ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR Março de 2016

SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO... 3 2. DADOS EPIDEMIOLÓGICOS... 3 3. ESTRATIFICAÇÃO INDIVIDUAL DE RISCO CARDIOVASCULAR... 4 4. CALCULE O SEU RISCO E DE SEUS PACIENTES... 11 5. RESUMO DO ALGORITMO DA ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO 4,5... 12 REFERÊNCIAS... 13

1. INTRODUÇÃO As doenças cardiovasculares (DCV) são a principal causa de morte nos países desenvolvidos e em desenvolvimento. Das 57 milhões de mortes que ocorreram no mundo em 2008, 17 milhões (30%) foram provocadas por doenças cardiovasculares. Cerca de metade desses óbitos resultaram de doença coronariana (DAC) e, aproximadamente, 20%, de acidentes vasculares encefálicos (AVE). Além disso, um terço dessas mortes ocorreu em pessoas com idade inferior a 60 anos. Dessa forma, a prevenção primária e secundária da aterosclerose tem indiscutível importância no âmbito da saúde pública e na prática diária da medicina. 1 A base conceitual de fatores específicos de risco cardiovascular passou a existir formalmente a partir da década de 1960, com a publicação inicial dos dados do estudo de Framingham. Do ponto de vista epidemiológico, fator de risco se aplica a um parâmetro que pode predizer o risco de um evento cardiovascular futuro. A estimativa do risco de doença aterosclerótica resulta da somatória do risco associado a cada um dos fatores identificados, mais a potenciação causada pelos sinergismos entre alguns desses fatores. Diante da complexidade dessas interações, diversos algoritmos têm sido criados, com base em análises de regressão logística de estudos populacionais, por meio dos quais a identificação do risco cardiovascular é aprimorada. Desde os dados de Framingham, a prevenção cardiovascular tornou-se uma parte essencial na assistência à saúde. 2. DADOS EPIDEMIOLÓGICOS As doenças cardiovasculares foram responsáveis por 29,4% de todas as mortes registradas no Brasil em 2009. Isso significa que mais de 308.000 pessoas faleceram por infarto do miocárdio ou AVE (Portal Brasil Ministério da Saúde, setembro 2011). Estudo do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (SP) mostrou que 60% dessas vítimas eram homens, com média de idade de 56 anos (portanto, em plena idade produtiva). Essa alta frequência coloca o Brasil entre os 10 países com maior índice de mortes por doenças cardiovasculares. 3 O custo direto relacionado ao manejo das DCV no Brasil também é elevado, com impacto significativo no orçamento dos órgãos financiadores da saúde. Como exemplo, em 2007, foram registradas 1.157.509 internações por DCV no SUS (10,22% do total de pacientes), e a insuficiência cardíaca foi a principal causa. Em relação aos custos, em novembro de 2009, foram registradas 91.970 internações por DCV, com um custo de R$ 165.461.644,00 segundo o Ministério da Saúde (Datasus). 3 A inexistência de estudos nacionais sobre incidência e prevalência dos fatores de risco cardiovasculares, somada à elevada estatística de morbimortalidade cardiovascular no Brasil indicam a necessidade de esforços concentrados dos profissionais de saúde, das sociedades científicas e das agências governamentais, para se atingirem metas para identificação e controle dos fatores de risco cardiovasculares. Três abordagens complementares podem ser usadas para 3

reduzir a carga populacional das doenças cardiovasculares: 1) intervenções terapêuticas para prevenção secundária nos indivíduos com doença cardiovascular manifesta; 2) identificação dos indivíduos de alto risco, para implementação de metas de prevenção primária; 3) recomendações gerais de prevenção para toda a população em relação aos hábitos e estilo de vida. 3. ESTRATIFICAÇÃO INDIVIDUAL DE RISCO CARDIOVASCULAR Um evento coronário agudo é a primeira manifestação da aterosclerose em, pelo menos, metade dos indivíduos que apresentam doença arterial coronariana. Dessa forma, a identificação dos indivíduos assintomáticos que estão mais predispostos à doença é crucial para a prevenção efetiva, com a correta definição das metas terapêuticas individuais. Um passo fundamental para o estabelecimento de estratégias preventivas individuais ou populacionais envolve a avaliação do risco de desenvolvimento de eventos clinicamente relevantes, uma vez que o custo-eficácia de qualquer intervenção varia de acordo com o risco global, em um determinado indivíduo ou em uma população. Existem, atualmente, vários algoritmos para estratificação de risco. Vejamos os mais utilizados: a) O Escore de Risco de Framingham estima a probabilidade de ocorrer infarto do miocárdio ou morte por doença coronariana no período de 10 anos, em indivíduos sem diagnóstico prévio de aterosclerose clínica, identificando, razoavelmente, indivíduos de alto e baixo riscos. b) O Escore de Risco de Reynolds estima a probabilidade de infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico (AVE), morte e revascularização miocárdica em 10 anos. c) O Escore de Risco Global estima o risco de infarto não fatal, morte por doença arterial coronária, AVE fatal e não fatal, insuficiência vascular periférica ou insuficiência cardíaca em 10 anos, sendo utilizado a partir dos 40 anos. d) O Escore de Risco pelo Tempo de Vida (ERTV) se aplica a indivíduos entre 20 e 59 anos e avalia a probabilidade de um indivíduo de risco baixo a moderado, em 10 anos, apresentar um evento isquêmico, numa projeção para 30 anos. O cálculo do Escore de Risco pelo Tempo de Vida considera que o indivíduo deve pertencer exclusivamente a uma das seguintes categorias: a) sem nenhum fator de risco; b) um ou mais fatores de risco em controle não ótimo; c) um ou mais fatores de risco elevados; d) um fator maior de risco elevado; e) dois ou mais fatores maiores de risco elevados. São considerados fatores maiores de risco pelo ERTV: colesterol total > 240 mg/dl, pressão sistólica > 160 mmhg, pressão diastólica > 100 mmhg ou HAS tratada, diabetes mellitus ou tabagismo atual. As diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e do American College of Cardiology/ American Heart Association (ACC\AHA) recomendam, a partir de 2013, a combinação de um escore de curto prazo com outro de longo prazo, para melhor estimativa de risco. Essa abordagem 4

justifica-se pelo seguinte fato: grande parte das mulheres e dos homens adultos jovens se encontra na categoria de baixo risco em 10 anos, mas, no longo prazo, parte deles poderá ser reclassificada como de alto risco predito ao longo da vida. Assim, a abordagem combinada deve ser usada para melhorar a motivação de indivíduos com baixo risco no curto prazo, mas alto em longo prazo, a intensificarem mudanças de estilo de vida e controlar os fatores de risco. As diretrizes da SBC e da ACC/AHA recomendam que a estratificação de risco seja feita em três etapas: 1. determinação da presença de doença aterosclerótica significativa ou de seus equivalentes; 2. utilização dos escores de predição do risco; 3. reclassificação do risco pela presença dos fatores agravantes do risco. Etapa 1: Determinação da presença de doença aterosclerótica significativa ou de seus equivalentes O indicador mais claro de risco é a manifestação prévia da doença aterosclerótica (coronária, cerebrovascular ou periférica). Portanto, o primeiro passo é a identificação de manifestações clínicas da aterosclerose ou de seus equivalentes como diabetes mellitus tipo 1 ou 2, doença renal crônica e aterosclerose subclínica. Aproximadamente, 80% dos indivíduos com doença cardiovascular conhecida morrerão de causas cardiovasculares, com mais de 20% de probabilidade de eventos graves em 10 anos. Esses pacientes não necessitam de outras etapas para a estratificação de risco, sendo considerados, automaticamente, de alto risco. QUADRO 1. Critérios de identificação de pacientes com alto risco de eventos coronarianos (fase 1) Doença aterosclerótica arterial coronária, cerebrovascular ou obstrutiva periférica, com manifestações clínicas (eventos CV) Aterosclerose na forma subclínica, significativa, documentada por metodologia diagnóstica Procedimentos de revascularização arterial Diabetes mellitus tipo 1 ou 2 Doença renal crônica Hipercolesterolemia familiar Fonte: V Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Prevenção de Aterosclerose. Arq. Bras. Cardiol. 2013; 101(4): supl. 1. 5

Etapa 2: A utilização dos escores de predição do risco O Escore de Risco Global deve ser utilizado na avaliação inicial entre os indivíduos que não foram enquadrados nas condições de alto risco. TABELA I. Atribuição de pontos de acordo com o risco cardiovascular global para mulheres. Pontos Idade (Anos) HDL-C CT PAS (não tratada) PAS (Tratada) Fumo Diabetes -3 < 120-2 60+ -1 50-59 0 30-34 45-49 < 160 120-129 Não Não 1 35-44 160-199 130-139 2 35-39 < 35 140-149 120-129 3 200-239 130-139 Sim 4 40-44 240-279 150-159 Sim 5 45 49 280 + 160 + 140-149 6 150-159 7 50-54 160 + 8 55-59 9 60-64 10 65-69 11 70-74 12 75 + Pontos Total Fonte: V Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Prevenção de Aterosclerose. Arq. Bras. Cardiol. 2013; 101(4): supl. 1. 6

TABELA II. Risco cardiovascular global em 10 anos para mulheres Pontos Risco (%) Pontos Risco (%) < - 2 < 1 13 10,0-1 1,0 14 11,7 0 1,2 15 13,7 1 1,5 16 15,9 2 1,7 17 18,5 3 2,0 18 21,6 4 2,4 19 24,8 5 2,8 20 28,5 6 3,3 21 + < 30 7 3,9 8 4,5 9 5,3 10 6,3 11 7,3 12 8,6 Fonte: V Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Prevenção de Aterosclerose. Arq. Bras. Cardiol. Vol. 101 no 4 supl. 1 São Paulo out. 2013. 7

TABELA III. Atribuição de pontos de acordo com o risco cardiovascular global para homens Pontos Idade (Anos) HDL-C CT PAS (não tratada) PAS (Tratada) Fumo Diabetes - 2 60+ < 120-1 50-59 0 30-34 45-49 < 160 120-129 < 120 Não Não 1 35-44 160-169 130-139 2 35-39 < 35 200-239 140-159 120-129 3 240-279 160 + 130-139 Sim 4 280 + 140-159 Sim 5 40-44 160 + 6 45-49 7 8 50-54 9 10 55-59 11 60-64 12 65-69 13 14 70-74 15 75 + Pontos Total Fonte: V Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Prevenção de Aterosclerose. Arq. Bras. Cardiol. Vol. 101 no 4 supl. 1 São Paulo out. 2013. 8

TABELA IV. Risco cardiovascular global em 10 anos para homens Pontos Risco (%) Pontos Risco (%) < - 3 ou menos < 1 13 15,6-2 1,1 14 18,4-1 1,4 15 21,6 0 1,6 16 25,3 1 1,9 17 29,4 2 2,3 18 + >30 3 2,8 4 3,3 5 3,9 6 4,7 7 5,6 8 6,7 9 7,9 10 9,4 11 11,2 12 13,2 Fonte: V Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Prevenção de Aterosclerose. Arq. Bras. Cardiol. Vol. 101 no 4 supl. 1 São Paulo out. 2013. São considerados indivíduos de baixo risco aqueles com probabilidade menor que 5% de apresentar os principais eventos cardiovasculares: doença arterial coronária, acidente vascular cerebral, doença arterial periférica obstrutiva e insuficiência cardíaca, em 10 anos. Os pacientes classificados nessa categoria, mas que tenham história familiar de doença cardiovascular prematura (familiares de primeiro grau < 55 anos masculinos e < 65 anos feminino) serão reclassificados para risco intermediário. 9

São considerados de risco intermediário os homens com risco > 5% e < 20% em 10 anos e as mulheres com risco > 5% e < 10% em 10 anos. Homens com risco > 20% em 10 anos e mulheres com risco > 10% em 10 anos são considerados pacientes de alto risco. Etapa 3 A reclassificação do risco pela presença de fatores agravantes do risco Nos indivíduos de risco intermediário, devem ser avaliados os fatores agravantes de risco, que, quando presentes (um ou mais fatores), reclassificam o paciente para condição de alto risco. São eles: História familiar de doença arterial coronária prematura (parente de primeiro grau masculino < 55 anos e feminino < 65 anos). Critérios de síndrome metabólica: obesidade abdominal, hipertensão arterial, baixo HDL-C, hipertrigliceridemia e intolerância à glicose. Microalbuminúria (30 300 mcg/min) ou macroalbuminúria (> 300 mcg/min). Hipertrofia ventricular esquerda. Proteína C de alta sensibilidade > 2 mg/dl (na ausência de outras causas inflamatórias). Espessura íntima-média de carótidas > 1,0 (estudo doppler). Escore de cálcio coronário > 100 (moderado) ou > percentil 75 para idade ou sexo (angiotomografia coronária). Observando-se essas etapas, chega-se a um risco absoluto final, conforme apresentado na tabela VI. TABELA V. Risco absoluto final Risco absoluto em 10 anos Percentagem (%) Baixo risco < 5 em homens e mulheres Risco intermediário >5 e < 10 nas mulheres >5 e < 20 nos homens Alto Risco >10 nas mulheres >20 nos homens Fonte: V Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Prevenção de Aterosclerose. Arq. Bras. Cardiol. Vol. 101 no 4 supl. 1 São Paulo out. 2013. 10

Com o objetivo de reduzir a carga de doença cardiovascular, enfatiza-se o cálculo de risco global em 10 anos. Entretanto, grande parte dos indivíduos que são considerados de baixo risco em 10 anos, na verdade, apresentam alto risco ao longo da vida. A estimativa do risco de doença cardiovascular pelo tempo de vida permite estratificar, de forma mais abrangente, a carga de doença cardiovascular futura, pois leva em conta o risco de doença cardiovascular enquanto o indivíduo envelhece. A Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia recomenda o uso do Escore de Risco pelo Tempo de Vida em indivíduos de riscos baixo e intermediário a partir dos 45 anos. A diretriz americana (ACC/AHA) recomenda utilizá-lo em todas as pessoas entre 20 e 39 anos e naquelas entre 40 e 59 anos definidas como de baixo risco pelo Escore Global em 10 anos. O risco predito pelo Escore de Risco pelo Tempo de Vida > 39% em homens ou > 20% em mulheres caracteriza condição de alto risco ao longo da vida. 4. CALCULE O SEU RISCO E DE SEUS PACIENTES Uma calculadora para estimativa dos riscos global e pelo tempo de vida está disponível na web, nos seguintes endereços: http://my.americanheart.org/cvriskcalculator http://www.cardiosource.org/en/science-and-quality/practice-guidelines-and-quality- Standards/2013-Prevention-Guideline-Tools.aspx. A UNIMED-BH recomenda que você calcule o seu e de seus pacientes, considerando a faixa etária e a história clínica. 11

5. ALGORITMO DA ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO 4,5 ERG < 5% em homens e mulheres ERG>5%e<10% em mulheres e>5% e<20% em homens ou ERG<5% em homens e mulheres + HF de DAC prematura Condição de alto risco ou ERG >10% em mulheres e >20% em homens ou ERG>5% e<10% em mulheres e>5% e<20% em homens e pelo menos um fator agravante Baixo Risco Risco Intermediário Alto Risco 12

REFERÊNCIAS 1. Andrade JP, Piva e Matos LA, Carvalho AC, Machado CA, Oliveira GM. Programa nacional de qualificação de médicos na prevenção e atenção integral às doenças cardiovasculares. Arq. Bras. Cardiol. 2013; 100(3): 203-211. 2. Braunwald E. A textbook of cardiovascular medicine.7th Ed. Elsevier Saunders, 2005. 3. Brasil. Ministério da Saúde. DATASUS. Informações de saúde. [Acesso em 23 dez. 2015]. Disponível em: www.datasus.gov.br 4. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Departamento de Aterosclerose. V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose. Arq. Bras.Cardiol. 2013; 101(4): supl 1. 5. Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J. Am Coll Cardiol. 2014; 63(25). 13