Análise Crítica da Monitorização com Índice Biespectral

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1 47a Jornada Sul Brasileira de Anestesia 22a JARGS Canela 30 de abril de 2012 Análise Crítica da Monitorização com Índice Biespectral Gustavo Ayala de Sá TSA - Co-responsável pelo CET SAMPE-HCPA

2 Memória Transoperatória Incidência global 0,2%. Em pacientes de alto risco 1,1%. Anestesia venosa total 1%. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology Vol. 21, No. 3, pp , 2007

3 Inflation-Adjusted Payments for Awareness Over Three Decades Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology Vol. 21, No. 3, pp , 2007

4 Factors Associated with Closed Claims for Awareness Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology Vol. 21, No. 3, pp , 2007

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6 Bispectral Analysis Measures Sedation and Memory Effects of Propofol, Midazolam, Isoflurane, and Alfentanil in Healthy Volunteers lass, Peter S. MD; Bloom, Marc MD, PhD; Kearse, Lee MD, PhD; Rosow, Carl MD, PhD; Sebel, Peter MB, BS, PhD, FFARSCI; Manberg, Paul PhD Anesthesyology Volume 86(4), April 1997, pp voluntários submetidos a anestesia com midazolam ou propofol ou isoflurano ou alfentanil.

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11 BIS e Memória Evidências Clínicas

12 Reduction in the incidence of awareness using BIS monitoring A. EKMAN, M-L. LINDHOLM, C. LENNMARKEN and R. SANDIN Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48: Coorte prospectivo realizado em dois hospitais na suécia; 4945 pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos guiados por BIS (4060); 7826 pacientes submetidos e procedimentos cirúrgicos com monitorização clínica*; Risco geral de memória transoperatória. * Lancet 200; 355:

13 Resultados Incidência de memória explícita no grupo clínico: 14/7826 (0,18%); Incidência de memória explícita no grupo BIS: 2/4945 (0,04%); P = 0,019, Redução de 77% na incidência; Os dois casos de memória no grupo do BIS relataram o momento da intubação;

14 Caso 1: F, 17 anos, 65 Kg, indução: 250 mg de tiopental, 100 mcg de fentanil e 40 mg de rocurônio. Intubação nasal.

15 Caso 2: M, 22 anos, 87 Kg, indução: 400 mg de tiopental, 250 mcg de fentanil e 50 mg de rocurônio. Intubação com tubo de duplo lúmen.

16 Bispectral index monitoring to prevent awareness during Anaesthesia: the B-Aware randomised controlled trial P S Myles, K Leslie, J McNeil, A Forbes, M T V Chan, for the B-Aware trial group Lancet 2004; 363: Ensaio clínico randomizado, multicêntrico com paciente e observador cegos, anestesiologista assistente não cego; 2463 pacientes submetidos a anestesia geral com bloqueadores neuromusculares em cirurgias de alto risco para memória transoperatória; 1225 com BIS (40-60) e 1263 com avaliação clínica; 45% submetidos a anestesia com propofol em infusão continua.

17 B-Aware randomised controlled trial

18 B-Aware randomised controlled trial Resultados Incidência de memória explícita no grupo clínico: 11/1263 (0,91%); Incidência de memória explícita no grupo BIS: 2/1225 (0,17%); P = 0,022. OR 0,18 (0,02-0,84) 95% IC;

19 B-Aware randomised controlled trial Resultados Redução de 82% na incidência; NNT 138 (IC 95% = ); Os dois casos de memória no grupo do BIS ocorreram com BIS em um e no outro.

20 Anesthesia Awareness and the Bispectral Index THE B-UNAWARE TRIAL Avidan MS, Zhang L, Adam C, Selvidge J, Saager L, et al. NEJM, 2008, 358(11), 13 de março, Estudo unicêntrico, randomizado, prospectivo, pacientes e avaliadores cegos, anestesiologistas assistentes não cegos; 974 pacientes anestesia guiada pela FE de agentes inalatórios (0,7-1,3 CAM); 967 pacientes anestesia guiada pelo BIS (40-60) + FE de agentes inalatórios;

21 Anesthesia Awareness and the Bispectral Index THE B-UNAWARE TRIAL Avidan MS, Zhang L, Adam C, Selvidge J, Saager L, et al. NEJM, 2008, 358(11), 13 de março, Não controlado o uso de bloqueadores neuromusculares; N estabelecido para um contexto de alto risco de memória transoperatória (1% de incidência); Anestesia inalatória com sevoflurano, isoflurano ou desflurano.

22 THE B-UNAWARE TRIAL

23 THE B-UNAWARE TRIAL Valores do BIS (média ± SD) FEAI (média ± DP) BIS + FEAI FEAI p 43,1 ± 9,2 43,4 ± 9,8 CAM 0,51 0,81 ± 0,25 CAM 0,82 ± 0,23 CAM 0,10

24 THE B-UNAWARE TRIAL Resultados Incidência de memória no grupo BIS + FEAI = 0,62%; Incidência de memória no grupo FEAI = 0,31%; OR 0,5 (IC 95% 0,36-1,07); Poder de 26,1%.

25 THE B-UNAWARE TRIAL Sem controle do uso de bloqueadores neuromusculares; N inadequado erro tipo 2? Seguimento dos protocolos de pesquisa; Unicêntrico.

26 THE B-UNAWARE TRIAL Conclusões do Autor A memória transoperatória não pode ser prevenida pelo uso do BIS; O uso do BIS não adiciona benefício à monitorização da FEAI; Não há justificativa para a adição do custo do BIS à monitorização anestésica; Este custo poderia chegar a US$ 340 milhões de dólares anuais ao sistema de saúde norte americano.

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29 Prevention of Intraoperative Awareness in a High-Risk Surgical Population Avidan MS, et al. NEJM, (7), 18 de agosto, Estudo multicêntrico, randomizado, prospectivo, pacientes e avaliadores cegos, anestesiologistas assistentes não cegos; pacientes anestesia guiada pela FE de agentes inalatórios (0,7-1,3 CAM); pacientes anestesia guiada pelo BIS (40-60) + FE de agentes inalatórios;

30 Prevention of Intraoperative Awareness in a High-Risk Surgical Population Avidan MS, et al. NEJM, (7), 18 de agosto, Não controlado o uso de bloqueadores neuromusculares; N estabelecido para um contexto de alto risco de memória transoperatória (0,5% de incidência); Anestesia inalatória com sevoflurano, isoflurano ou desflurano. Exclusão de pacientes com demência.

31 Prevention of Intraoperative Awareness in a High-Risk Surgical Population Avidan MS, et al. NEJM, (7), 18 de agosto, Incidência de memória no grupo BIS + FEAI = 0,2%; Incidência de memória no grupo FEAI = 0,007%; RR 0,17 (IC 95% -0,03-0,38, p=0.98); Poder de 38%

32 Prevention of Intraoperative Awareness in a High-Risk Surgical Population Avidan MS, et al. NEJM, (7), 18 de agosto, Sem controle do uso de bloqueadores neuromusculares; N inadequado erro tipo 2? Seguimento dos protocolos de pesquisa;

33 Bispectral index monitoring prevent awareness during total intravenous anesthesia: a prospective, randomized, double-blinded, multi-center controlled trial ZHANG Chen, XU Liang, MA Ya-qun, SUN Yan-xia Chin Med J 2011;124(22): Estudo multicêntrico, randomizado, prospectivo, pacientes e avaliadores cegos, anestesiologistas assistentes não cegos; Anestesia venosa total: Propofol em infusão contínua pacientes BIS pacientes manejo clínico com BIS oculto.

34 Bispectral index monitoring prevent awareness during total intravenous anesthesia: a prospective, randomized, double-blinded, multi-center controlled trial ZHANG Chen, XU Liang, MA Ya-qun, SUN Yan-xia Chin Med J 2011;124(22): Memória explícita no grupo clínico: 15 (0,65%); Memória explícita no grupo BIS: 45 (0,14%); P=0.002, OR=0.21, 95% CI:

35 Conclusões Alto risco; Uso de bloqueadores neuromusculares; Anestesia com propofol contínuo; Analisador de gases.

36 SUGESTÕES Utilizem analisador de gases; Evitem o uso de bloqueadores neuromusculares; Não poupem antinociceptivos; Sejam vigilantes; Mantenham o respeito pelo paciente.

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