria José Ribas UCF Criança e Adolescente Centro Hospitalar do Porto, ACeS Gondomar, ACeS Porto Ocidental O sistema imunitário reconhece um alimento como uma (alergéneo) mesmo indivíduo podem provocar no Um com o alimento que causa a alergia entre as várias etapas de manipulação de alimentos; para a preparação, confeção, empratamento e distribuição de refeições de cozedura para diferentes alimentos; Durante as refeições,
Versão nº:2 Data 1ª versão: 21/09/2015 Mod.ACeSPOc.002 (2014.01.15) Página 18 de 21 Tabelas adaptadas fonte: Direcção Geral de Saúde, 2012
Anexo III Alergia às proteínas do leite de vaca Versão nº:2 Data 1ª versão: 21/09/2015 Mod.ACeSPOc.002 (2014.01.15) Página 19 de 21