Controvérsias e Avanços Tecnológicos sobre Hemoglobina Glicada (A1C) DR. AUGUSTO PIMAZONI NETTO Coordenador do Grupo de Educação e Controle do Diabetes do Hospital do Rim Universidade Federal de São Paulo UNIFESP pimazoni@uol.com.br 1
Qual o Vilão do Aumento de Risco de Mortalidade: A Própria Condição de Diabetes ou a Hiperglicemia? Aumento do Risco de Mortalidade Associada ao Diabetes +80% Todas as causas +25% Mortes por câncer +132% Causas vasculares +73% Outras causas O aumento da mortalidade só foi constatado em pacientes com glicemia de jejum acima de 100 mg/dl The Emerging Risk Factors Collaboration. Diabetes Mellitus, Fasting Glucose, and Risk of Cause-Specific Death. N Engl J Med 2011; 364:829-841. 2
Avaliação do Controle Glicêmico: Hemoglobina Glicada (A1C) Hemoglobina Hb A HbA1c é a única fração que deve ser usada como um índice de glicemia média e como uma medida do risco de complicações. Hb 0 Hemoglobina não glicada Hb 1 Hemoglobina glicada HbA1a HbA1b HbA1c Molécula da hemoglobina glicada (A1C) O National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) padroniza os métodos rastreáveis àquele utilizado no DCCT 3
A Evolução da Qualidade dos Testes de A1C 1993 X 2006 4
O Que é o National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP)? O NGSP é uma instituição dedicada à padronização dos testes laboratoriais para hemoglobina glicada, visando o desenvolvimento e a validação de técnicas laboratoriais compatíveis com o padrão utilizado no estudo DCCT. O NGSP é parcialmente financiado pela Divisão de Ciências Laboratoriais do Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 5
O Novo Conceito da Glicemia Média Estimada (eag) ADA, EASD e IDF propõem o conceito de glicemia média estimada (eag) em substituição ao conceito de A1C. Glicemia Média Estimada GME = 28,7 x Valor de A1C 46,7 CALCULADORA A1C x GLICEMIA Disponível em: http://professional.diabetes.org/glucose calculator.aspx Nathan, DM et al. Translating the A1C Assay Into Estimated Average Glucose Values. Diabetes Care 31:1-6, 2008. 6
Correlação Entre os Níveis de A1C e de Glicemia Média Estimada: o Estudo ADAG Níveis de A1C (%) Valores correspondentes de Glicemia Média Estimada (mg/dl) 4 68 5 97 6 126 7 154 8 183 9 212 10 240 11 269 12 298 Nathan, DM et al. Translating the A1C Assay Into Estimated Average Glucose Values. Diabetes Care 31:1-6, 2008. 7
O Teste de A1C e o Diagnóstico do Diabetes Molécula da hemoglobina glicada (A1C) 8
A Hemoglobina Glicada no Diagnóstico do Diabetes Glicemia MÉDIA Estimada: 117 mg/dl Ausência de Diabetes 5,7% Níveis de A1C Pré-diabetes 6,5% Glicemia MÉDIA Estimada: 140 mg/dl Diagnóstico de Diabetes Os pontos de corte mencionados referem-se à utilização de métodos laboratoriais certificados pelo National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2011. Diabetes Care 2011;33(Suppl 1):S11-S-61 9
A Posição da American Diabetes Association Um nível de A1C de 6,5% é suficientemente sensível e específico para identificar pessoas com diabetes. Níveis de A1C entre 6% e 6,5% identificam pessoas com o risco mais alto de desenvolver diabetes. A A1C pode ser um melhor marcador do diabetes e deve ser usada como teste diagnóstico. É mais conveniente e mais confortável para o paciente, dispensando o jejum e o teste de tolerância à glicose. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2010. Diabetes Care 33(Suppl 1):S11-S-61, 2010 10
A Posição da American Association of Clinical Endocrinologists A AACE apoia as recomendações da ADA desde que obedecidas as seguintes condições/restrições: O teste de A1C deve ser considerado como um critério adicional e opcional, mas não um critério primário ou preferencial. Os testes tradicionais baseados na medida da glicemia são preferidos pela AACE. O teste de A1C não é recomendado para o diagnóstico do DM-1 e nem para o diabetes gestacional. AACE/ACE. Statement on the Use of A1C for the Diagnosis of Diabetes. February, 2010. Disponível em: http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/aacepositiona1cfeb2010.pdf. Acesso em: 07 de maio de 2010. 11
A Posição da The Endocrine Society A The Endocrine Society apoia as recomendações da ADA, com as seguintes considerações: O teste de A1C oferece vantagens claras em relação aos métodos tradicionais. Diagnósticos do diabetes por nível de A1C 6,5%: Diagnóstico por A1C = 19,7 milhões Diagnóstico por glicemia de jejum = 21,5 milhões Diagnóstico por TOTG = 26,5 milhões Diagnóstico de pré-diabetes por níveis de A1C entre 5,7% e 6,4%: Diagnóstico por A1C = 12% da população adulta Diagnóstico por glicemia de jejum = 25% da população adulta The Endocrine Society. The Endocrine Society Statement on the Use of A1C for Diabetes Diagnosis and Risk Estimation. January 2010. Disponível em: http://www.endo-society.org/advocacy/upload/tes-statement-on-a1c-use.pdf. Acesso em: 07 de maio de 2010. 12
A A1C é uma Medida Retrospectiva do Controle Glicêmico Data da coleta de sangue para o teste de A1C 4 meses antes 3 meses antes 2 meses antes 1 mês antes 100% 75% 50% 1 mês depois 2 meses depois 3 meses depois 4 meses depois 50% 75% 100% Data da intervenção terapêutica 13
O Valor Limitado do Teste de A1C no Diabetes Gestacional 0 meses 3 meses 7 meses 9 meses Início da gestação Diagnóstico do diabetes gestacional Efeitos terapêuticos completos Final da gestação Os efeitos terapêuticos completos de uma primeira intervenção aos 3 meses só serão sentidos ao redor dos 7 meses, muito próximo do final da gestação. 14
Testes Semanais de A1C para a Avaliação do Controle Glicêmico no Diabetes Gestacional Não há diretrizes para o uso da A1C no diabetes gestacional. O ciclo de vida dos eritrócitos durante a gravidez é reduzido para cerca de 90 dias. O estudo avaliou a velocidade de declínio da A1C realizando testes semanais. A média de redução da A1C foi de 0,47% por semana. Jovanovic L et al. Frequent Monitoring of A1C During Pregnancy as a Treatment Tool to Guide Therapy. Diabetes Care 34:53-54, 2011. 15
A Interpretação Clínica do Teste de A1C Exige Cautela Ambos os pacientes apresentam níveis equivalentes de A1C, apesar da grande diferença quanto à intensidade da variabilidade glicêmica. 16
Exemplo Prático de Perfil Glicêmico com A1C e Glicemia Média Normais e Alta Variabilidade Glicêmica A1C GMS VG Metas Terapêuticas 7,0% < 150 mg/dl < 50 mg/dl Este Paciente 6,6% 135 mg/dl 75mg/dL 17
Diagnóstico de Diabetes ou de Mau Controle Glicêmico em Pacientes de Pronto Socorro Objetivos do estudo: avaliar o controle glicêmico de pacientes diabéticos e a prevalência de diabetes não diagnosticado em pacientes de pronto socorro. 15% apresentava diabetes e 42% deles apresentava controle glicêmico inadequado. 14% dos pacientes avaliados teve o diabetes diagnosticado através do teste A1C Now+, segundo definição da ADA de A1C 6,5%. Menchine MD. et al. Prevalence of Undiagnosed and Suboptimally Controlled Diabetes by Point-of-care HbA1C in Unselected Emergency Department Patients. ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 2011; 18:1 4. Article first published online: 1 MAR 2011. DOI: 10.1111/j.1553-2712.2011.01014.x 18
Uma Homenagem à Formiga por seu Papel no Diagnóstico do Diabetes A primeira observação da capacidade diagnóstica da formiga foi relatada na Índia há mais de 2.000 anos. O critério de cura baseava-se no momento em que a urina não mais atraía as formigas. 19