A IMPORTÂNCIA DA HEMOGLOBINA GLICADA NO DIAGNÓSTICO E ACOMPANHEMENTO DO PACIENTE DIABÉTICO

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1 A IMPORTÂNCIA DA HEMOGLOBINA GLICADA NO DIAGNÓSTICO E ACOMPANHEMENTO DO PACIENTE DIABÉTICO FERREIRA, Sarina S, (Curso de Farmácia UNITRI, sarina.ferreira@hotmail.com). FELIPE, Rodrigo L. (Curso de Farmácia UNITRI, rlfarmaceutico@bol.com.br). FERREIRA, Márcia A, (Curso de Farmácia UNITRI, fmarcia385@gmail.com). FRANQUEIRO, Elaine de P. M. (Curso de Farmácia UNITRI, elainepaulamf@hotmail.com TESCH, Lucas A, (Curso de Farmácia UNITRI, lucastesch@outlook.com). Resumo: A hemoglobina glicada é resultado da ligação irreversível de hemoglobina com moléculas de açucar e atualmente vem sendo usada como parâmentro para diagnóstico e acompanhamento de pacientes com diabetes. Este trabalho tem como objetivo descrever a importância de testes e resultados de hemoglobina glicada no diagnóstico e controle de diabetes. A pesquisa foi realizada através de revisão de literatura onde foram utilizadas três bases de dados científicos: a SCIELO Brasil, Google acadêmico e Lilacs. A hemoglobina glicada é o exame mais indicado para diagnóstico e controle de diabetes e prevenção de complicações crônicas. Reproduz a glicose sanguinea de dois a três meses antes da coleta, sendo assim eficiente ferramenta de acompanhamento e identificação do diabetes. Abre vantagens sobre outros métodos, principalmente por não precisar de jejum, o que causa incomodo para a maioria dos pacientes e assim não possibilitar resultados errôneos. É recomendada a utilização de métodos reconhecidos que garantem um resultado mais preciso e de qualidade. Palavras-chave: Hemoglobina glicada, A1C, Métodos de diagnostico para diabetes. INTRODUÇÃO O diabetes é uma doença metabólica que se caracteriza por estados glicêmicos acima dos parâmetros fisiológicos (de 60 a 99mg/dl), e denominado de hiperglicemia quando a glicose sanguínea estiver maior ou igual a 126mg/dl, estados causados pela resistência ou deficiência na secreção de insulina (SOUZA et al., 2012). Pode ser dividido em diabetes mellitus tipo 1 (DM1), diabetes mellitus tipo 2 (DM ) e diabetes gestacional (DMG). 1

2 O DM1 é caracterizado por uma ausência ou deficiência elevada na secreção de insulina pelas células secretoras pancreáticas, o tipo 2 além da deficiência na secreção da insulina pode ocorrer de forma concomitante ou isolada deficiência nos receptores do hormônio, e por sua vez a gestacional ocorre durante a gravidez, devido a alterações hormonais, ocorre o aumento da glicose sanguínea, mas tende a desaparecer quando a criança nasce (SOUZA et al., 2012) É considerada uma doença de alta prevalência, estima-se que no mundo 6% da população seja diabética. Pelo último censo feito no Brasil, foi constatado que cerca de 7,6% da população tenha diabetes tipo 1 ou a tipo 2, a maioria deles entre 30 a 59 anos (MAGALHÃES et al., 2012). O DM2 é responsável pelos casos mais comuns de diabetes no mundo, dentre suas complicações estão doenças cardiovasculares, internações e óbitos (CAVAGNOLLI et al., 2010). Tais condições são geradas pelos níveis glicêmicos elevados e que causam danos ao organismo como amputações de membros, doenças renais e cegueira (SUMITA; ANDRIOLO, 2008). Atualmente, os meios de diagnóstico e monitoramento são feitos com análises laboratoriais, utilizando marcadores como glicemia em jejum, glicemia aleatória, glicemia pós-prandial, teste de tolerância oral a glicose e a mais recente que é a hemoglobina glicada (A1C) (MENEZES et al., 2012). A A1C é parâmetro de controle de glicemia bastante eficiente no acompanhamento e identificação de Diabetes Mellitus. Diferente da glicemia, níveis de A1C não retornam ao normal depois da normalização da glicose sanguínea, refletindo a exposição após dois ou três meses, obtendo vantagens sobre outros métodos (MAGALHÃES et al., 2012). É utilizada desde 1958, mas passou a ser aceita pela comunidade cientifica em 1993, após ser validada por estudos clínicos: o Diabetes Control ComplicationsTrial (DCCT), e o United KingdomProspective Diabetes Study (UKPDS). Em 2009, uma comissão internacional de especialistas estabeleceu o uso de A1C também para fins de diagnostico (SUMITA, 2012). A reação entre a hemoglobina A (HbA) e alguns açucares ocasionam a formação de hemoglobina glicada. É um processo de ligação não enzimático e 2

3 permanente com açucares como a glicose (PIMAZONI NETTO et al., 2009). São necessários fatores para que a reação ocorra, como a concentração media da glicose, meia vida da hemácia e a facilidade da glicose em permear o eritrócito (MAGALHAES et al., 2012). A figura 1 mostra uma molécula de hemoglobina ligada à várias moléculas de glicose. Figura 1 Moléculas de glicose ligadas a molécula de hemoglobina Fonte: Pimazoni Netto et al., 2009 As hemácias são responsáveis por transportar oxigênio por todo o corpo e são constituídas principalmente por hemoglobina, quando ocorre a elevação de glicose sanguínea ocorre a ligação de glicose em excesso com hemoglobina (SÁ et al., 2014). A hemoglobina glicada permanecera dentro da hemácia durante sua meia vida, cerca de 120 dias proporcionando avaliação deste parâmetro na glicemia média dos últimos 2 a 4 meses (SUMITA; ANDRIOLO, 2008). É importante que laboratórios de análises clínicas utilizem apenas ensaios certificados pelo National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP), rastreáveis ao DCCT. Foram avaliados e certificados muitos tipos de métodos, como HPLC, imunoensaioturbidimétrico, eletroforese, cromatografia de troca iônica e enzimática, possibilitando uma melhor precisão dos resultados obtidos (XAVIER et al., 2014). Neste âmbito, o objetivo desse trabalho é descrever a importância de testes e resultados de hemoglobina glicada no diagnóstico e controle de DM. CONTEXTUALIZAÇÃO DA HEMOGLOBINA GLICADA 3

4 Percurso Metodológico Para proceder a revisão bibliográfica, foram utilizadas três bases de dados científicos: a SCIELO Brasil, Google acadêmico e Lilacs. Para a busca de artigos científicos nas bases de dados, as palavras chave escolhidas foram: hemoglobina glicada, A1C, métodos de diagnostico para diabetes e diabetes mellitus. Para a seleção dos estudos foram aplicados os seguintes critérios de inclusão: publicação nas bases de dados selecionadas, em formato de artigo, disponível gratuitamente e em texto completo, dos anos compreendidos entre 2010 e 2017, com abordagem nos elementos descritores da pesquisa. As publicações encontradas foram previamente selecionadas pelo título e resumo e, as que contemplaram os critérios de inclusão para realização, foram avaliadas na íntegra. Em se tratando de um estudo de revisão com base virtual, foram obedecidos os prescritores éticos citando os autores dos artigos e periódicos analisados. Hemoglobina Glicada: Perspectivas, avanços e dificuldades Em 1993 o American Association for Clinical Chemistry Standards Comittee, decidiu adotar o método usado pelo DCCT em estudos, como método de referência. É um método de cromatografia líquida de alta eficiência, HPLC (High performamance liquid chromatography) mas existem outros métodos certificados pela NGSP, conforme tabela 1 (PIMAZONI NETTO et al., 2009). Tabela 1 Métodos de diagnósticos para a dosagem da hemoglobina glicada Principio Fabricante Parâmetro Certificado pelo NGSP Afinidade Axix- ShieldPoC As A1C sim (ácido borônico) Bio-RadDeeside A1C sim InfopiaCo, Ltd A1C sim QuotientDiagnosticLtd A1C sim Doles HbA¹ total não INLAB HbA¹ total não Cromatografia de In vitro HbA¹ total não 4

5 troca iônica Katal HbA¹ total não Labtest HbA¹ total não Arkray, Inc. A1C sim Enzimático DiazymeLaboratories A1C sim Sebia A1C sim Eletroforese CELM HbA¹ total não A.MerariniDiagnostics A1C sim HPLC Arkray A1C sim troca iônica Bio-Radlaboratories A1C sim Tosoh Corporation A1C sim HPLC Primus Diagnostics A1C sim Cromatografia de Abbott A1C sim afinidade Arkray A1C sim (ácido borônico) AxisShield A1C sim Bayer healthcare A1C sim BeckamnCoulter A1C sim DiaSysDiagnostic A1C sim Home Access Healt A1C sim Horiba ABX A1C sim Imunoensaio por Labtest A1C sim turbidimetria MEC Dynamics A1C sim Olympus A1C sim OrthoClinical A1C sim Pointe Scientific A1C sim Roche Diagnostics A1C sim Seradyn, Inc A1C sim Siemens A1C sim Thermo Fisher A1C sim Fonte: Adaptado de Pimazoni Netto et al., Com estudos feitos com métodos de dosagem de hemoglobina glicada, foi notado que métodos que dosavam apenas um ou mais componentes da hemoglobina A, ocorriam variações de resultados, assim ocorreu a decisão de utilizar apenas métodos que medem a A1C, diminuindo variações. Dentre esses métodos o HPLC se destaca por diminuir interferências de variantes (MENEZES et al., 2012). 5

6 Ficou estabelecido o uso de A1C como diagnóstico determinado como valores de referência igual ou maior que 6,5%, e para pacientes já diagnosticados valores menores que 7% como meta (MAGALHÃES et al., 2012). Incorporando o conceito de glicose média estimada pela equação (28,7 x A1C 46,7), fórmula desenvolvida pelo grupo de estudos A1C Derived Average Glucose (ADAG) onde é avaliada a média de glicose sanguínea dos últimos dois meses sem necessitar de dosagem de glicose isolada, com intuito de complementar o resultado obtido de hemoglobina glicada (SUMITA, 2009). Magalhães et al. (2012) defenderam a utilização de A1C recomendando como método de diagnóstico, padrão de referência para ajuste do tratamento e identificação de pacientes com fatores de riscos. De acordo com Souza et al.(2012), métodos de diagnósticos de A1C abrem certa vantagem em relação a outros, já que é um exame que não exige jejum como é o caso da glicemia, tem maior estabilidade pré-analítica e menor risco de variação por causa de estresse ou doença. Essas vantagens são garantidas pela amostra ser de sangue total em EDTA, o que lhe assegura uma estabilidade de até uma semana sob refrigeração, o que não acontece em amostras de glicose (fluoreto ou soro) que perdem estabilidade em algumas horas e em amostras de glicose fornecem valores do momento da coleta já a A1C mostra glicemia de até 90 dias. Devido algumas situações clínicas, os métodos para A1C podem sofrer interferências como é o caso de pacientes com anemia hemolítica, hemorragia, anemia por carência de ferro, vitamina B12, situações que podem alterar a sobrevida das hemácias ou outras condições clínicas como hipertrigliceridemia, hiperbilirrubinemia, uremia, alcoolismo crônico (CAVAGNOLLI et al, 2010). Assim se torna de grande importância que no momento da coleta de sangue para realização de exames de hemoglobina glicada seja feito questionamentos sobre o quadro clinico do paciente, para que não ocorram resultados errôneos, causados por interferências. Magalhães et al.(2012) viram a A1C como melhor classificação do risco de complicações em pacientes diabéticos, mantendo metas menores que 7% e é o melhor índice de exposição glicêmica. Foi comprovado com testes de 6

7 diagnósticos que a hemoglobina glicada estabelece semelhanças com a glicose e que as complicações do DM começam quando os índices de A1C ultrapassam 6,5%, sendo assim consideram uma das principais metas de controle a manutenção de níveis de A1C abaixo de 6,5% como de acordo com algumas sociedades médicas (XAVIER et al., 2014). É importante o diagnóstico e acompanhamento precoce, pois taxas elevadas de glicemia sanguínea ocasionam complicações extensas e irreversíveis, afetando rins, olhos, nervos, problemas macro e microvasculares e de coagulação sanguínea. Quando ocorrem altas concentrações de glicose sanguínea, podem ser indício de que está acontecendo outros tipos de glaciações com outras proteínas, formando compostos muito reativos gerando reações irreversíveis entre moléculas (SANTOS; DINIZ, 2016). Como no caso de moléculas de colágeno, quando ocorre essa ligação provoca alterações dos capilares, o que ocasiona em problemas vasculares. Com estudos feitos pelo Diabetes Controland Complications Trial (DCCT) foram estabelecidas metas de controle de até 7%, mas recentemente como citado por Sumita (2009), foram estabelecidas metas de até 6,5 % e sendo necessário que laboratórios de análises clinicas estabeleçam métodos certificados pelo National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP), garantindo qualidade dos resultados. Diehl (2013) questiona se o paciente com A1C dentro da média seria preciso ajustar o tratamento para baixar níveis de glicose, ocorrendo também dúvidas sobre a individualização de metas de A1C dependendo das características dos pacientes. Pelo autor, metas altas de A1C deveriam acompanhar as de glicemia, recomendando que diretrizes adotem metas de glicose que sejam mais claras, coerentes de maneira que valores sejam compatíveis entre glicemia em jejum e a A1C deixando claro que valores de glicemia recomendáveis não são compatíveis com os adotados para A1C. Devido a essas limitações, Pimazoni Netto et al. (2009) coloca A1C como possibilidade de complemento da glicemia em jejum, seja para rastreio ou para diagnostico de pacientes. Ultimamente era cogitado utilizar A1C como rastreio ou diagnostico para DM, substituindo o teste de glicemia em jejum e o 7

8 teste oral de tolerância a glicose. Mas depois de estudos limitações demostraram que o fato de resultados normais não exclui a doença. Outra forma de se resolver o problema foi a incorporação do conceito de glicemia média estimada, sendo estimulada para complementar informações clinicas de resultados de A1C. É estabelecida por equação matemática facilitando a interpretação do controle do diabetes e o risco de se desenvolver complicações crônicas (SUMITA, 2009). Portanto, é possível considerar que o uso da A1C isolado pode não trazer garantia de diagnostico, e valores de glicemia em jejum devem ser analisados concomitante com A1C, obtendo diagnósticos mais precisos e aceitáveis. Um aspecto importante lembrado por Cavagnoliiet al. (2010) é que A1C mesmo trazendo dúvidas quando usados isoladamente para diagnóstico existe uma relação entre ele e o risco cardiovascular em pacientes diabéticos ou não, sendo assim uma grande vantagem no uso de A1C para diagnóstico de DM. CONCLUSÃO A monitorização do controle de glicose sanguínea através do método da hemoglobina glicada, trouxe um avanço e melhoria em resultados laboratóriais e uma garantia de prevenção a complicações causadas por índices glicêmicos altos. Devido à alta prevalência de diabetes e o efeito das complicações da doença, a A1C é dos métodos mais importantes no laboratório. A A1C mostrou ser eficiente, possibilitando saber a estimativa de glicose em até 4 meses antes da coleta, se diferenciando da glicemia em jejum, que resulta apenas no resultado do dia da coleta, podendo sofrer equívocos se o paciente tiver seguido a dieta e a correta medicação apenas antes de realizar o exame. Existem dificuldades quanto a pacientes portadores de doenças que afetam a meia vida das hemácias. Dependendo da metodologia aplicada pode ocorrer resultados elevados ou diminuídos. O método HPLC, após estudos, foi dado como referência, já que possibilita identificar a presença de variantes, sendo uma análise mais criteriosa. 8

9 A1C é utilizada para monitoramento de pacientes em controle ou como diagnostico inicial do diabetes, apresenta elevado valor prévio positivo para as complicações clínicas diabéticas. Sendo assim, um grande e importante avanço no diagnóstico e prevenção de complicações de pacientes diabéticos. REFERÊNCIAS CAVAGNOLLI, G.; GROSS, J.L.; CAMARGO, J.L. HbA1C, glicemia de jejum e teste oral de tolerância à glicose no diagnóstico de diabetes: que teste usar? Revista HCPA, vol.30, n.4, p , DIEHL, L.A. Diabetes: hora de rever as metas? Arquivos Brasileiros de Endocrinologia Metabobolia, v.57, n.7, p , MAGALHÃES, G.L.; et al. Atualização dos critérios diagnósticos para Diabetes Mellitus utilizando a A1C. HU Revista, v.37, n.3, p , MENEZES, M.G.S et al. Determinação de HbA1C por CLAE: interferência de variantes de hemoglobinas S e C e alta concentração de HbF. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial, v.48, n.5, p , PIMAZONI NETTO, A. et al. Atualização sobre hemoglobina glicada (HbA1C) para avaliação do controle glicêmico e para o diagnóstico do diabetes: aspectos clínicos e laboratoriais. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial, v.45, n.1, p , SÁ, R. C.; et al. Diabetes mellitus: avaliação e controle através da glicemia em jejum e hemoglobina glicada. Revista Univap, v.20, n.35, p.15-23, SANTOS, F.A.V; DINIZ, R.S. A importância do monitoramento da hemoglobina glicada no controle do Diabetes mellitus e na avaliação de risco de complicações crônicas futuras. In: SIMPC, Viçosa, Anais do III SIMPAC, v.8n.1, p.37-42, SOUZA, C.F. et al. Pré-diabetes: diagnostico, avaliação de complicações crônicas e tratamento. Arquivos Brasileiros Endocrinologia Metababolia. v.56, n.5, p , SUMITA, N.M. A hemoglobina glicada e o laboratório clínico. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial, v.45, n.1, SUMITA, N.M. As interferências e as limitações metodológicas na dosagem da hemoglobina glicada (A1C). Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial, v.48, n.5, p ,

10 SUMITA, N.M.; ANDRIOLO, A. importância da hemoglobina glicada no controle do diabetes mellitus e na avaliação de risco das complicações crônicas. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial, v.44, n.3, p , XAVIER, N.L. et al. Hemoglobina glicada no diagnóstico precoce de diabetes em amostra populacional de Xangri-Lá, Brasil. Clinical e Biomedical Research, vol.34, n.2, p ,