Capítulo 5 A moderna imagem do pâncreas Manoel de Souza Rocha Introdução Muito se tem falado dos avanços dos métodos de diagnóstico por imagem, mas em poucas áreas do organismo esse avanço foi tão significativo quanto no pâncreas. Até os meados da década de 1970, a avaliação do pâncreas por métodos de imagem (radiológicos) se resumia às radiografias simples do abdome em busca de calcificações com padrão de pancreatite crônica e aos estudos contrastados do estômago e do duodeno, nos quais se tentava observar sinais indiretos de aumento pancreático. Passados 30 anos, hoje podemos visualizar o parênquima pancreático, o ducto principal e, às vezes, até ductos secundários normais. Além disso, os métodos de diagnóstico por imagem são cada vez mais utilizados na obtenção de material anatomopatológico que permita um diagnóstico definitivo. Todo este contínuo avanço dos métodos de diagnóstico por imagem torna necessária uma integração entre os gastroenterologistas e os radiologistas para que se indiquem os exames mais adequados e para que a interpretação das imagens se faça com base nos dados clínicos do paciente. Nesta apresentação vamos destacar os progressos de cada um dos métodos de diagnóstico por imagem utilizados na avaliação do pâncreas. A ultra-sonografia (US) pela sua disponibilidade e pelo seu baixo custo costuma ser o primeiro método de diagnóstico por imagem utilizado na avaliação de pacientes com sintomatologia abdominal.
Gastroenterologia: da Patogenia à Prática Clínica Embora a localização retroperitoneal do pâncreas e a interposição de vísceras ocas preenchidas por gás entre o pâncreas e a parede abdominal representem problemas para o exame de US, o método muitas vezes consegue observar perfeitamente o parênquima pancreático e definir se há dilatação ductal pancreática. Outro ponto importante do exame ultra-sonográfico é a sua capacidade de avaliação das vias biliares, freqüentemente também alteradas em doenças que acometem a cabeça do pâncreas. Os exames de US, quando bem realizados, permitem a definição do padrão textural de massas pancreáticas, definindo-as como sólidas, císticas ou mistas. A utilização do Doppler aprimora o exame ultra-sonográfico do pâncreas avaliando o padrão de vascularização das lesões, bem como estudando a eventual repercussão sobre as estruturas vasculares adjacentes. A grande limitação do exame ultrasonográfico é o seu caráter operadordependente. Ao contrário do que ocorre com os outros métodos de diagnóstico por imagem, um exame de US não pode ser discutido posteriormente por diferentes profissionais e as suas imagens são de difícil interpretação. Ressonância magnética A ressonância magnética (RM) vem sendo cada vez mais utilizada na avaliação do abdome em decorrência da melhoria das seqüências, que progressivamente vêm diminuindo o seu tempo de aquisição e os artefatos gerados pela movimentação das estruturas abdominais. A avaliação do pâncreas pela RM inclui seqüências que avaliam o parênquima antes e após a administração endovenosa de meio de contraste paramagnético e seqüências de colangiopancreatografia por RM (CPRM). A CPRM é um tipo de seqüência de RM na qual se obtém uma imagem de colangiopancreatografia sem a utilização de meio de contraste. As imagens de CPRM são extremamente ponderadas em T2. Como se sabe, as estruturas com conteúdo líquido de fluxo lento ou estáticas se apresentam com hipersinal em T2. Programando-se a aquisição das imagens para o hipocôndrio direito e acentuando-se ao máximo a ponderação em T2, só aparecerão nessas imagens os ductos biliares e pancreáticos e os segmentos intestinais que tenham líquido no seu interior. Desta forma se obtém um estudo ductal biliar e pancreático sem nenhum caráter invasivo e sem a utilização de nenhum meio de contraste. Entretanto, deve-se destacar que a CPRM deve ser vista como parte de um exame mais completo de RM, o qual deve incluir as seqüências com meio de contraste endovenoso para melhor avaliação das estruturas parenquimatosas e das suas relações com as estruturas vasculares adjacentes. 74
Manoel de Souza Rocha Tomografia computadorizada Nos últimos anos, a tomografia computadorizada (TC) apresentou um grande avanço tecnológico com o desenvolvimento da metodologia de múltiplas camadas de detectores (TC multislice). Esta metodologia consiste em um aprimoramento da TC helicoidal. Atualmente existem tomógrafos multislices com até 64 camadas de detectores. Esses equipamentos permitem a aquisição extremamente rápida de imagens muito finas. Tais imagens podem ser apresentadas em diferentes planos (coronal, sagital e oblíquos) com a mesma resolução das imagens transversais axiais. Com isso. a TC multislice passa a ter as mesmas vantagens da US e da RM de visualizar o pâncreas e as suas relações com as estruturas adjacentes sob os mais diversos planos. Um exame de TC de boa qualidade depende também da administração endovenosa de meio de contraste iodado, fundamental para a identificação de lesões focais pancreáticas e para a tentativa de caracterização da sua natureza. As imagens de TC podem ser processadas para gerarem imagens de angiotomografia e de colangiopancreatografia, facilitando o reconhecimento pelo clínico das relações de eventuais lesões parenquimatosas do pâncreas com as estruturas vasculares e ductais. Com tais aprimoramentos, a TC permanece como o método de diagnóstico por imagem mais utilizado na avaliação das doenças do pâncreas. endoscópica A ultra-sonografia endoscópica (USE) é um método que permite uma visão extremamente detalhada do pâncreas e das estruturas adjacentes. Entretanto, a USE é um método com um campo de visão mais limitado e deve ser vista como um método complementar a estudos mais panorâmicos como a US, RM e TC. A USE tem sido utilizada na avaliação das relações de massas pancreáticas com estruturas vasculares na tentativa de definir a ressecabilidade de tais massas. Uma grande vantagem da USE é a possibilidade de utilizá-la para as biópsias de lesões focais pancreáticas ou de estruturas adjacentes como linfonodos. Como desvantagem, deve-se citar o fato de que este é um método ainda de acesso restrito no nosso meio. Tomografia por emissão de pósitrons A tomografia por emissão de pósitrons (PET) é um método de diagnóstico por imagem do corpo inteiro que avalia o grau de metabolismo das diversas estruturas através do consumo de uma substância 75
Gastroenterologia: da Patogenia à Prática Clínica análoga à glicose, a 18-fluorodesoxiglicose (18-FDG). Nos últimos anos, a PET desenvolveu-se, de modo significativo, particularmente com a introdução dos equipamentos de PET-CT, nos quais são obtidas, quase que simultaneamente, imagens de TC e de PET. Tais imagens podem ser fundidas de tal forma que uma área de maior metabolismo identificada na PET pode ter a sua localização anatômica definida pelas imagens de TC. Deve-se destacar que essas imagens de TC não são equivalentes às de um exame específico de TC. Além disso, deve-se mencionar também que a identificação de uma área de maior metabolismo à PET não significa uma lesão de natureza neoplásica, pois processos inflamatórios infecciosos também costumam apresentar aumento de metabolismo identificável à PET. Pacientes com doenças pancreáticas podem apresentar alterações do metabolismo da glicose que dificultam a avaliação de exames de PET. Embora ainda não esteja definitivamente documentado o valor da PET na avaliação do pâncreas, esta é uma metodologia em evolução e que pode ser utilizada em alguns casos selecionados, particularmente na pesquisa de lesões metastáticas a distância. Arteriografia Com o desenvolvimento dos diversos métodos de diagnóstico por imagem não invasivos, cada vez menos se utilizam os estudos angiográficos na avaliação de doenças pancreáticas. A técnica tem sido reservada agora para os casos em que possa ser utilizada em manobras terapêuticas, como, por exemplo, na embolização de pseudo-aneurismas diagnosticados pelos outros métodos. operatória Dentre os métodos de diagnóstico por imagem para avaliação do pâncreas, não se pode deixar de mencionar a ultra-sonografia intraoperatória (USIO). A USIO é mais utilizada na pesquisa de pequenos tumores pancreáticos neuroendócrinos e no auxílio ao cirurgião nas nodulectomias quando se procura determinar as relações do nódulo com o ducto pancreático principal. Este método permite também a identificação de pequenas metástases hepáticas, às vezes não perceptíveis aos métodos pré-operatórios. Conclusão Conhecendo-se as características dos diferentes métodos de diagnóstico por imagem que podem ser utilizados na avaliação do pâncreas, deve-se destacar que cabe ao clínico, se possível em conjunto com o radiologista, verificar qual método mais bem se aplica ao caso específico em estudo. A escolha desse método deve considerar as questões de disponibi- 76
Manoel de Souza Rocha lidade e de custo, mas sobretudo deve-se valorizar a resolutibilidade do método, ou seja, a capacidade de esclarecer o maior número possível de questionamentos que o clínico tenha. Referências bibliográficas 1. Talamonti MS, Denham W. Staging and surgical management of pancreatic and biliary cancer and inflammation. Radiol Clin North Am 2002; 40:1397-1410. 2. Kalra MK, Maher MM, Mueller PR et al. Stateof-the-art imaging of pancreatic neoplasms. Br J Radiol 2003; 76:857-865. 3. Harris JP, Nelson RC. Abdominal imaging with multidetector computed tomography: state of the art. J Comput Assist Tomogr 2004; 28:S17- S19. 4. Hartmann D, Schilling D, Bassler B et al. ERCP and MRCO in the differentiation of pancreatic tumors. Dig Dis 2004; 22:18-25. 5. Imbriaco M, Megibow AJ, Ragozzino A, et al. Value of the single-phase technique in MDCT assessment of pancreatic tumors. AJR Am J Roentgenol 2005; 184:1111-1117. 6. Li H, Zeng MS, Zhou KR et al. Pancreatic adenocarcinoma: the different CT criteria for peripancreatic major arterial and venous invasion. J Comput Assist Tomogr 2005; 29:170-175. 7. Keppke AL, Miller FH. Magnetic resonance imaging of the pancreas: the future is now. Semin Ultrasound CT MR 2005; 26:132-152. 8. Matos C, Bali MA, Delhaye M et al. Magnetic resonance imaging in the detection of pancreatitis and pancreatic neoplams. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006; 20:157-178. 9. Pamuklar E, Semelka RC. MR imaging of the pancreas. Magn Reson Imaging Clin N Am 2005; 13:313-330. 10. Foley WD, Kerimoglu U. Abdominal MDCT: liver, pancreas, and biliary tract. Semin Ultrasound CT MR 2004; 25:122-144. 77