110-130 DIAGNÓSTICO 110 AVALIAÇÃO INICIAL GRÁTIS GRÁTIS 120 URGÊNCIA ODONTOLÓGICA 155,00 140,00 130 FALTAR A CONSULTA SEM AVISAR A CLÍNICA 20,00 15,00 210-240 RADIOLOGIA 210 RX PERIAPICAL 25,00 20,00 220 RX INTERPROXIMAL 25,00 20,00 230 RX OCLUSAL 40,00 35,00 240 RX PANORÂMICO 60,00 50,00 510-540 PREVENÇÃO 510 RASPAGEM COM ULTRASON 130,00 120,00 520 JATO DE BICARBONATO 45,00 40,00 530 LIMPEZA E APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR 85,00 80,00 540 RASPAGEM COM ULTRASON ( HEMI - ARCADA) 75,00 70,00 610-770 ODONTOPEDIATRIA 610 CONDICIONAMENTO EM ODONTOPEDIATRIA (POR SESSÃO) 50,00 45,00 620 ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL COM IONÔMERO DE VIDRO (POR ELEMENTO) 45,00 40,00 630 ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL COM IRM (POR ELEMENTO) 40,00 35,00 640 APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO 45,00 40,00 650 SELANTE NÃO INVASIVO 50,00 45,00 660 SELANTE INVASIVO 50,00 45,00 670 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA (FACE) 50,00 45,00 680 RESTAURAÇÃO DE RESINA (FACE) 50,00 45,00 690 RESTAURAÇÃO COM IONÔMERO DE VIDRO 50,00 45,00 700 REMINERALIZAÇÃO (POR SESSÃO) 45,00 40,00 710 CAPEAMENTO PULPAR EM DECÍDUO (LEITE) 140,00 125,00 720 PULPOTOMIA EM DECÍDUO (LEITE) 240,00 220,00 730 TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DECÍDUO (LEITE) 290,00 265,00 740 EXODONTIA EM DECÍDUO (LEITE) 45,00 40,00 750 APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR VERNIZ 40,00 35,00 760 MANTENEDOR DE ESPAÇO 250,00 225,00 770 COROA DE AÇO 155,00 140,00 910-1120 DENTÍSTICA 910 FACETA EM RESINA (INDIRETA) 325,00 295,00 920 FACETA EM RESINA (DIRETA) 250,00 225,00 930 FACETA EM PORCELANA 830,00 755,00 940 ON LAY/ IN LAY EM ART GLASS 560,00 510,00 950 ON LAY/ IN LAY EM PORCELANA 730,00 665,00 960 RESTAURAÇÃO EM RESINA 1 FACE 50,00 45,00 970 RESTAURAÇÃO EM RESINA 2 FACE 90,00 80,00 980 RESTAURAÇÃO EM RESINA 3 FACES 130,00 120,00 990 RECONSTRUÇÃO EM RESINA 205,00 185,00 1000 RESTAURAÇÃO EM AMÁLGAMA 1 FACE 50,00 45,00 1010 RESTAURAÇÃO EM AMÁLGAMA 2 FACES 90,00 80,00 1020 RESTAURAÇÃO EM AMÁLGAMA 3 FACES 130,00 120,00 1030 RECONSTRUÇÃO EM AMÁLGAMA 205,00 185,00 1040 CLAREAMENTO CASEIRO 455,00 415,00 1050 CLAREAMENTO E LASER 910,00 825,00 1070 MICROABRASÃO 55,00 50,00 1080 PIERCING DENTAL 135,00 120,00 1090 RECONSTRUÇÃO COM PINO DE FIBRA DE VIDRO 370,00 335,00 1100 POLIMENTO DE RESTAURAÇÕES (POR DENTE) 20,00 15,00 1110 NÚCLEO DE PREENCHIMENTO EM IONÔMERO DE VIDRO 140,00 125,00 1120 NÚCLEO DE PREENCHIMENTO EM RESINA 165,00 150,00 Página 1 de 5 - CON - SF 06/2011 (V 1.7)
2010-2170 ENDODONTIA 2010 EMERGÊNCIA ENDODÔNTICA 100,00 90,00 2020 CAPEAMENTO PULPAR 120,00 110,00 2030 PULPOTOMIA 275,00 250,00 2040 REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRARRADICULAR 140,00 125,00 2050 TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE 1 CONDUTO 360,00 325,00 2060 TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE 2 CONDUTOS 410,00 370,00 2070 TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE 3 CONDUTOS 445,00 400,00 2071 TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE 1 CONDUTO ROTATÓRIO 410,00 375,00 2072 TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE 2 CONDUTOS ROTATÓRIO 460,00 420,00 2073 TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE 3 CONDUTOS ROTATÓRIO 495,00 450,00 2080 TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO RADICULAR 580,00 525,00 2090 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO DE 1 CONDUTO 375,00 340,00 2100 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO DE 2 CONDUTOS 425,00 385,00 2110 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO DE 3 CONDUTOS 460,00 415,00 2120 CLAREAMENTO INTERNO 155,00 140,00 2130 CANAIS ACESSÓRIOS/COLATERAIS 90,00 80,00 2140 RIZOGÊNESE INCOMPLETA 1ª SESSÃO 205,00 185,00 2150 TROCA DE HIDRÓXIDO DE CÁLCIO POR SESSÃO 45,00 40,00 2160 OBTURAÇÃO DE RIZOGENESE INCOMPLETA 105,00 95,00 2170 TROCA DE MEDICAMENTO DA RIZOGÊNESE INCOMPLETA 65,00 55,00 3010-3210 PERIODONTIA 3010 ORIENTAÇÃO DE HIGIENE ORAL 45,00 40,00 3020 CONTROLE DE PLACA BACTERIANA 70,00 65,00 3030 RASPAGEM E ALISAMENTO RADICULAR POR SESSÃO 115,00 100,00 3040 DESENSIBILAÇÃO DENTÁRIA POR ELEMENTO 40,00 35,00 3050 APLICAÇÃO TÓPICA DE VERNIZ FLUORETADO 40,00 35,00 3060 SESSÃO DE LASER TERAPIA 65,00 55,00 3070 GENGIVECTOMIA (POR QUADRANTE) 205,00 185,00 3080 AUMENTO DE COROA CLÍNICA 260,00 235,00 3090 CIRURGIA DE RETALHO (POR ELEMENTO) 260,00 235,00 3100 CUNHA DISTAL 260,00 235,00 3110 SEPULTAMENTO RADICULAR 595,00 540,00 3120 ODONTOSECÇÃO (POR ELEMENTO) 240,00 220,00 3130 IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA COM RESINA 120,00 110,00 3140 TRATAMENTO DE PERIODONTITE AVANÇADA AGUDA (SEÇÃO) 120,00 110,00 3150 ENXERTO LIVRE (POR ELEMENTO) 445,00 400,00 3160 ENXERTO ÓSSEO (POR ELEMENTO E INCLUSO O OSSO) 610,00 555,00 4260 ENXERTO DE TECIDO CONJUTIVO POR ELEMENTO 500,00 455,00 3170 ENXERTO PEDICULADO (POR ELEMENTO) 445,00 400,00 3180 MELANOPLASTIA ( CANINO A CANINO) 290,00 265,00 3190 RTG (REG. TECIDUAL GUIADA C/ MEMBRANA DE TEFLON + OSSO) 560,00 510,00 3200 SULCOPLASTIA 410,00 370,00 3210 IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA DE FIBRA DE VIDRO 370,00 335,00 4010-4290 PRÓTESE FIXA 4010 EMERGÊNCIA PROTÉTICA 90,00 80,00 4020 COROA ADESIVA COM PÔNTICO + 2 RETENÇÕES (BIOTONE) 705,00 640,00 4030 COROA ADESIVA COM PÔNTICO + 2 RETENÇÕES (PORCELANA) 985,00 895,00 4040 COROA ADESIVA ALETAS DE FIBRA DE VIDRO + 2 RET.(ART GLASS) 1.205,00 1.095,00 4050 COROA PRENSADA EM RESINA (ELEMENTO PROVISÓRIO - BIOTONE) 125,00 115,00 4060 COROA TOTAL METÁLICA 370,00 335,00 4070 COROA VENNER (COM FACETA EM RESINA NACIONAL) 470,00 425,00 4080 COROA METALO-PLÁSTICA COM RESINA NACIONAL 490,00 445,00 4090 COROA METALO-PLÁSTICA COM RESINA IMPORTADA 570,00 520,00 4100 COROA METALO-CERÂMICA 800,00 730,00 4110 COROA COM CERÂMICA PURA 800,00 730,00 4120 COROA IN CERAN ( P/ 1 ELEMENTO) * 1.125,00 1.020,00 Página 2 de 5 - CON - SF 06/2011 (V 1.7)
4130 COROA AL CERAN ( P/ ATÉ 3 ELEMENTO) * 1.780,00 1.620,00 4140 EMPRESS II 1.220,00 1.110,00 4150 NÚCLEO METÁLICO 170,00 155,00 4160 NÚCLEO DE FIBRA DE VIDRO 170,00 155,00 4170 COROA PROVISÓRIA 95,00 85,00 4180 FACETA EM RESINA (INDIRETA) 325,00 295,00 4190 FACETA EM PORCELANA 830,00 755,00 4200 IN LAY/ ON LAY PORCELANA 730,00 665,00 4210 IN LAY/ ON LAY DE ART GLASS 560,00 510,00 4250 COROA VENNER (COM FACETA EM PORCELANA 640,00 580,00 4270 CIMENTAÇÃO PROVISÓRIA (NÃO PACIENTE) 45,00 40,00 4280 CIMENTAÇÃO DEFINITIVA (NÃO PACIENTE) 85,00 75,00 4290 MOLDAGEM DE DIAGNOSTICO 95,00 85,00 * Coroa e copping de porcelana, mais resistente e mais estética; 4410-4460 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM GRAMPOS 4410 DENTE NACIONAL + RESINA NACIONAL 780,00 710,00 4420 DENTE IMPORTADO + RESINA NACIONAL 815,00 740,00 4430 DENTE IMPORTADO + RESINA IMPORTADA (CARACTERIZADA) 975,00 885,00 4440 GRAMPO PARA PPR TRANSPARENTE (UNIDADE) 145,00 130,00 4450 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL PROVISÓRIA EM ACRÍLICO 305,00 275,00 4460 CONSERTO DE PRÓTESE REMOVÍVEL 90,00 80,00 4510-4530 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM ATACHMMENT 4510 ATACHMMENT (UNIDADE) 445,00 400,00 4520 COROA METALO-CERÂMICA (UNIDADE) 885,00 800,00 4530 PRÓTESE COM ENCAIXE 885,00 800,00 4610 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL FLEXÍVEL 4610 TRANSFLEX 1.185,00 1.075,00 Prótese confeccionada com material siliconado e com grampos estéticos 4710-4770 PRÓTESE TOTAL 4710 DENTE NACIONAL + RESINA NACIONAL 680,00 615,00 4720 DENTE IMPORTADO + RESINA NACIONAL 765,00 695,00 4730 DENTE IMPORTADO + RESINA IMPORTADA (CARACTERIZADA) 930,00 845,00 4740 PRÓTESE TOTAL IMEDIATA EM ACRÍLICO PROVISÓRIA 410,00 325,00 4750 CONSERTO DE PRÓTESE TOTAL 90,00 80,00 4760 REEMBASAMENTO 165,00 150,00 4770 GUIA CIRURGICO PARA PRÓTESE IMEDIATA 225,00 200,00 5010-6250 CIRURGIA 5010 ALVEOLOPLASTIA POR QUADRANTE 410,00 370,00 5020 APICECTOMIA UNIRRADICULAR 600,00 545,00 5030 APICECTOMIA BIRRADICULAR 600,00 545,00 5040 APICECTOMIA TRIRRADICULAR 815,00 740,00 5050 APICECTOMIA UNIRRADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 730,00 665,00 5060 APICECTOMIA BIRRADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 680,00 615,00 5070 APICECTOMIA TRIRRADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 800,00 725,00 5080 BIÓPSIA DE CAVIDADE BUCAL 290,00 265,00 5090 CIRURGIA DE CISTO (AVALIAÇÃO DO CIRURGIÃO) 645,00 585,00 5100 CIRURGIA DE CISTO EM DESENVOLVIMENTO 765,00 695,00 5110 CIRURGIA DE OSTEOMA E ODONTOMA 765,00 695,00 5120 CIRURGIA DE TORUS MANDIBULAR UNIILATERAL 290,00 265,00 5130 CIRURGIA DE TORUS MANDIBULAR BILATERAL 445,00 400,00 5140 CIRURGIA DE TORUS PALATINO 425,00 385,00 Página 3 de 5 - CON - SF 06/2011 (V 1.7)
5150 CIR. DE CORREÇÃO DE BRIDAS MUSCULARES POR QUADRANTE 340,00 310,00 5160 EXÉRESE DE LESÃO BUCAL 425,00 385,00 5170 EXÉRESE DE GLÂNDULA SUBMANDIBULAR 425,00 385,00 5180 EXÉRESE DE MUCOCELE 425,00 385,00 5190 EXÉRESE DE RÂNULA 340,00 310,00 5200 EXÉRESE DE TUMOR DE GLÂNDULAS SALIVARES 1.050,00 955,00 5210 EXODONTIA SIMPLES (INCLUINDO O RAIO-X) 90,00 80,00 5220 EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL 100,00 90,00 5230 EXODONTIA DE 3º MOLAR INCLUSO 410,00 370,00 5240 EXODONTIA DE 3º MOLAR SEMI-INCLUSO 290,00 265,00 5250 EXODONTIA DE 3º MOLAR ERUPCIONADO 140,00 125,00 5260 CIRURGIA DE CANINO INCLUSO 510,00 465,00 5270 FRENECTOMIA LABIAL SUPERIOR 200,00 180,00 5280 FRENECOTMIA LINGUAL 230,00 210,00 5290 BRIDECTOMIA 260,00 235,00 5300 DRENAGEM DE ABSCESSO 140,00 125,00 5310 TRATAMENTO CIRURGICO DE FÍSTURA BUCO SINUSAL 1.020,00 925,00 5320 ULECTOMIA 120,00 110,00 5330 ULOTOMIA 120,00 110,00 5340 ANESTESIA COMPUTADORIZADA (THE WAND) 45,00 40,00 5360 CIRURGIA DE HIPERPLASIA 275,00 250,00 6110 MICRO-IMPLANTE PARA ANCORAGEM 630,00 570,00 6120 TRACIONAMENTO DENTAL 390,00 350,00 6220 EXODONTIA SUPRA NUMERARIOS INCLUSO 310,00 280,00 6230 EXODONTIA SUPRA NUMERARIOS SEMI INCLUSO 220,00 200,00 6240 EXODONTIA SUPRA NUMERARIOS ERUPCIONADO 105,00 95,00 6250 REIMPLANTE (ALVULSÃO) 135,00 120,00 6010-6100 ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL 6010 APARELHO MOVEL 125,00 100,00 6020 APARELHO FIXO METÁLICO 170,00 135,00 6030 APARELHO ESTÉTICO EM RESINA 315,00 255,00 6031 APARELHO ESTÉTICO EM PORCELANA 1.250,00 1.000,00 6032 APARELHO DE CONTENÇÃO 115,00 90,00 6040 DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA 150,00 120,00 6045 TAXA DE MONTAGEM 85,00 65,00 6046 TAXA DE TRANSFERÊNCIA PARA OUTRA UNIDADE 120,00 120,00 6050 MANUTENÇÃO APARELHO FIXO METÁLICO 95,00 75,00 6051 PACOTE LIMPEZA + RASPAGEM ORTODONTIA* 30,00 30,00 6060 MANUTENÇÃO APARELHO FIXO ESTÉTICO EM RESINA 125,00 100,00 6061 MANUTENÇÃO APARELHO FIXO ESTÉTICO EM PORCELANA 150,00 120,00 6070 MANUTENÇÃO APARELHO MÓVEL 90,00 70,00 6071 MANUTENÇÃO APARELHO FIXO E MÓVEL (CONVÊNIO TEMPO ASSIST)** 80,00 80,00 6072 MANUTENÇÃO APARELHO FIXO E MÓVEL (CONVÊNIO TEMPO ASSIST)*** 65,00 65,00 6073 MANUTENÇÃO APARELHO FIXO E MÓVEL (CONVÊNIO MET LIFE) 75,00 75,00 6075 MANUTENÇÃO DE APARELHO COM PREPARO CIRURGICO 125,00 100,00 6090 REMOÇÃO DO APARELHO 100,00 80,00 6091 APARELHO ESPECIAL AUTO LIGADO ESTÉTICO 2.750,00 2.500,00 6092 MANUTENÇÃO APARELHO ESPECIAL AUTO LIGADO ESTÉTICO 165,00 150,00 6093 APARELHO ESPECIAL AUTO LIGADO METÁLICO 1.320,00 1.200,00 6094 MANUTENÇÃO APARELHO ESPECIAL AUTO LIGADO METÁLICO 150,00 135,00 6100 PLANO INCLINADO EM RESINA COMPOSTA 80,00 75,00 *Valor cobrado mensalmente Limpeza e Raspagem realizada uma vez a cada 04 meses (03 vezes ao ano) ** Paciente que não apresenta cobertura para ortodontia pela Tempo Assist *** Paciente que apresenta cobertura para ortodontia pela Tempo Assist Página 4 de 5 - CON - SF 06/2011 (V 1.7)
7010-7060 DISFUNÇÃO TÊMPORO MANDIBULAR (ATM) E DOR OROFACIAL 7010 PLACA DE MORDIDA MIORRELAXANTE 365,00 330,00 7020 PLACA DE BRUXISMO 365,00 330,00 7030 FISIOTERAPIA PARA DISFUNÇÃO DA ATM (POR SESSÃO) 90,00 80,00 7040 ACUPUNTURA PARA DISFUNÇÃO DA ATM (POR SESSÃO) 90,00 80,00 7050 AJUSTE OCLUSAL (POR SESSÃO) 90,00 80,00 7060 JIG OU FRONT PLATÔ 130,00 120,00 8010-8070 IMPLANTODONTIA - (IMPLANTES DENTÁRIOS) 8010 IMPLANTE DENTÁRIO NACIONAL (FASE CIRURGICA) 1.100,00 1.000,00 8020 IMPLANTE DENTÁRIO IMPORTADO (FASE CIRURGICA) 2.045,00 1.860,00 8021 IMPLANTE TRANSITÓRIO 660,00 600,00 8022 PACOTE CARGA IMEDIATA PROTOCOLO (SUPERIOR OU INFERIOR) 12.000,00 11.500,00 8023 IMPLANTE UNITÁRIO CARGA IMEDIATA 1.320,00 1.200,00 8030 CIRURGIA DE LEVANTAMENTO DE SEIO MAXILAR C/OSSO 2.200,00 2.000,00 8040 ENXERTO ÓSSEO + PLASMA RICO EM PLAQUETAS (PRP) C/OSSO 2.085,00 1.895,00 8050 ENXERTO ÓSSEO + PLASMA RICO EM PLAQUETAS (PRP) AUTOGENO 1.860,00 1.690,00 8060 CIRURGIA DE ENXERTO ÓSSEO EM BLOCO C/ OSSO 2.945,00 2.680,00 8070 CIRURGIA DE ENXERTO ÓSSEO EM BLOCO AUTOGENO 2.395,00 2.180,00 8120-8140 PRÓTESE SOBRE IMPLANTE DENTÁRIO 8120 COROA DE CERÂMICA - PORCELANA (POR ELEMENTO) 1.290,00 1.170,00 8130 COROA DE CERÔMERO - RESINA (POR ELEMENTO) 975,00 885,00 8080 COROA PROVISÓRIA - RESINA (POR ELEMENTO) 275,00 250,00 8090 PROTOCOLO DE BRANEMARK (PRÓTESE) 5.920,00 5.380,00 8100 OVERDENTURE COM SISTEMA DE ENCAIXE - TIPO BOLA 2.200,00 2.000,00 8110 OVERDENTURE COM SISTEMA DE ENCAIXE - TIPO BARRA CLIP 4.590,00 4.175,00 8140 MANUTENÇÃO DE IMPLANTE (PROTOCOLO / OVERDENTURE) 415,00 375,00 9010 PREVENÇÃO DE TRAUMAS ESPORTIVOS 9010 PLACA DE PROTEÇÃO DE SILICONE 165,00 150,00 10010-10040 FONOAUDIOLOGIA 10010 SESSÃO DE FONO 50,00 45,00 10020 SESSÃO DE FISIO 80,00 70,00 10030 SESSÃO DE TERAPIA 80,00 70,00 10040 SESSÃO DE PSICOLOGIA / NUTRIÇÃO 55,00 50,00 PACOTE NOIVOS 11001 RASPAGEM + LIMPEZA + CLAREAMENTO (INDIVIDUAL) 830,00 750,00 11002 RASPAGEM + LIMPEZA + CLAREAMENTO (CASAL) 1.240,00 1.125,00 11003 APARELHO ESTÉTICO EM PORCELANA + LIMPEZA + RASPAGEM (INDIVIDUAL) 1.375,00 1.250,00 Página 5 de 5 - CON - SF 06/2011 (V 1.7)