Manejo clínico da ascite Prof. Henrique Sérgio Moraes Coelho XX Workshop Internacional de Hepatites Virais Recife Pernambuco 2011
ASCITE
PARACENTESE DIAGNÓSTICA INDICAÇÕES: ascite sem etiologia definida internação hospitalar dor abdominal ou febre descompensação hepática (pp/ encefalopatia) Complicações da paracentese são raras Não há necessidade de repor plaquetas ou plasma fresco Contra-indicação: coagulopatia grave com manifestação clínica (CID, fibrinólise)
ANÁLISE DO LÍQUIDO ASCÍTICO Exames de rotina: leucometria e contagem diferencial proteinas totais albumina cultura (em frasco de hemocultura) Exames opcionais: glicose, LDH, amilase, gram Exames ocasionais: citologia, BAAR e cultura para BK, triglicerídios, bilirrubinas
CIRROSE HEPÀTICA
COMPLICAÇÕES DA ASCITE
Clinical course of portal hypertension in cirrhosis Stage 1 No Varices No Ascitis 7% 1% Stage 2 Varices No Ascitis 6.6% 3.4% DEATH Stage 3 Varices + Ascitis 7.6% 4% 20% Stage 4 Bleeding + Ascitis 57% D Amico, 2001
ASCITE E CIRROSE Classificação clínica ASCITE NÃO COMPLICADA Grau 1. Ascite ecográfica não detectável por exame físico Grau 2. Ascite detectável por exame físico (moderada) Grau 3. Ascite tensa (volumosa) ASCITE REFRATÁRIA => 5 10% International Ascites Club, Hepatology 2003
ASCITE GRAU 2 Tratamento Excreção de sódio >10 meq/l 10mEq/L Esp Esp Fur Fur 100 (40)* 200 (40)* 200 (40)* 200 40 200 40 300 80 300 80 400 120 400 120 400 160 400 160 * Em pacientes com edemas periféricos Não é necessária internação Restrição moderada de sódio (90 meq/dia) Não é necessária restrição de líquido Diuréticos de eleição: Espironolactona Não utilizar diuréticos de alça como monoterapia. RESPOSTA IDEAL Sem edemas: Perda de peso entre 200 e 500 g/dia Com edemas: Perda de peso entre 500 e 1000 g/dia
ASCITE GRAU 2 Tratamento Monitorização da resposta Peso Excreção urinária de sódio (importante em pacientes sem resposta ao tratamento ou que requeiram doses altas de diuréticos) Tratamento de manutenção Fase 1: redução da dose dos diuréticos para metade Manutenção da dieta hipossódica Fase 2: manutenção da mesma dose de diuréticos. Re-introdução progressiva do sódio Fase 3: supressão dos diuréticos
ASCITE GRAU 3 Tratamento PARACENTESE TOTAL < 5 litros > 5 litros Expansores sintéticos (8 g/l de ascite) Albumina (8 g/l de ascite) Tratamento de manutenção Dieta hipossódica (<90mEq/dia) Tratamento diurético Contra-indicações da paracentese - CID - Peritonite bacteriana espontânea
PARACENTESE TERAPÊUTICA Indicações: Ascite tensa com sintomas Ascite refratária Paracentese até 5 L: Não requer reposição albumina pós-paracentese Paracentese acima de 5 L: Repor albumina: 8g por cada litro de líquido retirado (frasco de albumina 20% com 50 ml = 10 g)
ASCITE REFRATÁRIA Definição Resistente Ascite que não pode ser mobilizada ou que a recorrência precoce não pode ser prevenida em razão da falta de resposta à dieta hipossódica e terapia diurética por no mínimo 1 semana (espironolactona 400 mg/dia e furosemida 160 mg/dia). Intratável Ascite que não pode ser mobilizada ou que a recorrência precoce não pode ser prevenida em razão da ocorrência de complicações induzidas pelos diuréticos que impedem o uso de doses efetivas. International Ascites Club, Hepatology 2003
ASCITE REFRATÁRIA Tratamento PARACENTESE TOTAL + ALBUMINA ( 8 g/l) Dieta hipossódica (<90mEq/dia) Tratamento diurético se sódio urinário > 30mEq/dia Paracenteses repetidas associadas a albumina Recidiva da ascite Indicações Recidiva muito freqüente Ascite septada TIPS Contra-indicações Child Pugh >13 Encefalopatia crônica
ASCITE REFRATÁRIA Paracentese Prós Procedimento simples e amplamente disponível Não aumenta a taxa de encefalopatia Efeitos colaterais infreqüentes Contras Alta taxa de recorrência da ascite Utilização de recursos hospitalares freqüente Indução de disfunção circulatória (DCPP = 30% sem expansão vs 16% com expansão)
Recorrência da ascite (%) Sobrevida (%) ASCITE REFRATÁRIA Disfunção circulatória induzida por paracentese 0,6 Com disfunção 1 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 p= 0,01 Sem disfunção 0,8 0,6 0,4 0,2 p= 0,01 Sem disfunção Com disfunção 0 0 6 12 18 24 meses 0 0 6 12 18 24 meses Ginès et al, Gastroenterology 1996
Atividade de renina plasmática (ng/ml.h Insuficiência renal / hiponatremia ASCITE REFRATÁRIA Disfunção circulatória induzida por paracentese Papel da albumina 12 % p<0,01 20 8 p= ns 15 10 p<0,01 4 5 0 Albumina Albumina NÃO SIM Antes da paracentese Depois da paracentese 0 Albumina SIM Albumina NÃO Ginès et al, Gastroenterology 1988
Disfunção circulatória (%) ASCITE REFRATÁRIA Disfunção circulatória induzida por paracentese Expansor plasmático e volume de ascite removido 60 Albumina Dextran-70 ou Poligelina p < 0.02 40 20 p = ns p < 0.04 0 <5 5-9 >9 Litros de ascite removidos Ginès et al, Gastroenterology 1996
Prós Melhora a excreção de sódio e reduz a necessidade de diuréticos Reduz a atividade dos sistemas anti-natriuréticos Melhora a função renal em pacientes com SHR Controla melhor a ascite e reduz HDA e PBE Contras Obstrução freqüente => TIPS recoberto? Necessidade de monitoramento com Doppler e repetidos cateterismos da veia hepática Alta incidência de encefalopatia Mortalidade elevada em pacientes Child C Alto custo ASCITE REFRATÁRIA TIPS
ASCITE REFRATÁRIA TIPS vs Paracentese Recorrência de ascite Encefalopatia Mortalidade Albillos et al, J Hepatol 2005
ASCITE E CIRROSE Patogênese e intervenções terapêuticas Transplante hepático TIPS CIRROSE Hipertensão portal Vasodilatação arterial esplâncnica Volume sanguíneo arterial efetivo reduzido Estímulo dos sistemas vasoconstritores / antinatriuréticos Diuréticos Reabsorção tubular de sódio aumentada Retenção de sódio Paracentese terapêutica ASCITE