Investigação Clínica em Cirurgia

Investigação Clínica em Cirurgia

Aspectos éticos Consentimento informado

Financiamento do projecto

Planeamento de um trabalho clínico Projecto Protocolo Título Apresentação de um problema Planeamento do estudo dos doentes Escolha dos métodos de análise dos dados Estabelecimento de um calendário Avaliação das disponibilidades existentes

Aspectos gerais do protocolo de investigação Pergunta do estudo Enquadramento ( background ) Desenho População Variáveis Aspectos estatísticos

Tipos comuns de estudos clínicos Estudos observacionais Estudos experimentais Estudos de cohortes Estudos transversais Estudos caso-controlo Estudos prospectivos

Extrapolação achados neste estudo verdade no universo

Critérios (FINER) para uma boa questão Feasible Adequate number of subjects Adequate technical expertise Affordable in time and money Manageable in scope Interesting To the investigator Novel Confirms or refutes previous findings Extends previous findings Provides new findings Ethical Relevant To scientific knowledge To clinical and health policy To future research directions

Critérios de selecção (inclusão) e de exclusão Inclusão Características demográficas Características clínicas Características geográficas Características temporais Exclusão Probabilidade de perda Incapacidade Efeitos colaterais Aspectos éticos

Escolha dos sujeitos do estudo Uma amostra representativa da população Eficiência vs generalização Conceptualização da população alvo (inclusão e exclusão) Desenho da escolha da amostragem da população Estratégias de recrutamento da amostra

Planeamento das medições Escalas de medição Categoriais - nominais Categoriais - ordinais Continuas; discretas

Estratégias para melhorar a precisão Estandardização dos métodos de medição Treino e certificação dos observadores Refinamento dos instrumentos Automatização dos instrumentos Repetição

Hipótese nula

Hipótese nula e erros de análise estatística Verdade na população Resultados na amostra Associação entre variável e resultado Não associação entre variável e resultado Rejeição da hipótese nula Correcto Erro tipo I Não rejeição da hipótese nula Erro tipo II Correcto

One sided vs Two sided

Determinação do tamanho da amostragem

Tipos de estudos

Estudo de cohortes Population Factores de risco Doente Não doente Sem factores de risco Doente Não doente Amostra

Estudo transversal Population Factor de risco; Doença Factor de Risco; Sem doença Sem factor de risco; Doença Sem factor de Risco; Sem Doença Amostra

Estudo caso-controlo Factores de risco População com doença Factor de rsico Sem Factor De risco Casos Amostra com doença População maior sem doença Factor de rsico Sem factor de rsico Controlos Amostra sem doença

Ensaio clínico, randomizado, com dupla ocultação Factores de risco Population Tratamento Doente Não doente R Placebo Doente Não doente Amostra

Monitorização de um ensaio clínico Elementos a monitorizar Quem irá monitorizar Alterações no protocolo decorrentes da monitorização Frequência da monitorização Métodos estatísticos para a monitorização

Stages in testing new therapies Phase I Unblinded, uncontrolled studies in a few volunteers to tets safety Phase II Relatively small randomized, controlled, blinded trials to tets tolearbility and different intensity or dose of the intervention on surrogate outcomes Phase III Relatively large randomized, controlled blinded trials to tets the effect of the therapy on clinical outcomes Phase IV Large trials or observational studies conducted after the therapy has been approved by FDA to assess the rate of serious side effects and evaluate additional therapeutic uses

Armazenamento dos dados

Processamento e análise dos dados

Rejeição da hipótese nula

Testes estatísticos simples Variável resultado Variável explicativa Dicotómica Contínua Dicotómica Qui-quadrado t-teste Contínua t-teste Coeficiente de correlação

Tipo de sobrevida de acordo com a classificação de Laurén 70 60 p = NS 50 40 30 20 10 Sv curta Sv longa 0 Intestinal Difuso Inclassif.

Tipo de sobrevida de acordo com o estadio TNM 100 90 p < 0,0001 80 70 60 50 40 30 Sv curta 20 10 0 I + II III + IV Sv longa

Tipo de cirurgia nos dois períodos do estudo 400 p<0.0001 300 200 Resection N/ resection 100 0 1960-83 1984-97

Tipo de cirurgia nos dois períodos do estudo n = 674 n = 434 p<0.0001 41.1 % 48,6 % 60.4 % Resection N/resection Resection N/resection 1960-83 1984-97

Gastric carcinoma: 1984-1996 1996 Age 80 100 60 40 20 80 60 40 20 420 469 629 436 541 454 463 381 0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 25,0 35,0 45,0 55,0 65,0 75,0 85,0 95,0 Mean±SD: 62±14.2 years Median: 65 years 0 N = 406 idade do doente

Tipo de linfadenectomia no carcinoma do estômago e idade D1 (n=59) - 60,7 ± 15,8 anos D2 (n=36) - 57,1 ± 13,5 anos p=ns

Gastric carcinoma: 1984-1996 1996 Age n = 407 18.3 % 17.3 % 64.4 % < 70 70-75 > 75

Carcinoma location and patients age n= 300 60 50 40 30 20 10 < 40 40-65 >65 0 Cardia Fundus/body Antrum ns ns ns

Análise da sobrevida Gastric carcinoma: surgical resection Overall 5-year survival 1,0,8,6,4 38.3 %,2 0,0 0 10 20 30 40 50 60 Median: 31 months

Análise da sobrevida Gastric carcinoma: 1984-1996 1996 5-year survival ( sex ) Breslow: p>0.05 1,0 Log Rank: p>0.05,8,6,4 female,2 0,0 0 10 20 30 40 50 male 60

Análise da sobrevida Gastric carcinoma: 1984-1996 5-year survival ( type of surgery ) 1,0,8 Breslow: p<0.0001 Log Rank: p<0.0001,6,4 Resection,2 N/ resection 0,0 0 10 20 30 40 50 60

Sobrevida cumulativa global nas três localizações do carcinoma 1 p=0,006,8 % Sobrevida,6,4 Antro Cárdia,2 Fundo/corpo 0 0 10 20 30 40 50 60 Meses

Carcinoma location and survival 1,8,6,4,2 0.5 0.33 0.2 antrum cardia fundus/body p=0.04 ns p=0.003 0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Time

Gastric carcinoma: surgical resection 5-year survival (venous invasion) 1,0 Breslow: p<0.0001,8,6 No,4 Log Rank: p<0.0001,2 Yes 0,0 0 10 20 30 40 50 60

Análise univariada da sobrevida cumulativa Análise univariada Estadio (TNM) T (TNM) N (TNM) Invasão venosa Ming Tamanho Idade Sexo p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0001 p = 0,0005 p = 0,0017 p = 0,025 p = 0,045

Análise multivariada da sobrevida cumulativa Análise multivariada Estadio (TNM) Invasão venosa p < 0,0001 p = 0,03

A rose is a rose is a rose is a rose but exactly what is a gastric adenocarcinoma? Appelman HR, McKenna BJ Guest editorial, J Surg Oncol 1998;68:141-143

CARCINOMA DO ESTÔMAGO: Diferentes localizações perfis clínico nico-patol patológicos e prognósticos diferentes? Faculdade de Medicina do Porto João António nio Pinto de Sousa

Diferenças: Padrão clínico-patológico e prognóstico Marcadores de diferenciação tumoral Agressividade biológica

Etapas do estudo 1ª etapa - definição do perfil clínico nico-patol patológico do carcinoma gástrico de acordo com a localização tumoral 2ª etapa expressão das mucinas na avaliação da diferenciação e no comportamento biológico do carcinoma do estômago 3ª etapa associação da expressão do c-erb B-2 com as caracteríticas ticas clínico nico-patol patológicas e com a sobrevida no carcinoma do estômago

Definição do perfil clínico nico-patol patológico e do prognóstico de acordo com a localização do carcinoma

Definição do perfil clínico nico-patol patológico e do prognóstico de acordo com a localização do carcinoma Objectivos Definição do perfil clínico-patológico do carcinoma gástrico de acordo com a localização tumoral Comparação das características clínico-patológicas nas três localizações Comparação da sobrevida cumulativa nas três localizações

Definição do perfil clínico nico-patol patológico e do prognóstico de acordo com a localização do carcinoma Objectivos Identificação dos parâmetros com influência na sobrevida, globalmente e em cada uma das localizações Identificação dos factores de prognóstico nas três localizações Caracterização de eventuais entidades clínico-patológicas de carcinoma do estômago (de acordo com a localização)

Material e métodos Excluídos: Ca extensos (n=10) Ca coto gástrico (n=14) 326 casos Janeiro 84-Dezembro 96

N = 80 N = 60 N = 162 302 CASOS DE CARCINOMA DO CÁRDIA E DO ESTÔMAGO

Material e métodos todos: Idade Sexo Tamanho do carcinoma Forma macroscópica Classificação de Laurén Classificação de Ming Classificação de Carneiro e col. Desmoplasia Invasão venosa Grau de penetração na parede Metastização ganglionar Estadio (TNM) Mortalidade per-operatória Sobrevida cumulativa

Localização do carcinoma e idade dos doentes (n=300) 60 50 40 30 20 10 < 40 anos 40-65 anos >65 anos 0 Cárdia Fundo/corpo Antro ns ns ns

Localização do carcinoma e sexo dos doentes (n=302) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Cárdia Fundo/corpo Antro Masculino Feminino p=0,02 ns p=0,001

Expressão de c-erb B-2 Expressão em 15,3% dos carcinomas gástricos Expressão menos frequente no carcinoma do antro Associação com invasão venosa no carcinoma gástrico Factor de prognóstico no carcinoma gástrico Associada a sobrevida inferior no carcinoma do antro

Apresentação dos resultados Comunicação Conferência Artigo

Estrutura da apresentação Sumário Introdução Material e métodos Resultados Discussão Conclusões Agradecimentos Bibliografia