CURSO NACIONAL DE RECICLAGEM EM CARDIOLOGIA- SBC FLORIANÓPOLIS, SETEMBRO - 2006 ESTENOSE MITRAL Miguel De Patta- Florianopolis-SC
COMPROMETIMENTO MITRAL NA DOENÇA REUMÁTICA DOENÇA REUMÁTICA AGUDA- 1000 CRIANÇAS Seguimento de 20 anos 301 pacientes ( 30 % ) 699 pacientes ( sobreviventes) óbito ( 91 % causa cardiaca) 316( 45 % ) = sinais de doença cardíaca reumática Bland and Jones- 1951- House of the Good Samarithan-Boston 289 ( 91 % )= comprometimento da valvula mitral
ESTENOSE MITRAL ETIOLOGIA 1. CONGÊNITA 2. ADQUIRIDA REUMÁTICA *Virus-Coxsakie * Lupus Eritematoso *Artrite Reumatóide *Síndrome Carcinóide *Degenerativa
Estenose Mitral Alterações anatômicas 1. Comissural: fusão 2.valvular espessamento fibrose folhetos ulceração calcificação 3.subvalvular:fusão e encurtamento de cordoalhas 4. mista idade Nº e intensidade surto reumático Tto. surto
Estenose Mitral Fisiopatologia AVM normal= 4 a 6 cm2 ausencia de gradiente AE/VE 2.5 cm2 Pressão AE < 2cm2 Gradiente AE/VE Pressão CAP e AP SVD Ins.Tric Congestão pulm.. Congestão sistemica
Estenose Mitral Mecanismos de adaptação e falencia Fatores deletérios *taquicardia *perda da função atrial( FA ) *hipervolemia Fatores benéficos bradicardia normovolemia função atrial nl
Estenose Mitral Adaptação e falencia FA, TAQUICARDIA, GESTAÇÃO,INS.RENAL CF I/II PÓS CF III/IV CARDIOVERSÃO,BRADICARDIA PARTO,CONTROLE DA VOLEMIA
ESTENOSE MITRAL - HISTÓRIA NATURAL SURTO REUM. assintomático 10 20 anos SINTOMAS Países desenvolvidos ( 4º e 5º décadas ) Países subedesenv. (2º e 3º décadas ) C F I / II 10 20 anos Fibrilação Atrial Embolia Sistêmica C F III 10 anos CF IV Modificado de Mayo Clinic Cardiology Review, Joseph Murphy Valv.Stenosis- chap. 33-2000
DISPNÉIA PALPITAÇÕES SINAIS DE INS. VD DOR TORÁXICA HEMOPTISE ROUQUIDÃO ESTENOSE MITRAL CLÍNICA Classe funcional Taquicardia sinusal Arritmias supravent. ( F A )
Biotipo Facies Palpação M1 Frêmito diastólico P2 Impulsão PE Sinais de ICC ( VD ) Prognóstico reservado Estenose Mitral Exame Físico Diagnóstico Prognóstico AUSCULTA Ruflar diastólico Hiperfonese M1(flexivel) Hiperfonese P2 ( HAP ) E A M Distancia B2 EAM curta= EM importante larga = EM leve SS FT: HAP / VD dilat. FA : evento embólico
ESTENOSE MITRAL - ECG
ESTENOSE MITRAL - ECG
ESTENOSE MITRAL - ECG
ESTENOSE MITRAL - ECG
ESTENOSE MITRAL RX
ESTENOSE MITRAL - RX
ESTENOSE MITRAL ECOCARDIOGRAMA
ESTENOSE MITRAL - DOPPLER
ESTENOSE MITRAL DOPPLER Determinação da pressão na art. pulmonar
ESTENOSE MITRAL - CLASSIFICAÇÃO SEVERIDADE GRADIENTE ÁREA VALVAR em mm Hg em cm2 LEVE < 5.0 > 1.5 MODERADA 5.0-10 1.0-1.5 SEVERA > 10 < 1. 0 Modificado de Mayo Clinic Review, chap. 33, Joseph Murphy- 2000
Estenose Mitral- Sistema de score ( Wilkins e Block ) Folhetos : espessamento mobilidade calcificação Atribuir pontos de 1 a 4 Ap.subvalvar: espessamento ECO TE 4 a 8 = V. P 9 a 11 =?? >11 = cirurgia
ECOCARDIOGRAMA DE STRESS Avaliação do gradiente AE / VE e da Pressão na artéria pulmonar durante FC elevada melhor correlação com sintomas
ESTENOSE MITRAL Eco transesofágico Definição da anatomia Contraste espontâneo Trombo no AE Ins. mitral
RECOMENDAÇÕES PARA REALIZAÇÃO DE ECO TRANSESOFÁGICO NA E.M 1. Avaliação da presença de trombo no AE em pacientes considerados para valvuloplastia percutânea ou cardioversão. Classe IIa JACC/AHA Agosto,2006 Classe I 2. Avaliação da morfologia e hemodinâmica da valva mitral quando o ECO TT apresenta resultados subótimos. Classe IIa 3. Avaliação de rotina na EM quando os dados do ECO TT são satisfatórios. Classe III
Recomendações para realização de estudo hemodinâmico / coronariografia na E.M 1. Avaliação da gravidade da EM em pacientes considerados para valv. perc. quando os dados clínicos e ecocardiográficos são divergentes. Classe II a 2. Avaliação da pressão na AP, AE, e pressão diast. VE qdo sintomas e/ou pressão na AP estimada divergem da gravidade da EM avaliada pelo ECO. Classe II a 3. Coronariografia: em pacientes que vão ser submetidos a cirurgia e que apresentam sintomas ou fatores de risco para coronariopatia. Classe I Arquivos Brasileiros de Cardiologia- vol.82-supl. V, março-2004
ESTENOSE MITRAL - TRATAMENTO CLINICO Betabloqueadores Digital Diuréticos Antiarrítmicos Anticoagulantes Valvuloplastia percutânea Comissurotomia Troca valvar Profilaxia para D.R E. I
INCIDÊNCIA DE EMBOLIA SISTÊMICA EM 737 PACIENTES COM ESTENOSE MITRAL IDADE RITMO NÚMERO % EMBOLIA < 35 a sinusal 107 5 % > 35 a sinusal 195 11 % < 35 a F.A 51 27 % > 35 a F.A 294 32 % N. Coulshed et al, Systemic embolism in mitral valve disease Br.Heart Journal,32:26, 1970
Recomendações para anticoagulação na Estenose Mitral Indicação classe 1. pac. com F. A paroxística ou crônica I 2. pac. com um (1 ) evento embólico prévio I 3. pac. Com EM severa e AE > 5.5 cm II b 4. todos outros pacientes com EM III ACC / AHA Task Force Report JACC - 1998
Vinte anos de acompahamento de 115 pacientes com Estenose Mitral Evolução após 20 anos CF no momento do diagnóstico I II III Total de pac. Sem modif. Pior Óbito % % % 24 14 62 4 4 92 8 0 92 13 8 79 J.C Rowe. : O Curso da Estenose Mitral sem Cirurgia. Ann.Int. Med,52:741, 1960
Estenose mitral conduta CF I / II CF III/ IV TTO.CLINICO TTO. INTERVENC. ECO CIRURGIA V P
VALVULOPLASTIA MITRAL PERCUTÂNEA VERSUS COMISSUROTOMIA ABERTA E FECHADA V.P C.A C.F Área valvar mitral cm2 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0 Farhat M.B, Circulation- 1998 Basal 6 meses 7 anos
Estenose mitral valvuloplastia percutanea Mortalidade: < 1% Complicações: * Ins.Mitral ( 3 % ). * CIA ( < 5 % ) * Embolia ( 1 % ) * Perfuração ventricular ( 0.5 a 4%) * IAM : ( 0.3 a 0.5%) Contraindicações : Trombo no AE Ins. Mitral > ++
ESTENOSE MITRAL RECOMENDAÇÕES PARA VALVULOPLASTIA COM CATETER BALÃO DIRETRIZES-SBC- 2004 1. CF II, III ou IV c/ EM moderada ou severa( AVM < 1.5cm2) com morfologia favorável,na ausência de trombo no AE e de ins. Mitral moderada ou severa = classe I 2. Assintomáticos com EM moderada ou severa com HAP ( pressão sist. AP = ou > 60 mmhg,em repouso ou após esforço físico),com morfologia favorável,ausência de trombo em AE e de ins. Mitral moderada ou severa = classe II a 3. CF III ou IV,com EM moderada ou severa,com valva calcificada,apresentando alto risco para cirurgia,na ausência de trombo no AE e de ins mitral mod. /severa = classe II a
ESTENOSE MITRAL RECOMENDAÇÕES PARA VALVULOPLASTIA COM CATETER BALÃO-DIRETRIZES - SBC-2004(CONT.) 4. Assintomáticos com EM moderada ou severa,com morfologia favorável, que apresentam novo início de sintoma de fibrilação atrial, na ausência de trombo no AE e de insuf. mitral moderada ou severa = classe II b 5. CF III ou IV com EM moderada ou severa,com valva calcificada não flexível,que são candidatos de baixo risco para cirurgia = classe II b 6. Pacientes com EM leve = classe III Arquivos Brasileiros de Cardiologia,vol.82, suplemento V- março -2004
Estenose Mitral Cirurgia Comissurotomia mortalidade 1 a 3 % Troca valvar em jovens < 5% Troca valvar idade comorbidades HAP severa ICC 10 a 20%
ESTENOSE MITRAL RECOMENDAÇÕES PARA RECONSTRUÇÃO (PLASTIA) CIRÚRGICA ( COMISSUROTOMIA) 1.CF III ou IV,com EM moderada ou severa, com morfologia favorável,se não houver disponibilidade de valvuloplastia por cateter balão = classe I 2. CF III ou IV com EM moderada ou severa,com morfologia favorável,mas com presença de trombo no AE,apesar do uso de anticoagulantes = classe I 3. CF III ou IV, com EM moderada ou severa com valva calcificada ou fibrosa,com a decisão de submeter-se a comisurotomia ou a troca valvar no ato operatório= classe I
ESTENOSE MITRAL RECOMENDAÇÕES PARA COMISSUROTOMIA DIRETRIZES-SBC-2004- CONTINUAÇÃO 4. CF I,com EM moderada ou severa,com morfologia favorável à comissurotomia, que apresentam episódios recorrentes de eventos embólicos,na vigência de anticoagulação adequada = classe II b Arquivos Brasileiros de Cardiologia, vol. 82, suplemento V, março-2004
ESTENOSE MITRAL RECOMENDAÇÕES PARA TROCA VALVAR DIRETRIZES SBC-2004 1. CF III ou IV, com EM moderada ou severa,que não são candidatos à valvuloplastia por cateter balão ou comissurotomia = classe I 2. CF I ou II,com EM severa e HAP importante ( 60 a 80 mm HG ), que não são candidatos a valvuloplastia por cateter balão ou comissurotomia = classe II a Arquivos Brasileiros de Cardiologia vol 82, suplemento V, março-2004
Estenose Mitral ECO diagnóstico CAT tratamento precoce cirurgia